峻下逐--------水方十枣汤

十 枣 汤 (《伤寒论》) [异名] 三星散(《傅氏活婴方》，录自《普济方》卷380)、大枣汤(《伤寒大白》卷 3)。 [组成] 芫花熬 甘遂 大戟各等分 [用法] 上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养(现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0．5—1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养)。 [功用] 攻逐水饮。 [主治] 1．悬饮 胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，甚或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉弦滑。 2．水肿 一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。 [病机分析] 《素问．经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。《圣济总录》卷63曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，溉灌周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”故凡外感或内伤等因素，致肺、脾、肾三脏功能失调，三焦水道不利，津液内停，化为痰饮。悬饮，乃水饮停聚于胁下所致，即《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”也。胸胁为气机升降之道路，水饮之邪停聚于胁下，脉络受阻，气机不利，故胸胁作痛；咳唾时牵引胸胁经脉，故咳唾胸胁引痛，甚则胸背掣痛不得息；肺居胸中，肺气喜宣发肃降，水饮上迫于肺，致肺气不利，宣降失常，故短气、咳嗽；饮为阴邪，随气流行，水饮犯胃，胃失和降，故干呕；头为诸阳之会，水饮阻滞，清阳不升，故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤，则一身悉肿；水势下趋，故腰以下肿甚；饮停脘腹，气机阻滞，故腹胀喘 满；饮阻水道，故小便短涩；饮阻肠道，传导失职，故大便秘结。舌苔白滑，为水饮之候；脉沉弦者，沉主里，弦主饮主痛也。综上所述，本方主治诸证，虽临床表现各异，但均因水饮壅盛于里，饮邪凝聚所致。 [配伍意义] 本方治证系水饮壅盛于里，上下泛溢所致。当此之时，非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水，以杀其势，将不免有泛溢伤正之虞，必攻之逐之，使水饮之邪有所宣泄。根据《素问．至真要大论》“留者攻之”的治疗原则，《金匮要略．水气病脉证并治》指出：“病人腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，故投峻剂攻逐之品，以泻水逐饮。攻逐水饮之品，首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》卷3谓甘遂“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮……利水谷道”；《景岳全书。本草正》卷48谓之“专于行水，能直达水结之处，如水结胸者，非此不能除”。大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，泻湿热肿满”(《景岳全书。本草正》卷48)，较之甘遂，攻泄之力更强；芫花“消胸中痰水，喜唾，水肿”(《名医别录》)，“治水饮痰癖，胁下痛”(《本草纲目》卷17)。由此可知，方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈，通利二便，攻逐水饮，除积聚，消肿满之功虽同，但各有专攻，合而用之，相济相须，泻周身上下、内外之水饮，其功甚著。正如柯琴所说：“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”(《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷上)。由于三药峻猛有毒，易伤正气，故方中配以大枣十枚煮汤送服，既可顾护脾胃，培土制水，又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性，减少药后反应，使邪去而不伤正。合而用之，共成峻逐水饮之良方。 本方配伍大枣，寓意深刻，体现了“攻邪勿忘扶正”的组方配伍特点。 因本方攻逐之力甚猛，且方中甘遂等三味逐水药毒性较强，故仲景对其服药剂量的要求甚为严格，“强人服一钱匕，羸人服半钱”，如泻后水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度，不可过剂。如药后水饮尽去，则应以调补脾胃之品巩固疗效。《本草纲目》卷17亦指出：“芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷。不可过剂，泄人真元也。” + 原书方后注云：“得快下利后，糜粥自养”，含意深长。甘遂等三药攻下逐水，且皆有毒性，峻下之后，必伤胃气，故用糜粥调养，一则以谷气充养胃气，再则使胃气得充，而饮不复作。又示人泻下之后，宜调摄饮食，不可骤进油腻等不易消化之食物，以免重伤胃气。 [临床运用] 1．证治要点 本方为攻逐水饮之代表方剂。临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，舌苔白滑，脉沉弦为证治要点。 2．本方亦是治疗支饮的常用方剂，《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并洽》云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死……宜十枣汤。”水饮久治不愈，停聚于胸膈，影响肺气宣肃而心气不宁，则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。虽然病证迁延不愈，若正气尚盛者，仍可用本方攻之。 3。本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水，以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出 血热少尿期等属水饮壅实，正气不虚者。 [使用注意] 1。水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者，须俟“表解者，乃可攻之”(《伤寒论》)。病证初起而有寒热表证者，可先用小青龙汤解表兼以化饮，表解后方可予本方攻下逐水。若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者，则先与小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。上述各证，临床常先后互见，且易混淆，须审慎鉴别之。 ‘ 2．该方药物毒大性烈，体弱及慢性胃肠病患者及孕妇，应慎用或忌用。如患者体虚邪实，非攻不能却疾者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。 ， 3．本方必须在空腹时服用，每日1次，一般宜从小剂量(1。5g)开始，水饮未尽者，翌日再服，用量酌增至3g。总以快利为度，得效即止，慎勿过剂。 ． 4．如泻后精神疲乏，瞑眩，恶心，厥冷，食欲减退者，则暂停攻逐；如药后水饮已尽，则需进糜粥调养胃气，或调以健脾和胃之剂。切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物，以免重伤胃气。 5．服用本方后，泻下不止者，可服冷稀粥或冷开水以止之。 6．本方不宜作汤剂水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或填充胶囊内，以大枣煎汤送服，不可与大枣同煮，否则可引起腹痛、吐泻等副作用。且甘遂之有效成份不溶于水，若煎汁服则影响疗效。 7．甘遂、大戟、芫花醋制后，可减轻其毒副作用。 8．本方禁忌与甘草同服。 [源流发展] 本方源于张仲景之《伤寒杂病论》，是攻逐水饮之良方。《伤寒论》载是方：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人浆浆汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”《金匮要略》论水病，既有风水、皮水、正水、石水之分，亦有心水、肺水、肝水、脾水、肾水之别；其论痰饮病，则有悬饮、溢饮、支饮、痰饮之殊。其治法多宗《内经》“去菀陈薹……开鬼门、洁净府”之法，对实水、悬饮、支饮等重证，非寻常淡渗、化饮之品所能奏效者，每用逐水攻下之品斩关夺隘。如《金匮要略．水气病脉证并治》曰：“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”； “病悬饮者，十枣汤主之”； “咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”； “咳逆倚息，短气不得卧，谓之支饮”； “夫有支饮家，咳烦，胸中痛，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。故凡水饮壅实，正气不虚者，仲景均以本方攻逐之。十枣汤对后世攻下逐水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。自仲景以降，大凡治疗水饮壅实病证的方剂，多宗十枣汤之义或由此化裁而成。如《外台秘要》卷8引《深师方》朱雀汤，即本方调整用量：甘遂、芫花各一分，大戟三分，大枣十二枚。大枣用量加重，意在增强其顾护胃气之功，治“久病癖饮停痰不消，在胸膈上液，时头眩痛，苦挛，眼睛、身体、手足、十指甲尽黄；亦疗胁下支满饮，辄引胁下痛。”《三因极一病证方论》卷13之控涎丹，以十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，用量三药各等分，为末，糊丸如桐子大，食后临卧，淡姜汤下五七丸至十丸。方用白芥子者，取其辛散开泄，温通滑利，善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎，、与甘遂、大戟配伍应用，则长于祛痰逐饮。改汤为丸，意在峻药缓投；生姜汤送下，温胃和中， 使下不伤正。主治痰涎水饮停于胸膈，胁肋引痛，舌苔粘腻，脉弦滑；或水肿形气俱实者。但本方所治，仍重在痰涎停滞胸膈。《黄帝素问宣明论方》卷8以本方去大枣，加大黄、牵牛子、轻粉，为末，滴水为丸，名三花神佑丸。张璐评曰：“此方守真本仲景十枣汤加牵牛、大黄、轻粉三味。较十枣倍峻，然作丸缓进，则威而不猛”(《张氏医通》卷16)。其适用范围亦有所拓展，功能宣通气血，消酒进食，用于治疗“水湿停留，肿满腹胀，喘嗽淋泌；痰饮人络，肢体麻痹，走注疼痛；痰饮停胃，呕逆不止；风痰涎嗽，头目眩晕；疟疾不已，症瘕积聚，坚满痞闷；酒积食积；妇人痰湿侵入胞宫。经行不畅，带下淋沥；伤寒湿热，腹满实痛”。《张氏医通》卷16称之为神佑丸，治阳水肿胀，大小便秘者。《丹溪心法》卷3将本方煮枣肉捣和药末为丸，冠名十枣丸，治水气，四肢浮肿，上气喘急，大小便不利者。改汤为丸，是“治之以峻，行之以缓”之法，在服用时亦更为方便。《古今医统大全》卷43引《三因方》小胃丹则以本方去大枣，加大黄、炒黄柏，研末，粥为丸，清热攻下之力增强， “上可去胸膈之痰，下可利肠胃之痰”，主治膈上热痰，风痰，湿痰，肩膊诸痛，食积痰实及哮喘。《袖珍方》卷3引《太乎圣惠方》舟车丸，于十枣汤中去大枣之甘缓，加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品，研末水糊为丸。逐水之中并能行气，其攻逐之力较十枣汤更峻，然诸药制为丸剂，则有峻药缓投，威而不猛之意。用治水热内壅，气机阻滞，水肿水胀而见大腹胀满，二便不利者。根据“肺与大肠相表里”、“上病治下”的理论，现代临床以本方制成散剂，名肺炎散，用时以大枣十枚煎汤送服，治疗zbJL肺炎，有通腑泻热，祛痰止咳之良效。 [疑难阐释] 1．关于方中之君药 古今文献及各版《方剂学》教材中对十枣汤的君药，大致有四种意见：①以芫花为君。如许宏《金镜内台方义》卷5谓：“用芫花为君，破饮逐水。” ②以大戟为主。如徐彬谓：“大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主”(《金匮要略论注》卷12)。③以大枣为君。柯琴、左季云等皆持此说。如柯琴曰：“然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之尽，故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也”(《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷上)。④甘遂、大戟、芫花皆为之主，以相济相须，峻利水饮，佐以大枣缓其峻，制其毒。持此观点者甚众，如汪昂(《医方集解．攻里剂》)、钱潢(《伤寒溯源集》卷3)、王子接(《绛雪园古方选注》卷上)等。据方剂组成原则之涵义，峻下逐水之剂，当以泻水逐饮药为君，柯氏、左氏以大枣为君者，则与泻下剂的立法依据和组方原则是相悖的。仲景之所以用“十枣”作方名，是因主药之偏而为监制之用，更注重祛邪勿忘扶正。甘遂、大戟、芫花均为峻下攻逐之品，但又各有所偏，对水饮壅盛于里，泛溢上下之实证、重证，唯能合而用之，毕其功于一方，始能一泻而水饮尽消，故方之君药，当以甘遂、芫花、大戟三药为妥。 2．关于本方的剂型 本方虽名“十枣汤”，然甘遂、大戟、芫花并未与大枣用水同煎，而是研末为散，以枣汤送服。临床与药理实验已证实这种用法是最为合理而科学的。甘遂的有效成份不溶于水，水煮取汁则难以收效。动物实验表明，甘遂水煎剂无论其利尿和泻下作用，其粉剂的混悬液作用较强川；若甘遂、大戟、芫花与大枣同煎服， 则易引起腹痛、吐泻等副作用L2，。临床资料亦表明，三药以研末吞服效果最佳cx。朱丹溪改汤为丸，较之十枣汤作用缓和，使用方便。目前使用十枣汤的剂型有三种：散剂 (胶囊剂)、丸剂和汤剂。据观察，以散剂吞服者效果较好，胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用，丸剂次之，汤剂则较少使用。 3．方名阐释 本方为峻下逐水之剂，却以甘缓补脾之大枣冠名，令人玩味。概而言之，其义有三：一者强调祛邪勿忘顾护正气。因甘遂、芫花、大戟攻逐猛峻且有毒，若专事攻邪，则易损伤正气，故以大枣培补脾胃，顾护胃气。诚如《医方论》卷1所说：“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师也。”重视制毒纠偏，此其二也。甘遂等三药峻烈有毒，故以大枣缓其峻，制其毒。 《伤寒溯源集》卷3曰： “盖因三者性未训良，气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒。”三者提示不宜伍用甘草。大戟、甘遂、芫花与甘草相反，同用则增加其毒性。实验表明：三药分别与甘草同用，随着甘草用量比例的加大，其毒性亦相应加大L4，。柯琴云：“以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒，参、术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之”(录自《医宗金鉴。删补名医方论》卷6)。 4．关于“平旦温服” 平旦，即平明，指凌晨3—5点时分。此时服药，其意有四： ①此时空腹，服药后有利于药物的迅速布散，从而提高药物在体内的有效浓度，使其功力增强。同时胃空时药液易通过，直流于肠，使胃免受或减少刺激，以防止或减轻呕吐等副作用。②悬饮是水饮停聚于肺之外，膈之上，胁之下所致之病证。此处为肝胆经络所循行之部位，故悬饮证多出现肝胆经络郁阻不畅的胁肋内痛症状。 “平旦”前后适值厥阴、少阳二经经气旺盛之时(从《伤寒论》“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，可知二经经气自旺于平旦前后)，此时服药，其有效成分随经脉之气达于病所，并借助正气以充分发挥其药效。③饮为阴邪，得阳始化。就人体整体之阳气而言，平旦始为阳气萌生之时，故于此时服用十枣汤，体内渐盛之阳气协同药物之功效，可使停聚之水饮一泻而下。④水饮之邪得温则行，遇寒则凝。枣汤温服，既可使部分水饮在体内吸收、转输，又不致因寒凉之品或药物冷服与已停之水饮结聚不散。近代有关“生物钟”的研究表明，药物的吸收、代谢和排泄速度，都与昼夜节律有关。因此，十枣汤“平旦温服”，有其一定的科学内涵，应作进一步研究L5j。 [方论选录] 1．许宏：“下利呕逆者，里受邪也。若其人浆浆汗出，发作有时者，又不恶寒，此表邪已解，但里未和；若心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也；若无表症，亦必烈驶之剂泄之乃已。故用芫花为君，破饮逐水；以甘遂、大戟为臣；佐之以大枣，以益脾而胜水，为使。《经》曰以辛散之者，芫花之辛，散其伏饮；苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水；甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。”(《金镜内台方义》卷5) 2．吴昆：“芫花之辛能散饮，戟、遂苦能泄水。又曰：甘遂能直达水饮所结之处。三药皆峻利，故以大枣以益土，此戎衣之后而发巨桥之意也。是方也，惟壮实者，能用之；虚羸之人，未可轻举也。”(《医方考》卷1) ， 3．李时珍：“十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府，去菀陈薹法也。……芫花、大戟、甘遂之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷，不可过剂，泄人真元也。陈言《三因方》．以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之证，盖善变通者也。”(《本草纲目》卷17) 4．徐彬：“脉沉为有水，故曰悬饮；弦则气结，故痛。主十枣汤者，甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故日破癖须用芫花；合大枣用者，大戟得枣而不损脾也。盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤，若稍缓而为水气喘息浮肿。”(《金匮要略论注》卷12) 5．柯琴：“仲景利水方，种种不同，此最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利、或无汗，病在一处而止；此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢于外者，浩浩莫御矣。且头痛、短气，心腹胁下皆痞满而硬痛，是水邪尚留结于中，三焦升降之气阻隔而难通矣。表邪已罢，非汗散之法所宜；里邪充斥，又非淡渗之品所能胜，非选利水之所至峻者，以直折之，中气不支，束手待毙耳。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味合，相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水患可平也。然水邪所凑，其元气已虚，而毒药攻邪，必脾胃反弱，使无健脾调胃之品为主宰，邪气尽而大命亦随之矣。故选十枣之大肥者以君之，一以培脾土之虚，一／以制水气之横，一以解诸药之毒，得一物而三善备，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎?张子和窃此意而成浚川、禹功、神枯等方，以治水肿、痰饮之病，而不知君补剂以培本，但知用毒药以攻邪，所以善其后者鲜矣!”(录自《古今各医方论》卷3) 6．汪昂：芫花、大戟性辛苦以逐水饮；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。(《医方集解．攻里之剂》) 、 7．钱潢：“夫芫花辛温而有小毒，能治水饮痰癖胁下痛；大戟苦寒而有小毒，能泻脏腑之水湿；甘遂苦寒有毒，而能行经隧之水湿。盖因三者性未驯良，气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒。”(《伤寒溯源集》卷3) 8．王子接：“攻饮汤剂，每以大枣缓甘遂、大戟之性者，欲其循行经隧，不欲其竟走肠胃也，故不名其方而名法，曰十枣汤。芫花之辛，轻清人肺，直从至高之分去菀陈薹，以甘遂、大戟之苦，佐大枣甘而泄者缓攻之，则从心及胁之饮，皆从二便出矣。” (《绛雪园古方选注》卷上)．． 9．杨栗山：“此汤与大陷胸汤相仿。伤寒种种下法，咸为胃实而设，今证在胸胁而不在胃，则荡涤肠胃之药无所取矣，故用芫花之辛以逐饮，甘遂、大戟之苦以泄水，并大枣之甘以运脾而助诸药，祛水饮于胸胁之间，乃下剂中之变法也。”(《伤寒温疫条辨》卷4) 10．陆渊雷：“芫花、大戟，亦是全身性逐水药，峻烈亚于甘遂，而芫花兼主喘咳咽肿。大枣之用，旧注皆以培土健脾，惟吉益氏云：主治挛引强急，旁治咳嗽。今验十枣汤证，其腹必挛，则吉益之说是矣。”(《伤寒论今释》卷4) ． [评议] 关于本方治证的病机和治则，柯氏所论要言而不繁。李氏谓此“乃《内 经》所谓洁净府、去菀陈荃法也”。对于方中的君药诸家莫不以峻利逐水之品为主，是 恰对主病、主证而设。惟柯氏独以大枣为君，应理解其强调“攻邪勿忘扶正”，是其要 也。若以培土扶正之品作为逐水剂的君药，则有悖于“主病之谓君”(《素问．至真要大 论》)的组方原则，岂非本末倒置?对于甘遂、大戟、芫花与大枣的配伍关系，柯氏指 出：此三味逐水药“并举而用之，气味合，相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而 大下之，一举而水患可平”。钱氏认为“盖因三者气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣 之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒”等，皆为中的之言。 [验案举例] 1．悬饮 《嘉定县志》：唐呆，字德明，善医。太仓武指挥妻，起立如常，卧则气 绝如死。呆言：是为悬饮。饮在喉间，坐之则坠，故无害；卧则壅塞阻窍，不得出入而 欲死。投以十枣汤而平。 《经方实验录》：张任夫，水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈，则胸中 胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。炙芫花五分，制甘遂五 分，大戟五分。研细末，分作两服，先用黑枣十枚煎烂，去渣，人药末，略煎和服。 2．胸腔积液 《中医杂志》(1959，3：45)：某男。7天前患感冒，形寒发热(体温 39℃)，流涕，稍咳痰少，咽喉不适，声音嘶哑，呼吸时胸痛，服退热剂体温不退。体 检：右胸前区第四肋以下语颤减弱或消失，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。X线 透视：右侧第三肋以下胸腔积液。诊为渗出性胸膜炎d?治宜逐水祛饮=甘遂、大戟、芫 花各等分，研末，第一天1．5g，．以后每天增加O．3g，至3g为止。装胶囊，大枣10枚 煎汤，每晨空腹送下。连服6天后，诸证消失，X线透视积液消除。 《经方应用》：某男，13岁。初见发热，咳引胁痛，继见胁间胀满，左侧略高起， 呼吸气息短促，转侧疼痛加重，喜偏卧一侧，口干不欲饮，胸部X光透视提示：左侧 渗出性胸膜炎，积液形成。舌苔薄浅黄，脉沉弦。由饮邪留于胁下而成“悬饮”，用十 枣汤加味攻逐水饮。大戟3g，芫花3g，甘遂0。6g，葶苈子3g，白芥子9g，大枣10枚。 上药服4剂，小便增多，大便溏，精神振作，咳嗽气促胸满渐平。又服4剂，X光透 视：积液明显吸收。后用四逆散加旋覆花、白芥子、郁金等调理而愈。 3．心包积液 《湖南中医杂志》(1991，1：38)：某男，45岁。20天前因涉水后始 畏寒、发热、头痛、乏力，曾因感冒服西药及中药数剂后，畏寒除，但仍每天下午低 热，近3天干咳、胸痛、心悸、气促、倚息不得卧，午后低热，手足心热，纳小，口 苦，头晕，全身乏力，二便正常。神清，精神疲乏，面色潮红，胸廓饱满对称，舌淡 红，苔薄黄，脉细促，左侧乳头内缘有压痛，背部第4、5胸椎左旁开4cm处有压痛。 X线胸透、摄片示“可见心影近似球形，左右心缘向两侧扩大，左侧肋膈角变钝，下肺 野可见条索状阴影”。ESG提示：室性心动过速，心肌受损，S-T段抬高。血常规： Hbl0。8g ，WBCl0500／mm3、中性70％、淋巴21％。血沉34mm／h。诊为急性非特异 性心包炎并心包积液。证属水饮滞胸，气机不畅，瘀阻心肺所致。即投十枣汤合葶苈大 枣泻肺汤化裁以泻下逐饮，理气宽胸，化瘀止痛。处方：大戟、甘遂各lOg，共研细末 装入胶囊，另用葶苈子、法半夏、桑白皮、杏仁各lOg，大枣、茯苓各30g，黄芩、郁 金各lOg，瓜蒌壳15g，丹参30g，水煎分2次送服，日1剂。服2剂后，诸证减轻，能 平卧入睡，仍汗出，活动后心悸加重，脉弦数时有歇止。再进6剂后，X线胸片复查示心影明显缩小至正常范围，心包积液已全部吸收。诸症均已改善，考虑胸中饮邪已除，故原方逐水药剂量减为：甘遂、大戟各6g，以免攻伐太过；加枳实10g以加强宽中理气之功。服4剂后，诸症悉除，后改拟四君子汤合炙甘草汤调理而愈。 按语：本例急性非特异性心包炎并心包积液，属中医的“悬饮”范畴。治以泻下逐饮、理气宽胸、化瘀止痛立法，用十枣汤合葶苈大枣泻肺汤化裁，以祛邪为主，使其心水消散，后以健脾益气、补血养心之品调理善后而收功。 4．肝硬化腹水 《经方发挥》：某男，58岁。以肝硬化腹水收入院。用利尿药品 (如速尿等)方可排出小便，但量不多，如停用速尿1日，小便几乎点滴不通。患者腹如釜，只能坐立，不能平卧，日夜憋胀难忍，痛苦万状。诊其脉弦大而数，为邪实之象；舌质紫红，两侧呈绛蓝色，为瘀滞之象；舌苔厚腻。结合脉证，虽是正虚邪实，但未至阴阳过于虚衰阶段，尚可一攻。投以十枣汤2剂，每日1剂。服后有恶心、腹痛，并有少许呕吐反应，泻下水液多次，腹部自觉轻软。虽多次泻下，但精神尚好，间服培补脾肾之品2剂后，又给予十枣汤，服后泻下如前，但未呕吐，只有少许恶心，而腹胀顿消，松软平坦。于是继进以补脾肾为主，消导之品为辅，短时间未发生腹水，一般情况良好，出院调养。 5．晚期血吸虫病腹水 《上海中医药杂志》(1958，9：20)：某女，30岁。有河水接触史。9年前曾患腹水，经中医治疗，服药30余剂，腹水消失。翌年生一男孩，平日尚能参加轻微劳动。4年前又出现腹水，大便带血，月经不调，时有寒热，咳嗽，精神倦怠，劳动力丧失。入院检查：肝肿llcm，腹围96．5cm，大便血吸虫卵阳性。早上服十枣丸，下午服瞿麦合剂1剂，连服5天，腹痛、腹泻，大便下血。第6天停服，便血即止。第二疗程服药同前。共住院工8天，服药过程中呕吐不甚，其它反应较轻，大便排出物平均每天为2360g。出院时较人院时腹围减小12cm，肝脏缩小6cm，大便化验血吸虫卵仍为阳性。追踪观察，体征好转，已能参加劳动。 6．良性颅内压增高症 《陕西中医》 (1991，1：29)：某女，42岁。1986年4月5 日初诊，患者3个月前因经常头痛，恶心呕吐，经某医院检查：眼底有片状出血，视神经乳头水肿，脑室造影诊断为“颅内压增高症(良性)”。患者自诉头痛眩晕，以前额为重，视物不清，颊木唇麻，恶，C,,Pg吐，胃纳欠佳，嗜卧肢沉，小便短赤，大便正常。察其体形肥胖，Bpl20／80mmHg，舌质淡，苔微黄，脉弦滑。证属风痰。治以逐痰利水，通络息风法。方用十枣汤加味；芫花、甘遂、大戟各6g，大枣10枚，钩藤10g，全蝎 2g，水煎服，10剂。药后诸症好转，尿量增多，每晚3—5次。为攻邪不伤正，间服香砂六君子汤。共服十枣汤49剂，香砂六君子汤14剂，颅内压恢复正常，诸症痊愈。 按语：十枣汤主治水饮壅盛，充斥上下、内外之证，为峻下利水逐饮之剂。案l悬饮症，水饮之邪，流动不居，随气升降，其为患虽表现不一，然皆水饮壅实而致，故投十枣汤收效。案2胸腔积液，由肺气郁滞，不能敷布津液，导致水饮内停胸胁而成悬饮。《金匮要略》云：“诸有水者，可下之。”故用十枣汤合葶苈大枣泻肺汤，泻肺平喘，攻逐水饮。案3腹水尿闭，为正虚邪实之证，若淡渗利湿，则病重药轻，很难取效；如仅事攻逐，恐正气不支，变证丛生。故以十枣汤峻逐水饮，间服培补脾肾之剂，攻补兼施，故获良效。案5患者形体肥胖，素体中阳虚弱，脾运无权，痰湿内生停滞，引动肝 风，痰壅风扰，而眩晕头痛，恶心呕吐。顽痰上逆于头，非峻逐痰饮利水之剂不能；肝风内动，又须平肝息风。故以十枣汤加钩藤、全蝎，间服香砂六君子汤，使祛邪而不伤正。 7．癫狂 《陕西中医》(1991，1：30)：某女，20岁，1988年工2月15日初诊。吵架后发病，狂乱无知，叫骂不休，不食不寐，赤身裸体，口吐涎沫，时或四肢抽搐，牙关紧闭。用冬眠疗法暂可缓解。素有头痛眩晕，心慌胆怯，食少等症。脑电图见多棘波及棘陵综合波。现面色苍白，腹胀满，漉漉有声，经常泻水，咳吐胁痛，舌质淡，苔白滑，脉沉弦。处方：大戟、甘遂、芫花各5g，共研细末，分5包，早晚各服1包，大枣10枚煎汤或稀粥送服。5次药后，腹痛剧烈，吐泻交作，但神志逐渐清醒，症状减轻，癫狂发作次数减少。后用本方配合疏肝理气、健脾养心之剂调治月余，癫狂发作得到控制，2年内未再发作。 按语：《金匮要略》云：“吐痰而癫眩，此水也。”此病虽属癫狂，实为痰饮阻于中州，气机升降失常，清阳不得上升，浊阴不得下降，扰乱神明所致。故用十枣汤攻逐水饮，使浊降清升而收全功。 8．肾炎水肿 《经方实验录》：南宗景先生曰：舍妹患腹胀病，初起之时，面目两足皆浮肿，继则腹大如鼓，漉漉有声，渴喜热饮，小溲不利，呼吸迫促，夜不成寐，愚本《内经》开鬼门、洁净府之旨，投以麻黄附子细辛汤合胃苓散加减，服后虽得微汗，但未见效。西医诊为肾炎，以他药等下剂，便泻数次，腹胀依然。翌日，忽头痛如劈，呕吐痰水则痛稍缓。愚曰：此乃水毒上攻之头痛，即西医所谓自家中毒。非十枣汤不为功，乃拟方用甘遂三分(此药须煨透，服后始末致作呕，否则吐泻并作)，大戟、芫花炒各一钱半。因体质素不壮盛，改用枣膏和丸，欲其缓下，并令侍役先煮红米粥以备不时之需。药后4、5小时，腹中雷鸣，连泻粪水十余次，腹皮弛缓，头痛亦除，惟神昏似厥，呼之不应，进已冷之红米粥一杯，即泻止神清；次Et腹中微有水气，因复投十枣丸一钱半，下其余水，亦祛疾务尽之意。嗣以六君子汤补助脾元，调理旬日，即获痊愈。 9。胃酸过多症 《福建中医药》(1963，3：42)：某男，27岁。于二年前劳动喝冷水后得胃痛病，经常胃痛，多呕吐酸水，胃部胀满。经服十枣汤2剂后，胃酸锐减，再服 1剂，酸水消失，但有轻微泻下，胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并以党参9g，白术 9g，茯苓9g，橘红4．5g，大枣10枚，水煎服，3剂痊愈，随访未复发。 10．小儿肺炎 《中西医结合杂志》 (1985，7：407)：某男，1岁，住院号69983。发热咳嗽，气喘6天，曾用多种抗生素、激素治疗无效，病情逐渐加重而来我院。体温 39．4"C，呼吸40次份，脉搏160次份，发育营养较差，精神委靡，面色灰暗，口周轻度发绀，呼吸困难，心音弱，两肺可闻及密集中、小水泡音，肝大肋下2cm，脾可触及，胸片两肺野可见模糊阴影。咽部痰培养3次，均为绿脓杆菌生长，药敏试验对各种抗生素均不敏感。诊断为绿脓杆菌耐药菌株肺炎。人院后给予红霉素、卡那霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等。治疗达月余，体温不退。改用十枣汤治疗，甘遂、大戟、芫花各等量，加醋煮沸后晾干，研为细末，每服0。5g，以大枣工O枚煎汤50m1冲服。每日或隔日1次。共用u次，体温降至正常，精神及体征好转，住院63天痊愈出院。住院期间配合输血浆3次，输血3次。 按语：肺热郁闭，身热咳喘，屡用抗生素及激素而病势渐重，改用十枣汤通腑泻热而建奇功。此案将攻下逐水的十枣汤用于急性感染性疾病的中、极期，颇具胆识与巧思。盖因“肺与大肠相表里”，本方通里攻下，导热下行，亦即釜底抽薪，以泻代清之意。虽不清热而热自清，不止咳而喘自平，故获良效。 [临床报道] 、 1。渗出性胸膜炎 十枣汤对渗出性胸膜炎继发的胸腔积液能较快消除胸水，改善症状，且可避免西医治疗之穿刺以及丢失大量蛋白等不良后果。以本方治疗渗出性胸膜炎5l例，结果在20日内胸水完全消失者占88。2％。用法：甘遂、大戟、芫花各0．9R，研末，以大枣工0枚煎汤送服。临床体会粉剂较丸剂、汤剂效果为好L6j。治疗结核性胸膜炎28例，其中胸腔积液液平在2—3前肋以下者18例，3—4前肋以下者6例，4—5 前肋以下者4例。以本方(大戟、甘遂、芫花各等分，大枣15枚)治之，结果：胸水于24小时内吸收者13例，48小时内吸收者9例，72小时内吸收者6例。其用法是：以大枣煎汁300ral,于晨空腹先服150ml，5分钟后再将甘遂等三药末4g用余汤送服。另据报道，将甘遂、大戟、芫花各lOg，醋制，共为细末，装入胶囊，每粒 0.5g。首次1粒，以大枣工0枚煎汤送服，于清晨空腹时服，：日服一次。如无腹泻，加至1g，以大便稀溏微泻，每日2—3次为度。治疗4例结核性胸膜炎，亦取得满意效果c8)。陈氏亦用十枣汤治疗渗出性胸膜炎6例，胸透见积液大量者1例，中等量者5 例；超声波检查示最大液平为7cm，最小为2．5cm；有体温者4例，最高39℃；伴结核性腹膜炎、腹水1例，妊娠3个月者1例。治法：用大戟、甘遂、芫花等量研末，晨起空腹以红枣10枚煎汤送服3g，隔日1次，连续3次为1疗程；1个疗程后酌予温阳化饮或养阴清热利水之剂，间隔5天后再行第2疗程。在治程中均配以抗痨药物。经治疗后症状明显好转，胸水减少直至完全消失；胸水完全消失最短者10天，最长者50 天C93。提示十枣汤治疗渗出性胸膜炎确有效验，具有安全、方便、取效快捷等优点。 2．恶性胸水．有人以十枣汤治疗恶性胸水疗效满意。方法是：十枣汤煎浓汁为溶剂，取生大黄、香白芷、山豆根、石打穿等芳香开窍、破坚消积药研成细粉，作基质。将基质与溶剂调和，加少许冰片调成膏状。每周用60g药粉，溶人50ml溶剂，外敷2— 4小时，部位以背部肺俞及病变处为主。共治疗恶性胸水34例，治愈率20．5％，显效率44．1％，总有效率为88。2％。临床治疗情况表明，十枣汤对改善患者临床症状效果十分明显，能控制恶性胸水的增长速度；外用药不经口服，不影响患者食欲，无创伤性，无副作用，患者易于接受ltoJ。 3．肝硬化腹水 临床上，各种类型肝硬变在失代偿期均有不同程度的腹水形成。我国早在50年代后期至60年代初期，中医中药以逐水为主，攻补兼施；60年代中期以后中西医结合治疗肝硬化腹水渐转为中药辨证论治加西药利尿。有报告将本方用于肝硬化腹水严重、顽固难消而体质尚好、无出血倾向者，取得较好疗效。制法：甘遂(面煨)、大戟、芫花(醋炒黄)各3g，研细末，大枣6枚煮熟取肉与上药和匀，做成6丸 (每丸含生药1．5g)。服法：晨空腹取2丸，以大枣煎汤送服。药后约2—3小时后肠鸣腹泻，一般腹泻2—4次，泻后以米粥调养，并频服黄芪大枣粥(黄芪、大枣、薏米)l“j。由于腹水患者多有本虚标实，故在消除腹水的先后或同时，应当配合益气健脾利湿等药，多治法合用，以收标本兼治之效。有报道以十枣丸治疗肝硬化腹水51例， 均能使腹水消退之，但易复发，而与补益气血方合用则疗效稳定luj。本方系泻下性利尿剂，泻下和利尿在本方对体内积液的疗效上占有重要地位。临床观察肝硬化腹水患者服用十枣丸后2—3小时即腹泻，一般泻2—4次，排粪水约2500—4000ml，并见尿量增加，还发现长期服用利尿药无效的患者改用十枣丸后，尿量亦多增加。且无低钾、电解质紊乱之副作用111]。 4．肾陆水肿 对于急、慢性肾炎及肾病综合征等肾性水肿，本方亦有良好疗效，往往随泻下、利尿而迅速消肿。以十枣汤治疗水肿40例，阳水、阴水均获良效，其中对急性肾炎、慢性肾炎之水肿效果显著。但具体应用时，要分辨虚实。属虚证者，宜先补后攻，或寓攻于补，总宜随证应变而用之。 5．小儿肺炎 根据“肺与大肠相表里”的理论?以及“上病治下”， “釜底抽薪” 的治法，将十枣汤改制成“肺炎散”，治疗小儿肺炎疗效显著。配方及用法：芫花、大戟、甘遂各等量，加醋煮沸后晾干，研成细粉。服用剂量据病儿年龄及身体状况而定，最小为0．5g，最大为2g。服用方法：每日1次，以大枣10枚煎汤约50ml冲服。45例中，轻型肺炎(发热在39℃以下，呼吸困难不甚严重，除有呼吸道症状及体征外，无明显中毒症状及其他并发症)22例，重型(发热在39℃以上，呼吸困难，伴有明显中毒症状，或有呼吸道以外的并发症)33例；其中支气管肺炎26例，大病灶肺炎3例，大叶性肺炎4例，暴喘型肺炎7例。全部病例均用“肺炎散”治疗，结合一般对症处理及支持疗法，如输液、吸氧、少量输血浆、输血、、强心药等；一律不用抗生素及磺胺类药物。疗效结果：经治后除1例人院时病情垂危死亡外，余均治愈。临床观察发现，患 Mill药后2—5小时，大多排出热而浓烈腐臭之大便，少者1—3次，多者5—6次，泻后呼吸困难、中毒症状均迅速改善，体温逐渐下降，以暴喘型、支气管肺炎退热最快，平均分别为2．4天和4．2天，大病灶及大叶性肺炎分别为5．3天和6．7天；呼吸困难消失天数：暴喘型为1．7天，支气管肺炎2．8天；平均治愈时间为5。7—8．5天，平均服药3．7--7．6次，对培养所得28株致病菌经药敏试验本方均无抑制作用L1”。本方对耐药菌株所致小儿肺炎同样亦有显著疗效115]。通可去闭，下可去实，以泻代清，一般对急性肺炎等急性感染性疾病中、极期而需通下者，多用硝、黄之属，而并无抑菌作用的十枣汤通腑泻下，竟也获良好的泻热效果，表明方药不同，而其疗效机制是一致的，即通腑泻热。 6．胃酸过多症 以本方治疗14例胃酸过多症，全部治愈，无一例复发。处方及服法：将大戟、芫花、甘遂各0。45g，研细末，先将大枣10枚煎汤2碗，晨起空腹服1 碗，l小时后将药末投入另1碗服下。服后有胸中呕恶，腹内嘈杂感，2小时后开始泻下2—3次。泻止后自觉疲倦，可用大枣煮粥食之，再用党参、茯苓、橘红、半夏、大枣水煎服，调理善后。 [实验研究] 1．泻下作用 芫花、甘遂、大戟均属刺激性泻下药，具有强烈的泻下作用。芫花能兴奋肠道，使蠕动增强，张力提高，引起强烈水泻和腹痛，并增加肝胆流量。甘遂的泻下作用以生者为强，但毒性亦较大。小鼠的实验表明，甘遂能增强肠内的推进和推净 ．速度。提取乙醇浸膏后的残渣或甘遂的煎剂则无泻下作用，因此泻下的有效成分存在于酒精浸膏，难溶于水，可能是一种树脂。说明本方的剂型以散剂或丸剂为宜， 作汤剂效果较差。 2．利尿作用 实验证明，本方的利尿作用仅次于泻下¨“。方中芫花有显著的利尿作用，可使大鼠尿量及排钠率显著增加，加大剂量时排钾亦增加，无论灌服或静脉注射，也无论对正常动物或对盐水负荷的动物，其利尿作用均很显著。大戟对盐水负荷动物也有显著利尿作用，但甘遂利尿作用则不显著。提示同为逐水药，但各自的特点和机制是不同的，合为全方后可能起到相辅相成的效果。为治疗胸腔积液、肝硬化腹水、肾炎水肿提供了部分实验药理学依据。 3．其他作用 本方用于悬饮咳唾，实验表明，芫花有显著的镇咳、祛痰作用，其乙醇提取物还有镇痛、镇静、抗士的宁和咖啡因惊厥等作用。 4．反甘草的研究 《本草》记载，甘遂、大戟、芫花与甘草不可配伍应用，属十八反之列。近年来进行一些实验研究，阐明了一些问题，但实质问题仍未清楚0有报告对甘遂反甘草的机制进行的研究发现，甘草酸与甘遂同在50％乙醇中回流，甘草酸越多，由生成的复合物中解离出来的甾萜成分越多，认为两药共浸增加的原因，与复合物的易溶性以致产生甘草酸对甘遂甾萜的溶出作用有关。而且由于甘遂、大戟、芫花同甘遂一样都含有三萜、二萜、甾萜、皂甙成分，若与甘草酸相互作用，其毒性成分溶解度会增大。 [附方] 控涎丹(《三因极一病证方论》卷13) 甘遂去心 紫大戟 白芥子各等分上为末，煮糊丸如梧子大，晒干。食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸。如痰猛气实，加丸数不妨，其效如神(现代用法：共为细末，水泛为丸，如绿豆大。每服1— 3E，晨起以温开水送服)。功用：祛痰逐饮。主治：痰饮伏在胸膈上下，忽然胸背、颈项、股胯隐痛不可忍，筋骨牵引钓痛，走易不定，手足冷痹，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中痰鸣，多流涎唾等。现常用于治疗颈淋巴结核、淋巴腺炎、胸腔积液、腹水、精神病、关节痛及慢性支气管炎、哮喘等。 控涎丹与十枣汤皆为攻逐水饮之剂，主治水饮内停，形气俱实之证。从组方分析，前方是由十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，并制成丸剂。白芥子味辛性温，善治胸膈痰浊及皮里膜外之痰饮，与大戟、甘遂配伍应用，则长于祛痰逐饮。改为丸剂，则攻逐之力较缓，治疗痰涎水饮停留于胸膈，而见胸背、手足、头颈、腰胯隐痛等证，历代相延为治疗悬饮之主方。十枣汤则以逐水作用迅猛的甘遂、大戟、芫花与甘缓补中，培土制水的大枣相配，使峻下逐水而不伤正，其功专逐水饮，其力峻猛，用于悬饮咳唾胸痛及水肿腹胀，二便秘涩者。