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第二十一案 神经性头痛 病史：赵左，36岁，初诊节气，惊蛰。 偏右头痛近年，常因劳累生气诱发，头部发胀跳痛，甚则要撞墙。短则持续半小时，长则数小时，面色苍白，四肢觉凉，食纳不佳，恶心呕吐，口苦纳差，心烦意乱，影响入睡。曾在西医院各项检查，确诊为“神经性头痛”。西药可暂时缓痛，中药各种治疗均末能出痛。门诊求治，苔厚黄不燥，脉弦细不数。 讲解与互动： 这么一个病例，神经性头痛，西药可以临时缓痛，各种中医治疗他没止痛。诸位你们想想，碰到这样的病人，怎么辨证？用什么药？ 学生：“用川芎茶调散。” 给他辩证的是肝阳上亢，川芎茶调散。川芎茶调这是个古方，它治的是外感头痛。头痛有两类：一类是外感头痛，尤其是风寒外感的时候，他头痛得很剧烈；有一类头痛是内伤头痛。 学生：“是用乌梅丸吧？” 对！用脑子了。你看这里面有寒有热，寒的四肢不温，热的心烦意乱，睡眠不好，而且头痛。肝经到头部，所以他完全符合伤寒论的厥阴头痛。厥阴它就是寒热错杂，虚实夹杂，比较混乱。注意《伤寒论》并不是专门治外感病，其实《伤寒论》的外感病主要就是太阳病，那是讲的外感病。到了少阳就是半表半里，一半是外感病，另一半它并不是外感病。阳明、太阴、厥阴、少阴实际上都是内伤病。所以《伤寒论》的六经辨证就是太阳和一部分少阳这是外感病的辨证纲领。其它的几个经它并不是外感病，都是内伤病。 这个病人没有外感的症状，没有风寒外感的症状，所以他完全属于寒热错杂，虚实夹杂。头痛走肝经，所以这个完全是厥阴头痛。厥阴病的特点就是寒热虚实夹杂，所以它叫厥阴呀。用乌梅丸这是对的。 脉案： 赵左偏右头痛近年，常因生气劳累诱发，作则头胀跳痛，短则半小时，长则数小时，其苦难言。面色苍白，四肢不温，恶心呕吐，口苦恼怒，纳谷不佳，心烦意乱，影响入睡。经西医院各项检查确诊为“神经性头痛”，中西药治乏效。苔厚黄不燥，脉弦细不数。足厥阴肝经上头额，偏头痛与肝经相关。仲景六经辨证立厥阴病证，乃寒热错杂证。寒者面白肢凉，苔润脉细；热则心烦恼怒，恶心呕吐，口苦失眠，苔黄脉弦。本案为厥阴头痛，寒热错杂，热重寒轻，治当温清并用，拟《伤寒论》“乌梅丸”原方改为汤剂。 这个脉案很重要。这脉案第一个要切题，这是一个文化的表现；第二这脉案要写的各种类型。中医的脉案很重要的，它是临床的纪实，实实在在的临床记录。但你光靠脉案那中医就发展不了。另外买案有很大的偶然性。他一百个病人里面治好一例，这叫百分比；一千个里面好一例，这叫千分比；一万个里面治好一例，这叫万分比。它有实用价值参考意义，但中医不能光收这脉案，要大病例，多中心，要统计数字，这样才能形成规律，但是脉案不可否定。 你看这个头痛，我讲的是厥阴，但绝对不是头痛就是厥阴，它有各种辨证。你抓住一个厥阴，他临床表现厥阴那肯定有效。假如不是厥阴，头痛还有气虚下陷的，这个例子不少啊，气虚下陷你用厥阴肯定不行，得用补中益气汤。所以中医的辨证是万能的，是原生态。 处方： 制附片（先煎半小时）10g 肉桂3g 干姜5g 细心3g 川椒0.5g 黄连15g 黄柏15g 党参10g 当归10g 乌梅15g 这个乌梅汤一共10个药：7个是热药，2个是寒药，加上固定的党参和当归，再加上乌梅。附子用10g，当附子一定要先煎半个小时。另外纵然是制附片，有的是炮制不到位的，他也会中毒。里面乌头碱，病人轻的会麻，扣噤（张不开口），重的膈肌痉挛，瘫痪，呼吸会停止。所以为了克服它的毒性，那么附子一定先煎半个小时。 经方也是个特点，但是你用经方呢一定要改造。因为时代不一样了，经方都2000多年以前的经方，社会环境，人的思想，饮食都不一样了，你一层不变，死守经方，甚至分量都不动，药味不动，量不动，那适应不了新的环境，新的人的想法，新的饮食结构，那疗效肯定受影响。所以现在完全按照经方的原方、原药、原重的大夫就很少了。为什么它影响疗效啊？所以经方一定要改制。你比如我讲过，用桂枝汤这是个好药，桂枝汤里面用桂枝和白芍就够了，姜、枣、草就没必要用。有的时候用姜、枣、草还有干扰。这个位置应该取消，用桂枝、芍就用了桂枝汤调和营卫的方义，然后根据病人的症状和他的环境再加上别的药，这就能明显的提高疗效。唯独这个乌梅丸治偏头痛，寒热错杂的偏头痛就是原方，它上面变动的不是药味而是分量。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。偏头痛日渐减轻，肢凉，恶心，口苦面白已除，食纳增加，苔厚黄脉弦细。奏效守方再服14剂。偏头痛已止，情绪稳定，纳寐均调，改服乌梅丸，早晚各1丸，嘱服1个月，未再复诊。 按语： 1、仲景创“乌梅丸”专治厥阴证，近人用于胆道蛔厥证。用治偏头痛，实属奇法。 2、“乌梅丸”辩证关键系寒热错杂，虚实兼夹，面色苍白，脉弦不数，苔黄不燥。 “乌梅丸”辩证的关键在于寒热错杂，虚实兼夹。它有三个指证：一个是面白，面色要白的，苍白的，面色不能红，红了就不用乌梅汤；脉弦当然不数；苔黄当然不燥。这是它三个辩证的关键。当然这里治疗偏头痛，这个药还治疗慢性痢疾，还治疗胃炎、溃疡都有效。这几个病种辨证的指标就是面色苍白，苔黄不燥，脉弦不数，这三个标准。 3、“乌梅丸”10味组成，热药5味，凉药2味，补气的党参，补血的当归和主药乌梅3味用量固定10g，可视寒热偏重调整用量，寒重者制附片15g、肉桂5g、川椒1g、细辛3g、干姜3g、黄连10g、黄柏10g；热重者制附片10g、肉桂3g、细辛2g、川椒0.5g、干姜5g、黄连15g、黄柏15g。 这种神经性头痛西医没办法的，用麦角，他能临时缓解，去不了根，而且有耐药性，你越用用量越大，慢慢就没效。中医治这个特效的方子。刚才我讲了乌梅汤还用在慢性痢疾、溃疡病、胃炎都可用。 第二十二案 糖尿病 病史：贺右，56岁，初诊节气，芒种。 患糖尿病3年。口服二甲双胍0.5克，每日3次，没能控制。空腹血糖10～15mmol/L，气短乏力，动则汗出，腰膝酸软，口干不饮，尿频便溏，心烦失眠。病友介绍，门诊求治，当天空腹血糖11mmol/L，面色无华，精神较差。苔薄白，脉沉细。 讲解与互动： 这么一个老太太，56岁，3年糖尿病，空腹血糖11mmol/L。怎么办？ 学生：“有气虚和肾虚症状。” 气虚，对。这个抓住了，有气虚、肾虚，这不假。这为什么有气虚呢？因为她是气短乏力，动则汗多，这个完全是个气虚。那为什么有什虚呢？ 学生：“腰膝酸软。” 哎！腰膝酸软。腰为肾之府。但这里面看出来，气虚是重，肾虚是轻。肾虚假如重的话，那舌苔要有变化，舌苔要薄白，舌质要淡胖，脉要沉细，尺部要弱。现在这两部分还没有，说明气虚很重，很明显；肾亏并不明显。这要记住呀！ 糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病，见了3多症状很少。这我在上个世纪70年代就提出来新的观点：中医治疗Ⅱ型糖尿病，不能按照古书上讲的消渴来治疗。三消：上消、中消、下消。它是为什么？是阴虚燥热，要养阴清热。在Ⅰ型糖尿病，我后面要讲Ⅰ型糖尿病，那可能对证。Ⅱ型糖尿病呢，证类变了，阴虚有很少了，而且表现的是气虚。所以我当年提出来治疗Ⅱ型糖尿病的思路要用养阴转到补气上来。以补气为主，养阴为辅，这是个重大思路，这样治疗糖尿病的疗效就明显提高了。 这个病人完全是个气虚，阴虚并不明显，燥热也不明显。你还养阴清热，法不对证，那疗效怎么提高啊？她明明气虚了，肾亏了，你还不补气为主，提高不了疗效。所以我在上个世纪70年代提出治疗糖尿病的新观点：补气为主，养阴为辅。而且几十年下来，治疗糖尿病非常有效。糖尿病是个富贵病，农村少，当然现在农村也多了，因为农村条件改善了，富了，糖尿病是个富人的病，穷人很少得糖尿病。 脉案： 56岁贺右，患糖尿病三载，口服西药未能控制，血糖高而波动，气短乏力，动则汗多，腰膝酸软，口干不饮，尿频便溏，心烦失眠。求治中医，空腹血糖11mmol/L。面色无华，精神欠佳，苔薄白，脉沉细，Ⅱ型糖尿病，证属肝肾亏虚，气阴两伤。宗《脾胃轮》“补中益气汤”合《和剂局方》“玉锁丹”出入，补气养阴，脾肾同调。 口干不饮。这个主意呀！假如阴虚的话，口干肯定要渴。她阴不虚，所以纵然有口干（因为中医讲，气和阴都是互根的，气虚病人必定会阴虚，气阴是互有关系的），但阴虚并不重。所以她光是口干，喝水并不多。尿频便溏，这完全是脾虚、气虚的表现，肾亏的表现。心烦失眠有一定的虚火。 处方： 生黄芪30g 生地10g 黄精15g 炒白术10g 知母15g 生薏苡仁10g 云苓10g 五倍子10g 生龙骨30g 生杜仲10g 桑寄生10g 仙鹤草10g 葛根10g 白扁豆10g 车前草30g 重用生黄芪30g。注意黄芪呀！少用蜜黄芪。因为蜜黄芪它蜜制了以后，它补气的作用加大了，但是蜜是糖，对中老年人，尤其是糖尿病病人特别不适合，所以临床我用黄芪都用生黄芪，不用蜜黄芪。生芪的补气力量并不弱，另外生芪还有托毒、固表的作用，蜜芪就没有这个作用。临床用黄芪就不是糖尿病你也不要用蜜芪，还是用生芪。黄芪这里用量很大，用了30g。当然气阴互源，永生地15g，用黄精15g。黄精比山萸肉优越，黄精呢肝脾肾三个阴都能养，而且黄精能健脾补气，这是黄精比山萸肉有很大的优势。山萸肉很贵，只能养肝肾之阴，它的脾阴养不了，山萸肉没有补气的作用。黄精又便宜，又能肝脾肾三阴都养，而且能补气，所以这跟气阴两虚的糖尿病，黄精非常有效，用15g。云苓、五倍子和龙骨这三个药就是《和剂局方》的“玉锁丹”，治消渴的一个效方。里面五倍子只能用10g之内，用多了伤胃，胃就会烧心，像吃柿子一样，受不了。当然假如自己开门诊部，你把五倍子用量加大，可以加到30g，装在胶囊里面磨粉。就云苓、五倍子、生龙骨装在胶囊里面。但这个胶囊要用肠溶胶囊，不在胃里面溶，在肠里面。另外人的吸收不再胃，消化吸收在肠，在乙状结肠。肠溶胶囊在胃里面溶不了，到了肠里面溶了，它就吸收了。这样五倍子用量加大，它降糖，治糖尿病的效果就明显提高了。再要加生杜仲、桑寄生，这是调肾药。仙鹤草，这是补气健脾的一个特殊药。仙鹤草一般都用来止血，忘了它是健脾补气的。车前草在这里面一个给她清热，车前草清热又利尿；二一个加在里面就利小便实大便，对便溏会有好处。 你看这个方子以补气为主，养阴为辅，脾肾同治，适当再配合一点清热的药。这个原来我用药，不用那么多，一般都用十二三味。但现在形式变了，病人看病疗效很心切，你假如说一个礼拜没有给他治疗有效，他下礼拜找你就含糊了；两个礼拜没有效，他肯定不找你了。所以你一定要想办法，多方面，多点组合，东方不亮西方亮。他好多症状，哪怕有一个症状改善了就给他稳定了，这是我最近的一个思路。所以药用到了20味左右。但别听我这么一说你就乱了。看过一个学生，一个方子用了52味药，那他胡来了。你这么用肯定乱了。辨证论治这个法宝不能乱，里面的药可以多加。你比如说加了杜仲和桑寄生，也许血糖没下来，可能腰酸腿痛会好。杜仲、桑寄生治腰酸那是很好的药。加车前草也许便溏能改善。总有一个症状缓解了，就稳定军心了，病人肯定找你。这是很大的窍门呀！原来我不想说这个，一部分学生我讲过，弟子讲过。但不能过头，不能过二十三四味药，过了肯定乱。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，空腹血糖为9mmol/L，气短汗出皆除，口干尿频缓解，腰酸便溏、心烦失眠依存。气虚得复，肾亏依存。上方去白术、仙鹤草，加补骨脂10g、狗脊10g、炒枣仁30g、夜交藤30g、生栀子10g，再服14剂，血糖降为6.2mmol/L，腰痛除，便溏止，精神佳，夜寐酣。苔薄白，脉弦细。改服黄芪片、杞菊地黄胶囊。嘱稳定情绪，控制饮食，3个月后陪亲属门诊，诉已停止口服西药，血糖控制在6.4mmol/L以下，并无不适。 去掉健脾补气的白术和仙鹤草，加了补肾的补骨脂和狗脊，再加睡觉的炒枣仁和夜交藤，再加一点清热的生栀子。 里面你们看见没有？、她便溏的病人应该说不能加生栀子。栀子通便，《伤寒论》里面讲了：便溏者不能用生栀子。但这里面加了生栀子，她为什么便溏反而好了呢？窍门在里面的配伍。便溏栀子肯定不利，但栀子可以去火，对睡觉、烦躁很有好处。但便溏谁有管着了？有杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草，管住了她的便溏。所以用栀子来清热，用杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草来治疗便溏。你看，反而把便溏止住了。这就配方里面的窍门。 糖尿病用不着终身服药，中药完全有优势，11mmol/L的Ⅱ型糖尿病，脾肾两虚，中医的辨证对证，法对证，疗效很明显，仅仅三个月，西药停了，血糖稳定了，症状解除了。这个Ⅱ型糖尿病，很多呀，80%以上的糖尿病都是Ⅱ型糖尿病，所以Ⅱ型糖尿病气虚的多，这个病例很有代表性，你别追求养阴，你要改成补气。 按语： 1、糖尿病又称“消渴”，始载于《素问·奇病论》责之于阴虚燥热，清热养阴为治。殊不知Ⅱ型糖尿病气虚多见，治当转为益气为主，养阴为辅，方能对证获效。 2、“补中益气”为Ⅱ型糖尿病效方，但要出入，党参升高血糖改为生黄芪，当归改为生地，伍入黄精更能降糖；云苓、五倍子、生龙骨系《和剂局方》的“玉锁丹”专治“消渴”，葛根升性更助降糖止泻。 “补中益气汤”是治疗Ⅱ型糖尿病奇方，但要有出入。主要的药党参，把党参要拿掉，党参能补气但党参要升高血糖，不能用党参所以重用黄芪；“补中益气汤”当归，当归降不了血糖，它是气血的关系，补气加上养阴的药，血为气母，但当归没有降糖的作用，所以改用生地黄，生地同样能补血养血，血为气母，但生地有明显的降糖作用；不用升麻，用了葛根，葛根也能往上升，而且葛根能降糖止泻，对便溏有好处，又能降糖，它也是“补中益气汤”的升提作用，升麻就没这作用，光是升提，所以改成葛根了。 3、白术、白扁豆、仙鹤草健脾补气；生地、黄精、知母养阴；杜仲、桑寄生、狗脊、补骨脂从阳求阴调肾阴阳。 第二十三案 糖尿病 病史：谭左，62岁，初诊节气，冬至。 患糖尿病近10年，用胰岛素近年，每日注射3次，普通胰岛素各16单位，空腹血糖依旧波动在10mmol/L左右，形寒肢凉，气短乏力，腰酸腿软，心悸纳差，尿频便溏，夜寐尚调。病友介绍，门诊求治，当日空腹血糖11mmol/L，苔薄白，质淡胖，脉沉细尺部弱。 这么一个病史，跟第一个不一样了。 学生：“肾阳虚。” 对！肾亏了。是肾阴虚还是肾阳虚？ 学生：“肾阳虚。” 哎！肾阳虚。这个你印象很深了。为什么呢？他腰酸腿软，这完全是一个肾亏的指标。主症就抓腰酸，腰为肾之府。舌苔跟气虚一样，但是他有舌质淡胖，脉也沉细，但尺部要弱。所以这样完全抓住肾阳不足，这个在糖尿病当中是很多见的。高龄的糖尿病人，那并不是阴虚呀。这个完全是个肾阳不足，肾亏呀。另外还有什么地方亏？看出来没有？ 学生：“气虚。” 肯定气虚。这个气虚在哪呀？那个部位的气虚？ 学生：“心气虚。” 哎！心气虚。你看心悸呀！对不对？另外呢他纳差，那个地方虚呀？ 学生：“脾气虚。” 哎！脾也虚呀。就是心脾肾都虚了。这个辨证就很准了。但要注意呀，糖尿病病人纳差你绝对不能给他开胃口，这胃口一开，他主食多了，血糖控制不住。唯独我讲过所有的辨证里面注意两口，上口就是胃口，唯独糖尿病你不能注意胃口，你给他一开胃口，可麻烦了，血糖肯定高。 脉案： 谭老男性，患糖尿病近十载，今年注射普通胰岛素（每日48个单位），空腹血糖仍未控制。病友介绍，求治中医。形寒肢凉，神疲气短，腰酸腿软，心悸纳差，尿频便溏。苔薄白，舌质淡，脉沉细，尺部弱，空腹血糖11mmol/L，Ⅱ型糖尿病，心脾肾三脏阳衰不振，发为消渴，益气温阳，阴中求阳，调肾阴阳为治，宗《景岳全书》右归饮化裁。 处方： 补骨脂10g 菟丝子10g 生黄芪15g 生地10g 黄精10g 白扁豆10g 山药10g 麦冬10g 生杜仲10g 桑寄生10g 生薏苡仁10g 知母10g 鹿角霜10g 仙鹤草10g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，血糖降为9mmol/L，诸证皆缓，获效守方。加“玉锁丹”再服14剂，血糖降为7.1mmol/L，苔薄白，脉沉细。嘱忌水果，稳情绪。开始减少胰岛素用量，每晚减4个单位，一周减一次，再减中午，后减晨间，治疗3个月后，胰岛素已停用。血糖稳定在6.5mmol/L以下。 另外Ⅱ型糖尿病用胰岛素危害特别大，这Ⅱ型糖尿病原来的称呼叫非胰岛素依赖型糖尿病，也就胰岛没有萎缩，仅仅胰岛功能相对的不够造成的Ⅱ型糖尿病，你一打胰岛素那胰岛的功能全部萎缩，这个危害是很大的。西医的老师教他的学生，Ⅱ型糖尿病打胰岛素三个情况下打：第一个要开刀，做手术了，赶紧把血糖降下来，血糖不降很难收口；第二有酮体了，你不用胰岛素要酮中毒昏迷；第三个口服药无效，再考虑用胰岛素。而且胰岛素不能长打。但Ⅱ型糖尿病打一两个月解决问题就慢慢的撤。所以Ⅱ型糖尿病打了胰岛素，尤其时间长了，这胰岛基本上就萎缩了，更难治，但中药能慢慢的给他恢复胰岛的功能。像这个病人，也就3个月吧，胰岛素停了，血糖控制了，说明他胰岛的功能慢慢的恢复了，激活了。 这个例子很少见，很少会想到，糖尿病病人用温肾的办法，都认为是阴虚内热。这没有阴虚，也没有内热，完全是个心脾肾的阳气不振，用了温阳的办法“右归丸”。哎！调肾阴阳，他反而胰岛素停了，血糖稳定，这就中医辨证的一个神奇。 按语： 1、老年糖尿病阳衰者并非少见，本案心脾肾三脏皆虚，温心用生气、仙鹤草；温脾投黄精、白扁豆；温肾入鹿角霜、补骨脂、菟丝子。 2、温肾应当从阴求阳，调肾效显。生地、知母、麦冬、杜仲、桑寄生均为从阴求阳而设。 温肾我反复讲了，不能单纯的补肾，调肾比补肾效果要提高，所以在温肾里面应该阴中求阳，这样调肾比温肾效果会明显的提高。阴中求阳用生地、黄精、麦冬、生杜仲和桑寄生都是阴中求阳，而且药理证实这些药都能降糖。 3、现在药理可遵循能够增效，但要以辨证为前提，生芪、山药、知母、黄精、薏苡仁、云苓、白扁豆均以药理证实可降血糖。 现在药理也很重要，应该遵循能增加疗效，但要以辨证为前提，违反辩证的药理你用不得，反而影响疗效。生芪、山药、知母、黄精、生薏苡仁、云苓、白扁豆都是药理证实的能够降血糖。这么一配合，这疗效就明显了。 4、生薏苡仁、山药煮食，可加大用量，增强降糖效果。 你比如说拿生薏苡仁用60g，山药用90g，就拿头煎二煎，煎出来药汤煮这两个，煮熟了，代替粮食。饭不吃了，一天三顿饭就拿薏苡仁和山药来代替。当然不能放在药里面煮，药里面煮这么大量肯定就糊底了，取出来两煎的药汤来煮这个，这就增加了降糖的效果。代替粮食，而且又吃饱，又降糖。还有一手我没有给你讲：汤药里面用10g的生薏苡仁，10g的山药还要加在里面，不能用药里面不加。因为中医的组方，缺一个药用一个药会影响疗效。你光煮食了，它没有给其它的配方放在里面一起煮，也许会影响疗效，所以用药里面还是加10g，不要省了。另外煮食当粮食吃，这样保证疗效。 第二十四案 糖尿病 病史：贾生，21岁，初诊节气，春分。一个月前工作劳累发现口渴引饮，消谷善饥，查空腹血糖12mmol/L，怕服西药有副作用而求治中医。三多症状明显，汗出如淋，面色潮红，苔黄质红，脉来弦数。曾经诊断为Ⅰ型糖尿病。 讲解与互动： 这很明显嘛，这个糖尿病，完全是古人讲的阴虚燥热，既有阴虚，又有燥热，而且阴虚症状很明显。舌质是红的，面色是潮红的。用什么方？ 学生：“白虎加参汤。” 那是人参白虎汤。 学生：“对。” 不能说白虎加参汤。这个说法《伤寒论》里面叫人参白虎汤。还有别的方嘛？阴虚燥热抓住了。人参白虎汤就是治疗阴虚燥热。 脉案： 青年贾生，工作劳累，一个月前发现口渴引饮，消谷善饥，尿频量多，汗出如淋，面色潮红。苔黄质红，脉弦弦数。空腹血糖12mmol/L，西医诊断为Ⅰ型糖尿病。气分大热，气津两伤。治宜益气养阴，清热生津。宗《伤寒论》“人参白虎汤”化裁 处方： 西洋参（另煎）5g 生石膏（打）30g 知母15g 生薏苡仁10g 仙鹤草10g 生黄芪15g 白扁豆10g 生龙骨30g 云苓10g 五倍子10g 浮小麦30g 炒白术10g 这里面把人参改成了西洋参。因为人参补气没错，但是人参很热，对津和阴不利，所以把它改成了西洋参。假如条件不好的，就拿30g的太子参来代替。西洋参一定要另煎，煎两遍，拿这个水兑在汤里面，另外让患者把这个药渣子也吃了，这个西洋参很快很全的吸收了。生石膏用30g。所有的矿物药，唯独生石膏必须得先煎，因为生石膏一般不打碎，都是快。龙骨、牡蛎、海蛤壳都用不着先煎，先把它打碎了，尤其龙骨都打成粉了，所以用不着先煎了。当然白虎堂里面的粳米改成薏米，再加上补气的仙鹤草。汗出如淋呀，要加生芪，加白扁豆，都是补气；再加生龙骨，收敛止汗；还有那个“玉锁丹”加上，生龙骨又能收敛又能止汗又能降糖；止汗加上浮小麦30g；最后加上炒白术。一般防风不用，因为大汗淋漓呀。玉屏风散这是个好药，就用黄芪和白术，不用防风，用浮小麦来代替。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，口渴汗多明显缓解，纳谷仍旺，尿量仍多，气虚得复，阴津渐生，内热仍重。上方加车前草30g、桑白皮10g、连翘10g，再进14剂，血糖降为7.5mmol/L。尿量明显减少，纳谷渐常，再进7剂，血糖降为6.7mmol/L。苔薄黄，脉弦细。连服14剂，血糖6.3mmol/L，已无明显不适，改为每晚服1汁，巩固疗效，未再复诊。 按语： 1、Ⅰ型糖尿病少见，辨证大多阴虚内热，符合传统所论，本案可证。 2、人参白虎汤是治疗Ⅰ型糖尿病效方，但要化裁西洋参代人参，即加大补气力又能生津，更为切证，生薏苡仁代粳米可增降糖之效，炙甘草滋腻助热故弃而不用。 炙甘草有点甜，会升高血糖。 3、生芪、仙鹤草、白扁豆、白术、云苓均增补气之力；五倍子、浮小麦收敛止汗；车前草、连翘、桑白皮增清热之功。 糖尿病常反复，获效后应巩固，稳定情绪，控制饮食。 第二十五案 糖尿病疖肿 病史：宋生，46岁，初诊节气，立秋。 糖尿病6年，口服西药，血糖波动在7～9mmol/L，近期皮肤多发疖肿，头颈部，前胸上肢多见，此起彼伏，西药抗菌效果不显，大便较干，纳眠尚调。苔厚黄，舌质红，脉弦数。 讲解与互动： 这是糖尿病很常见的一个合并症，疖肿。好多病人不知道自己血糖高了，经常有疖肿或有毛囊炎，你就要注意，这种病人一查，往往血糖就搞。看看这个病人怎么办？这里是舌苔黄腻。 学生：“温胆汤。” 哎！对了。温胆汤。这完全是痰浊。舌质也是红，脉也是弦数，这就没什么虚呀！这完全是实证的糖尿病。用什么方？温胆汤啊？看看吧。 脉案： 中年宋生，患糖尿病6载，西药口服，血糖仍有波动，一般在7～9mmol/L，近期皮肤多发疖肿，头颈前胸上肢多见，此起彼伏，发作不止，大便干，苔厚黄，舌质红，脉弦数。Ⅱ型糖尿病合并皮肤疖肿，肺主皮毛，肺热毒蕴而发疖肿，肺合大肠，肺热移肠则便干，舌脉均肺热毒蕴之证。治投经验方，清肺解毒。 处方： 生芪30g 生地黄15g 制大黄10g 草决明30g 黄芩10g 白菊花10g 金银花10g 炙杷叶10g 当归10g 丹参30g 葛根10g 当然也可以用温胆汤，不矛盾。假如用温胆汤，但是后面清肺通便的药都得加。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，第3煎浸洗患部，连服7天疖肿明显消退，腑行通畅，空腹血糖6.5mmol/L，肺热渐轻。守法去当归加桑白皮10g、白扁豆10g，再服14天，疖肿消退，血糖6.1mmol/L，苔薄黄，脉弦细。嘱其每晚服1汁，巩固一个月，未再复诊。 这是个糖尿病病人合并了疖肿，推广了看，就是这病人不是糖尿病，长毛囊炎，长疖肿，你用这个肺主皮毛，肺合大肠相表里，用清肺解毒、通腑，他也会有效。但注意这里面没有用好多清热伤胃的药，没用，用了以后清热可以，但伤了胃就得不偿失。 按语： 1、糖尿病合并疖肿多见，抗菌效果不佳，中医辨证，根据肺主皮毛，清肺解毒为治有效。治军、黄芩、枇杷叶为清热主药；如见便干，投草决明、白菊花、当归即通便又清肺；配金银花清肺解表之力大增。 金银花，解表取效，里面没有表证，清肺之力大增。治疗感染、疖肿、细菌性感染，金银花是个很主要的药。但我们家传的不用金银花，用金银花的炭，金银花的炭，这效果提高。但药房没有金银花炭，你就用30g的金银花拿来炒，给它炒成炭，这样解毒清肺的作用比金银花更好。 2、病在上部，葛根升清引经又能降糖，二诊用桑白皮更能清肺；白扁豆培土生金又助生芪补正脱毒；生地滋阴不腻，助黄芪补气又降糖。 第二十六案 糖尿病内分泌紊乱 病史：金妇，43岁，初诊节气，白露。 患糖尿病6年，口服西药降糖，空腹血糖波动在8～9mmol/L，经事不调，量少色淡，每月来潮，背凉多汗，形寒肢凉，心悸气短，失眠多梦，纳便尚调。西医诊断为糖尿病合并内分泌紊乱，西药无效，门诊求治中医。苔薄白，质淡红，脉沉细。西药治疗效果不显，门诊求治中医。苔薄白，质淡红，脉沉细。 讲解与互动： 这怎样辨证？注意她月经量少，质淡，背凉，怕冷，手脚冰凉，心慌气短。想一想？ 学生：“心气虚。” 心气虚，对。有心气虚。 学生：“阳气不足。” 对！出汗多，背凉，这以前讲过，这是一个很典型的一个症状，后背发凉，有些病人后背吹风、冒风，这是一个概念，加上汗很多。这什么情况？记得嘛？ 学生：“营卫失调。” 哎！对了，营卫不和。用什么方？ 学生：“桂枝汤。” 对，桂枝汤。还有呢？心气不够，得补心气呀。桂枝汤没错，但是背凉，调和营卫里面还有加生龙骨、牡蛎；加上黄芪建中汤，补气，补心气。 脉案： 中年金妇，患糖尿病六载，西药口服降糖控制不理想，空腹血糖波动在8～9mmol/L之间，今年经事不调，量少色淡，然仍每月来月经，背凉汗多，形寒肢凉，失眠梦多，西医诊断糖尿病合并内分泌紊乱，西药治疗效果不显，门诊求治中医。苔薄白，质淡红，脉沉细。心脾肾阳气不振，营卫不和，阴阳失调。治当温阳益气，调和营卫，投《伤寒论》“桂枝龙骨牡蛎汤”合“黄芪建中汤”化裁。 我反复讲调经呀，不要笼统的讲月经不调，这概念太大。她里面要分量多少，这是很关键。她的月经量少而且颜色淡，这里面没有交代痛不痛，调经还要注意有没有腹痛。 处方： 生芪30g 太子参15g 炒白术10g 川芎10g 丹参30g 浮小麦30g 生白芍15g 桂枝10g 葛根10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 炙远志10g 知母10g 生薏苡仁10g 夜交藤30g 因为Ⅱ型糖尿病还是补气为主，大量的补气；加上桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫；止汗浮小麦是个很好的药，但是一定要用到30g。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，一周后，血糖降为7.4mmol/L，汗出减少，背凉缓解，夜寐改善，苔薄白，脉沉细。阳气渐复，营卫渐调。效方守法加大益气温阳之力。上方去夜交藤、炙远志、川芎加补骨脂10g、仙鹤草10g、白扁豆10g、鹿角霜10g，再服7剂。血糖6.9mmol/L，正值经期，经量增加，未见腹胀，形寒改善。上方白芍改为赤芍，去仙鹤草加苏木，再服一周，经事已净，血糖降为6.1mmol/L，嘱续服上方减西药量，先由晚上减量，再减中午，最后减晨间。3个月后陪亲属求诊，西药已停，血糖6.1～6.3mmol/L，经事已调，无明显症状。 鹿角霜是个主药，既能温阳又能通经；白芍改成赤芍让她增加月经量；益母草不用了加上苏木也是给她增加经量。 西医治疗内分泌紊乱也是个盲点，他没办法的。但内分泌紊乱我以前讲课讲过，一共5个类型。这个完全属于营卫不和，当然还有痰浊，还有肾亏，还有肝气郁结5个类型。但这个类型从病史来看，完全是营卫不和，阳虚。 经方是个有效的方。黄芪建中汤，桂枝加龙牡汤都是经方，当然必须要改，要对证这样才能确保疗效。像桂枝汤里面就没用姜枣草，经方的姜枣草我体会是多余的。但是现在中医的温阳派，附子肉桂用量都很大，这实际上是个流派。温阳不是近代发明的，古人就有温阳派，但是这个一定要根据病情，不能一味的追求流派。不搞辨证那就麻烦，非但不会有效，甚至会有副作用。你比如说我刚才讲的Ⅰ型糖尿病，年轻21岁，他阴虚内热，你不顾这个辨证，不顾证类，给他重用温阳，绝对害他，非但不能有效，甚至嗓子肿了，鼻子痛了，所以一定不能为流派而流派，根治还是中医的辨证。流派的特色要学，但是绝对不能一味追求，非但影响疗效，而且会有副作用，这个很多见。糖尿病合并内分泌紊乱，当然我这里举的是营卫不和，阳气不振，你不符合这个的，比如内分泌紊乱还有肾亏的、痰浊的，还有肝郁的，那你在这个基础上就不能用桂枝汤来调和营卫。要舒肝理气，祛痰，调肾阴阳。总而言之要辨证。搞一方一法治疗，中医也会有效，但不会全效，有的用不好，不对证还有副作用。 按语： 1、内分泌紊乱西药乏效，背凉形寒，汗多系阳虚不振，营卫不和，“桂枝龙骨牡蛎汤”对证而奏效，加入重量生芪和补气的太子参、白术益气可以温阳乃脾肾同治。 2、葛根降糖，引经入后背可除背凉；远志入心可止心悸；知母入肾降糖安神；一味丹参功同四物，调理冲任；鹿角霜温通不燥，托举阳气又增经量。 3、经方有效，但不能生搬硬套，要改制对证，确保疗效。 第二十七案 肾炎 病史：李左，49岁，初诊节气，大暑。 患者2年前无明病因，出现间歇性尿血，腰膝酸软，血压波动140～150/90～100mmHg。在本地医院身穿检查，确诊为lgA肾病，口服强的松环磷酰胺等降压类西药，未见明显好转，而到京门诊求治中医。当天血压140/95mmHg，血沉80mm/h，尿白细胞25/ul，红细胞250/ul，蛋白75mg/dl，头晕且重，胸闷脘胀，口粘纳呆，苔黄腻。舌暗红，脉弦滑。 讲解与互动： lgA肾病世界没解决。西医无能为力，吃激素解决不了这个病，反而一个病变成激素中毒，变成两个病，所以西医治疗这个病完全是个盲点。中医完全有疗效优势。你们看看这个病人，这个病史怎么辨证？你用用脑子应该很明确了。 学生：“痰浊。” 对呀！痰浊呀！痰浊下注。我讲了无形的痰有5个主症，他基本上都符合，关键是看舌苔，苔黄腻一锤定音。就没有其它5个症状，只要是舌苔腻，肯定是痰浊，而且是痰浊化热。当然这个肾炎不搞辨证，往往就是用健脾温肾，都离不开越婢加术汤、金匮肾气丸或者真武汤。这个病人你不搞辨证吃这个药，那越吃越麻烦，痰浊那么重，给他健脾，给他补肾温阳那就害了他。用温胆汤是不是？但你用温胆汤一定要想到，当然这个病人舌质是暗红，一定要想到就是没有瘀血，你加上化瘀的药，提高疗效。另外痰和瘀是互结的，当然他舌质暗红，更应该加这两个化瘀药的药了。就是没有暗红，你加化瘀的药，只会有好处。记得嘛？化瘀的药什么药？ 学生：“丹参。” 哎！丹参。这个印象是深刻了，一味丹参功同四物，化瘀主要靠丹参。化痰呢？化痰靠什么？ 学生：“莱菔子。” 哎！对了。化痰靠莱菔子。这两个主要的药你一定脑子里记住，甭管什么病，苔腻的病人，说明他痰偏重，别忘了莱菔子，温胆汤加莱菔子。瘀的病人有紫斑或者舌下静脉显露，想到活血化瘀，里面当然用丹参。应该想到痰瘀互结，痰瘀同治，就苔不腻，你加一个祛痰的药，也能提高疗效，祛痰的药别忘了莱菔子。 脉案： 47岁，罗生，2年来经常尿血，腰膝酸痛，头晕且重，胸闷脘胀，纳呆口粘，口服激素等西药未能奏效来求治中医。血压140/95mmHg，血沉80mm/h，尿白细胞25/ul，红细胞250/ul，蛋白75mg/dl，曾肾穿刺确诊为lgA肾病。苔黄腻，舌暗红，脉弦滑。痰热壅结，膀胱失司发为血淋。治当清热祛痰，利湿止淋。投经验方“清热利湿汤”加味。 处方： 茵陈（后下）15g 泽泻10g 川芎10g 莱菔子10g 王不留行10g 天麻10g 海藻10g 仙鹤草10g 益母草10g 丹参30g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 白茅根30g 藿香10g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服2周，血压降为120/80mmHg，血尿明显减轻，诸症缓解，仍有腰酸、神疲乏力，血沉21mm/h，尿白细胞10/ul，红细胞150/ul，蛋白50mg/dl。苔薄白，舌淡红，脉弦细。痰浊已清，脾肾两虚显现。治转健脾调肾，养血止淋。投《内外伤辨惑论》“当归补血汤”加味。处方： 生芪10g 当归10g 生地黄10g 泽泻10g 生杜仲10g 野菊花10g 黄精10g 连翘10g 桑寄生10g 仙鹤草10g 王不留行10g 白茅根30g 怀牛膝10g 白花蛇舌草30g 三七粉（冲）3g 用怀牛膝补肾，不是给他引血下行，而他有血尿，所以不应该用川牛膝，应该用怀牛膝。 这样的病人还有食疗的办法，就拿鲜的白茅根60g，假如干的话就用120g，干的白茅根现在水里面泡，泡透了，再加上冬瓜，冬瓜洗干净了，连皮和子都放在里面，至少用120g冬瓜，混合在一起放在打汁机里面打成汁，喝汁，早晨1次，晚上1次，这个对lgA肾非常有效 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服1个月，腰痛解除，精神好转。苔薄白，脉弦细。尿白细胞5/ul，红细胞25/ul，蛋白30mg/dl，血压血沉正常。效方守法，再服1个月，逐渐激素减量，2个月后复诊，激素已停服，查尿已正常。效方研末，早晚各服3g巩固，未再复诊。 按语： 1、lgA肾病难治，中医有疗效优势，但要辨证论治。初为痰热血淋，清热祛痰为治；后脾肾两虚，健脾调肾论治而获效。2年的lgA肾病治疗不到3个月而除，已停服激素，疗效明显。 2、温胆4味合茵陈、泽泻祛痰巧配，苔腻除痰浊祛；海藻即助祛痰又降血压。藿香时令用药，清暑利湿。 3、莱菔子、王不留行，痰瘀同治，又可利水降压。仙鹤草、白茅根止尿血有效药对。 4、“清热利湿汤”4味组成：茵陈、泽泻、川芎、莱菔子。功能祛痰利湿，见苔腻者合温胆4味，奇效可靠。 5、调肾阴阳配合健脾养血，可以增效，黄精补气阴两虚优于山萸肉；杜仲、桑寄生阴阳双调，功不可缺。 第二十八案 泌尿系感染 病史：郝妇，39岁，初诊节气，小寒。 患者多年前经常小便不利，尿频尿热尿混，经西医诊断为泌尿系感染。西药治疗，病情反复，近月证情加重，遂来门诊求治中医。刻下排尿不畅，尿频尿热尿混，气短纳差，尿蛋白（++），潜血（+++）。苔薄黄，脉陈细数。 讲解与互动： 什么证候？看明白没有？这个病人坐在你面前，先把辨证找准了，在开方。 学生：“湿热下注。” 哎！对了。湿热下注。尿不畅，当然她是个湿热。假如见了苔腻，那非但有湿热，而且有痰。现在仅仅湿，苔黄不腻，当然舌苔一定是黄的，尿频、尿热、尿混，这完全是湿热，下焦湿热或者叫湿热下注。用什么方子？ 学生：“八正散。” 还有什么方？ 学生：“温胆汤。” 温胆汤不用了。苔不腻，你老想到温胆，我给你讲了，湿为主没有痰呀，苔不腻，温胆汤就不用了。 学生：“滋肾通关丸加四妙丸。” 哎！对了。用滋肾通关丸和四妙丸。八正散也可以用，但是不如四妙丸和滋肾通关效果好。 脉案： 郝妇，小便不适多年，尿频、尿热、尿混，诊断为泌尿系感染，西医治疗病情反复，本月加重，排尿不畅，气短纳差，尿蛋白（++），潜血（+++）。苔薄黄，脉弦细数。 她里面还有脾虚，因为脉沉细，加上气短纳差，所以她有脾失健运。清热利湿用滋肾通关和三妙丸。这泌尿系感染关键是抵抗力差，是个感染，细菌感染或者病毒感染，支原体，衣原体，但是根基在于抵抗力差。你不扶正要消这个炎，很难。不要炎证就想到消炎，清热解毒或者利湿都不够，一定要加上扶正。假如这个病人还有脾虚，那就更应该扶正健脾了。用西药包括输液，抗菌素治疗泌尿系感染往往疗效不明显，而且抗菌素特别伤胃，用了以后他胃不行了，影响吸收，抵抗力更差了，所以西医治疗泌尿系感染他非常被动。用最新的头孢，结果非但不会控制感染，而且肯定伤胃，不能吃饭他更麻烦。 处方： 知母10g 黄柏10g 肉桂3g 生薏苡仁10g 炒苍术10g 川牛膝15g 生芪15g 白扁豆10g 云苓10g 蒲公英10g 瞿麦10g 莱菔子10g 生山楂10g 陈皮10g 白花蛇舌草30g 这三个什么药？ 学生：“滋肾通关丸。” 哎！滋肾通关。知母、黄柏、肉桂，加上薏苡仁、苍术、川牛膝那就四妙丸了；底下加健脾的药，扶正祛邪提高疗效，特别好的是黄芪，黄芪非但扶正，健脾补气，而且可以托毒（托毒对感染非常有好处）；加上白扁豆和云苓都是健脾补气的药；再加上清热利湿用公英、瞿麦、莱菔子、山楂、陈皮和白花蛇舌草。因为这个病人是妇女，31岁的一个妇女。假如一个男士泌尿系感染，他往往会出现尿痛，甚至阴囊痛，这个时候就可以加一个药，就是甘草稍，甘草的尖。我一般方子里面很少用甘草，甘草绝对不是国老，好多病加了甘草反而厉害，唯独泌尿系感染，尿痛或者阴茎痛的时候加10g的甘草稍会提高疗效，有很明显的止痛效果。学生：“可以加车前草？” 车前草可以加，没问题。因为里面有清热解毒更好的白花蛇舌草，而且白花蛇舌草不会伤胃，你不用白花蛇舌草用车前草也一样，总是给湿邪有去路。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，尿热解除，尿色减淡，尿频缓解，食纳稍增，气短依存。苔薄黄，脉弦细。查尿蛋白（+），潜血（±），湿热渐退，脾虚稍复。宜增强补气健脾之力。上方去肉桂、苍术、莱菔子、山楂，加炒白术10g、仙鹤草10g、焦三仙30g，再服14剂，食纳增加，气短显减，查尿蛋白（±），潜血（+），加益母草10g、白茅根30g。续服14剂，食纳正常，苔薄白，脉弦细。查尿蛋白（－），潜血（±），上方每晚服1汁巩固，未再复诊。 为什么治疗当中变成潜血（＋），这个病人我上面没写，好一点以后他就忘了，吃了辣椒，泌尿系感染很怕辣椒，很怕盐，所以她尿血增加了。这时候加益母草、白茅根治她尿血。 泌尿系感染中医治疗很有优势，糖尿病可以合并泌尿系感染，你可以加用这个办法。但泌尿系感染里面两个原因：一个假如蛋白多的，糖尿病厉害，蛋白多的，里面别忘了用薏苡仁、黄柏和连翘，这三个药专门消蛋白的。甚至把连翘改成连翘炭，3倍的量，自己炒成炭，效果更好。假如有尿血的，里面主要是益母草和白茅根，有的可以加仙鹤草。这是各种类型的泌尿系感染一个是消蛋白的，一个是消红血球的。但白茅根必须用30g，益母草和仙鹤草那就是常规量用10g。 按语： 1、妇女泌尿系感染常见，经常反复，属难治证。只要见膀胱刺激症，按湿热下注经常获效。 2、为防止泌尿系感染反复，应当扶正祛邪，最效者用生气，还可配白扁豆、仙鹤草、炒白术。 当然这个病人有气短，你更应该加健脾补气的药；假如没有气短，你也应该加上扶正的药来防止它反复。 3、蒲公英、瞿麦、白花蛇舌草，苦寒清热，但并不伤胃，用治泌尿系感染最宜，且为消蛋白尿的效药。 4、仙鹤草、益母草、白茅根专止尿血有效药对。 5、治疗获效后，改为每晚服1汁，至少巩固1个月。 第二十九案 痛风 病史：蔡生，31岁，初诊节气，小满。 左足肿痛3年，加重半年，西医确诊为痛风，服秋水仙碱等西药，无明显效果。经常发作，门诊求治中医。刻见左足肿痛，饮啤酒时加重，头重胸闷，口粘且苦，尿黄便干，食纳不佳，查尿酸490mmol/L，左足第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻，舌质暗红，脉弦滑尺弱。 讲解与互动： 什么辨证？什么证类？ 学生：“痰浊。” 哎！痰浊。但这里面矛盾在什么地方？他有一个尺脉比较弱，你光从脉来辩证，说明他还有肾亏。实际上没有肾亏，因为症状没有，舌苔不支持，不能舍症从脉，要舍症从舌。肾亏的话，舌质肯定淡胖，他没有淡胖，而且根是黄腻的，这完全是痰浊呀！而且痰浊化热。从痹证来讲，这完全是个热痹或者叫湿痹都行。开什么方？ 学生：“温胆汤。” 温胆汤也可以。温胆汤没错呀！说明你们开动脑子了，用脑子就好。 脉案： 蔡生，左足肿痛3载，加重半年，伴头痛胸闷，口粘且苦，尿黄便干，食纳不佳，尿酸490mmol/L，左足部第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻，舌质暗红，脉弦滑数。湿热下注，经络瘀阻，发为热痹，不通则痛。治当清热利湿，通络止痛，投经验方“茵陈温胆汤”，以通止痛。 温胆汤加茵陈、泽泻就改为茵陈温胆汤。以通止痛，通了就不痛了，不通了肯定痛。但不通的原因是湿热或者叫痰热都行。 处方： 茵陈（后下）15g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 生薏苡仁10g 石菖蒲10g 郁金10g 陈皮10g 川楝子10g 元胡10g 丹参30g 赤芍10g 莱菔子10g 知母10g 蚕砂（包）10g 木瓜10g 茵陈温胆汤这6味药动用了；加了个薏苡仁，加强利湿；痰瘀互结，加了丹参、赤芍，既能化瘀又能止痛；痰里面别忘了莱菔子；加上清热的知母，止痛的蚕砂；加上了阴经的木瓜。 当然木瓜要注意呀！这是个酸性药，尿酸高用木瓜一定要注意。我里面给他加了一个食疗的药。配合食疗，让他经常喝苏打水，包括矿泉水；第二经常吃发面的面食。面食发面这里面有碱，就拿这两个碱性的东西给他中和酸性。木瓜治疗红肿热痛是一个很重要的药，怕它酸你里面加矿物的药，就加生龙骨和生牡蛎。生龙骨和生牡蛎即用了木瓜的止痛治热痹，又控制它的酸性。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，肿痛明显缓解，发作频率减少，红肿减轻，纳可便调。湿热之证渐减，阻络现象仍存。上方去菖蒲、郁金加老鹳草10g、鸡血藤10g、忍冬藤30g、豨莶草10g，活血通络，再服14剂，左足疼痛已轻微，红肿范围明显缩小。苔薄白，脉弦细。湿热渐去，改投调肾阴阳法巩固，以杞菊地黄汤加桂枝、生杜仲、桑寄生，再服30剂，红肿消除，尿酸降为410mmol/L，已属正常。上方加三七粉（冲）3g，制成水丸巩固，未再复诊。 治热痹，忍冬藤是个非常好的药，就银花的藤，但是要用30g，它既能治热痹清热止痹，又能降血糖、血沉。血沉高的病人用忍冬藤30g，就更适合了；加上豨莶草让他活血通络。 痛风不能吃海鲜，不能喝酒，不能吃豆类，三个禁忌，否则很容易复发。可以喝白酒或红酒都没有问题。痛风很痛苦，发作的时候心烦意乱，甚至吃吗啡这个疼痛不一定止住。 痛风很容易复发，必须调肾阴阳来治本，来巩固。甭管他亏不亏，有没有肾亏的表现，最后收工的还是调肾阴阳，用杞菊地黄汤再加上生杜仲、桑寄生从阴求阳。 按语： 1、痛风难治，常常反复，本案证属湿热阻络，按湿热痹证施治。投“茵陈温胆汤”获效，茵陈、知母清热不助湿，苦寒不伤胃为君药；泽泻、草决明、薏苡仁、莱菔子利湿并使湿由下泄。 2、豨莶草、木瓜、丹参、赤芍疏通经络，除热痹效药；蚕砂止痛配金铃子散为止肿痛妙药；忍冬藤能清热通络，利湿止痛可用30g。 3、为防痛风复发，用调肾阴阳法治本巩固。 第三十案 痛风 病史：梁左，40岁，初诊节气，立冬。 右踝以下肿痛2年，常因着凉劳累，饮食不节，反复发作。曾服多种中西药，均难止痛，查尿酸510mmol/L，西医诊断为痛风，来院门诊，求治中医。左踝趾关节肿痛，皮色不变，四肢不温，形寒腰酸，食纳不香，尿清便溏，夜寐尚酣，苔薄白，质淡胖，脉沉细。 讲解与互动： 什么证类？ 学生：“肾阳虚。” 肾阳虚不错。还有什么？ 学生：“脾阳虚。” 哎！对了。脾也虚呀！吃饭不好，四肢不温，这都是脾虚吗。加上便溏，尿清，形寒，腰酸，这完全是肾虚，就是脾肾阳虚。但是不太重。重了尺脉就弱了，舌质已经淡胖了，尺脉没弱，仅仅沉细，说明肾阳不足不太严重。 开什么方？ 学生：“实脾饮。” 可以用实脾饮。你们老记得，温肾阳老想到附子，我就提醒你们不用附子，附子毒性太大。为什么？温而燥。温燥的药对肾阳有好处，对肾阴肯定有害，你肾的阴和阳要调，你不能温过头，温了肾阳伤了肾阴，达不到调肾阴阳的目的。所以你们一看肾阳不足绝对不要想到实脾饮呀，越婢加术汤呀，金匮肾气丸呀，都别想到，因为里面含有附子。 学生：“右归饮。” 哎！对了。右归饮可以考虑。看看我给他用什么药？绝对不用附子。阳和汤里面最主要的药就鹿角霜，温肾阳鹿角霜是个很好的药，温而通，而且不燥。但你不能用鹿茸，也不能用鹿角胶，那是温阳，但是肯定燥。 脉案： 中年梁左，2年来右踝以下肿痛不断，常因着凉劳累，饮食不节，反复发作。曾经西医确诊为痛风，中西药治乏效，求治中医。刻见右踝趾关节肿痛，皮色不变，形寒腰酸，纳呆便泄，四肢不温，查尿酸520mmol/L。苔薄白，质淡胖，脉沉细。脾肾阳虚，寒凝阻络，发为寒痹。治当健脾温肾通络止痛，宗《和剂局方》“四君子汤”合《外科全生》“阳和汤”化裁，温以定痛。 别以为痛风就是热痹，痛风见于寒痹的并不少见。寒痹别想到用附子，要想到鹿角霜。温肾阳想到鹿角霜，比附子有利多了。 处方： 生芪15g 炒白术10g 云苓10g 当归10g 鹿角霜10g 桂枝10g 补骨脂10g 赤芍10g 丹参30g 川楝子10g 元胡10g 白扁豆10g 川断10g 炮姜10g 生牡蛎30g 三七粉（冲）3g 四君子不用党参，黄芪比党参好，加上当归就是气血的关系；加了三七粉给他止痛。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，形寒肢凉解除，踝趾关节肿痛缓解，纳便已调。仍见腰酸，苔薄白，舌质淡，脉沉细。脾运已健，肾阳未复，肾气未充，再增温肾之力。上方去白扁豆、炮姜、当归、白术加鸡血藤10g、老鹳草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14剂，腰酸显减，踝趾肿痛又缓解。苔薄白，脉弦细。查尿酸420mmol/L。上方改为每晚服1汁，连服1～2个月巩固，未再复诊。 按语： 1、治痛风不能一方一法，取效仍应辨证论治。本案纯属脾肾阳虚，只需对证，健脾温肾治痛风也能获效。 2、“阳和汤”本是外科用药，改制后同样可治寒痹。鹿角胶温燥改用鹿角霜燥性缓解又温通，肉桂改桂枝温通力增，白芥子、麻黄、生草可以免用，熟地黄改当归，防滋腻配生芪成“当归补血汤”，养血益气。 熟地改成当归，因为熟地比较滋腻，所以古人用熟地为防止碍胃口，要配上醒脾的办法，就用木香、砂仁、陈皮来醒脾。干脆不要用熟地，把熟地改成当归，这样和黄芪配合就成了“当归补血汤”来益气养血。 3、肾宜调，补骨脂、川断、杜仲、桑寄生属调肾效药；赤芍、丹参活血通络，三七、金铃子散止痛，牡蛎制酸降尿酸；鸡血藤、仙鹤草、老鹳草都是治肾亏腰痛的药对。 腰痛加上下肢麻木的，比如腰椎间盘脱出，他非常痛，压迫了神经，下肢就麻木，这尤其用老鹳草又能止痛又能祛麻，老鹳草是很好的一个药。 第三十一案 神衰 病史：吕生，37岁，初诊节气，小满。 失眠2年，入睡困难，寐则多梦，每晚最多睡2～3个小时，醒后难眠。服安眠药虽在加量，效果越来越差，腰酸背痛，心烦神疲，两便尚调，手足汗多，来院门诊，求治中药安眠。苔薄黄，质较红，脉细数。 讲解与互动： 考虑考虑这辨证是什么？ 学生：“心肾不交。” 还有嘛？你要辨证呀！我教你个窍门，先别考虑症状，有时症状靠不住的，先看舌苔脉搏。我不是讲过辨证的实用性吗？这个舌苔脉搏一看就明白。他是什么舌苔脉搏呀？苔薄黄，质红，脉细数。你脑子马上就蹦出来，这是什么病？ 学生：“阴虚火旺。” 哎！这是阴虚。先大的方向定下来，这个神经衰弱属于阴虚。然后再找一找，因为阴虚我讲过，五心烦热，不一定就是典型的发热。他没有发热，有心烦。但是他有症状，手脚心多汗，这也是五心烦热的一个范围呀！手脚心多汗加上心烦，加上苔薄黄，当然也许没有苔，主要舌质红，脉细数，那就肯定（一个主证，一个舌苔、脉搏）是阴虚。大方向找出来，这个是阴虚。然后你再找一找，给他五脏定位。腰酸背痛。 学生：“肾。” 哎！对了。就定位了。这个五脏定位讲过了：辨虚证四个基本的虚证加上5个脏腑的定位证，肾的定位证就腰酸或者腿软，所以这个病人肯定肾阴不足。对不对？加上疲劳神疲，说明脾也不行，这个一归类，这个辨证就很准确的定位了。所以你反复考虑呀！我给你这个病使你先别考虑那么多因素，先看舌苔脉搏。尤其主述症状和舌苔脉搏不符合的时候，你别顾症状，要顾舌苔，舍症从舌，要记住这句话。这样辨证很快就到位了。我看门诊很快，这么多病人，一个人3分钟，怎么搞准呀！窍门就是看舌苔。甭管你说什么，首先要明白这是什么病。这个病神经衰弱，马上看舌苔，一看质红，脉细数，就知道阴虚。抓一个主证，不到一分钟，辨证就准了，就出来了，八九不离十，这临床一个很大的窍门。这明白了没有？辨证你别看主述，先看舌苔，这是关键。 脉案： 中年吕生，失眠两载，服西药用量加大效果不佳，求治中医。入睡困难，寐则梦多，早醒难睡，腰背酸痛，神疲心烦，手足出汗。苔薄黄，舌质红，脉细数。心主君火，肾主真阴，肾水上润，心火下降，肾水不足，不济心火，心肾不交致失眠难寐。宜交通心肾，守《韩氏医通》“交泰丸”加味。 交泰丸是不够的，必须加上好多补肾阴的药。“交泰丸”什么组成？ 学生：“黄连、肉桂。” 哎！黄连、肉桂，3∶1。这是一个很好的方子。上个70年代我在广安门医院肿瘤病房，因为肿瘤病人负担很厉害，十有八九都失眠，睡不好觉。但是矛盾，又是胃癌、肝、癌肾癌的病人，你吃了安眠药，不一定能安眠，但对肝肾胃损害特别大，这是矛盾呀！所以当时我就用了《韩氏医通》的“交泰丸”。很简单，磨成粉，装在胶囊里面，装在1号胶囊，让病人每天晚上睡觉前吃5粒，让他安下心来。有些病人心烦意乱，你让护士给他按摩，指针神门或者让病人足疗，用花椒水泡脚，这个效果特别好，不吃安眠药，好多病人都睡着了，所以“交泰丸”是治疗失眠非常有效的一个小方。因为大多数病人失眠除了苔腻这是痰浊蒙窍引起的，苔不腻基本上都属于心肾不交。 处方： 黄连10g 肉桂3g 生地黄10g 黄精10g 炒枣仁30g 知母10g 云苓10g 川芎10g 生龙骨30g 夜交藤30g 生栀子10g 川牛膝15g 黄连、肉桂，3∶1。黄连3份，肉桂1份。加生地补肾阴呀！黄精讲了肝脾肾三个阴都能补，而且黄精又能补气，所以气阴两补黄精是个好药。这里面注意，为什么用牛膝？就中医讲的病在上，治在下，也就用升降理论，川芎往上升，牛膝往下降，一升一降有利于治失眠。阴虚必有内热，治心烦最好的药就是生栀子，这经方里面《张仲景》治疗心烦都离不开生栀子。当然生栀子必须打，不打它熬的时候药效受影响，就打碎了。 结果： 上方每日服1剂，水煎分2次服，连服14剂。夜寐明显改善，已可酣睡5小时左右，梦减仍有腰酸，心烦、汗出，再增补肾健脾之力。上方加生芪、生杜仲、桑寄生、川断再服14剂，诸证皆除。苔薄黄，脉弦细。减为每晚服1汁，再服一个月巩固，未再复诊。 神经衰弱和情绪影响很大，它反复性比较大，所以有效的时候一定要巩固疗效，至少巩固1~2个月。还有一个办法就把有效的药磨成药粉，装在1号胶囊里面，每天服。 按语： 1、心主火，肾主水，互相制约，互相关联。心阳下降，温养肾阳；肾阳上升，滋养心阴，水火相济。一旦肾水不济，心火独亢便会出现心烦失眠，“交泰丸”是效方。 交泰丸的奥妙，它里面并没有滋水的药，他用黄连来降心火，肉桂引火归原，它奥妙就在没有滋阴的药，通过引火归原和降心火达到交通心肾，这他组方的奥妙。里面并没有养阴的药，但是火到了肾，阴就能上润心，心火再一降，心肾就交通了。《韩氏医通》，韩氏是个临床家，很有临床经验，组方特别巧妙。当然还要加生地、黄精来滋阴。而且黄精还可以健脾，他又疲乏，所以黄精就三用了，肝脾肾阴滋了，再加上健脾补气，这是个好药。但有一段北京的黄精很紧张，用玉竹来代替，那绝对是两回事。玉竹养阴就养肝肾之阴，绝对不养脾阴，玉竹更不能补气，玉竹非常滋腻，弄不好胃口就到了，所以代替不了，只能用黄精。当然我临床很不愿意用熟地。为什么？熟地非常滋腻，很会影响胃口，补血、补脾一定要保护胃，所以不用熟地用生地。生地跟熟地一样，有养阴补血作用，而且生地可以清热，阴虚必有内热，所以生地就更适合。杜仲、桑寄生、川断是从阳求阴；生芪云苓是补气健脾；知母、生栀子是帮助清心火，所以这个方子就是心脾肾三脏同治。刚才讲了川芎、牛膝是升清降浊；枣仁、夜交藤、龙骨这是安眠的特效药。但是枣仁和夜交藤用量必须大，用30g。得写明炒枣仁。我过去讲课的时候讲过失眠，不知道你们记得没有？梦多的用什么药入睡困难的，早醒的用什么药？还能记得吗？谁能记得？作梦多的用什么药？ 学生：“枣仁、夜交藤。” 枣仁、夜交藤？谁还知道？学生：“交泰丸。” 哎！对了。梦多的用交泰丸，入睡困难早醒的就用枣仁和夜交藤。记住了，这个有区别。另外失眠有两种情况：一个就梦多，能睡，睡着了就做梦；第二就入睡很困难或者早醒，醒了就睡不着，这是两种失眠，用这两个不同的有效药。神经衰弱是个大病，尤其现在社会竞争相当激烈，往往心态不平衡，他比的方向不对，光和好的比，没有和低的比，所以心态不平衡，老有怒，老觉得自己一身功夫为什么钱挣得少，地位低？这个心态很能出事。心肾不交，神经衰弱，西医没办法的，中医非常有疗效优势。 2、生地、黄精加强滋肾阴；生杜仲、桑寄生、川断从阳求阴；生芪、云苓益气健脾；知母、生栀子助清心火，心脾同治；川芎、牛膝升清降浊，利于安眠；枣仁、夜交藤、龙骨乃安眠效药。 3、失眠易反复，每晚服1汁，可资巩固。 第三十二 痹证 病史：李茹，41岁，初诊节气，惊蛰。 患风湿性关节炎近十年，四肢关节肿痛，强硬不利，着凉时加重。神疲乏力，气短自汗，腰背酸痛，腿软沉重。由病友介绍，门诊求治。面色晄白，四肢不温，苔薄舌淡，脉象沉细。 风寒湿三气杂至，合而为痹。风寒湿三种痹，这属于哪种痹？ 学生：“寒痹。” 有寒。为什么有寒？虚证还是实证？ 学生：“虚证。” 对。虚证。虚证哪个虚呀？ 学生：“阳虚。” 阳虚很对。还有什么虚？ 学生：“气虚。” 对。气也虚。你看苔薄舌淡，脉沉细，那肯定是气和阳都虚了。气阳两虚，抓住大方向。气阳两虚定那个脏？ 学生：“肾。” 对。因为抓住腰酸，腰背酸痛，腿沉，腿软，肾没问题。还有哪个脏？ 学生：“心。” 哎！心。气短自汗呀！不是心吗？心神气阳两虚，中医讲这就是寒痹。因为虚了以后，寒凝了。用什么方？想一想用什么方？千万别奔着“金匮肾气”，你跟我学你少用附子。 学生：“独活寄生汤。” 独活寄生汤，对呀！这是很好的一个方子。但是你必须加上温阳的药。温阳不够，因为她是寒痹，邪走在经络里面，要温而通。 学生：“鹿角霜。” 对，你想到用鹿角霜，脑子印象深刻了，绝对要用鹿角霜。 脉案： 中年李妇，患痹证近十载，四肢关节肿痛，强硬不利，着凉加重。神疲乏力，气短自汗，腰脊酸痛，腿软沉重，四肢不温，面色晄白，苔薄舌淡，脉象沉细。肝肾亏虚，经脉失荣发为虚痹，病属风湿性关节炎，治当补肝肾，养荣剔络，宜《备急千金要方》“独活寄生汤”加减。 处方： 生芪15g 当归10g 生杜仲10g 桑寄生10g 独活10g 防风10g 云苓10g 生薏苡仁10g 陈皮10g 泽泻10g 木香10g 川芎10g 川牛膝15g 秦艽10g 桂枝10g 陈皮在里面就起到补而不滞，陈皮也有天然的激素，对关节有好处。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。关节疼痛减轻，乏力气短，腰酸腿软皆缓。汗多如旧，加强固表止汗，活血止痛之力。上方加炒白术10g、地龙10g、丹参30g，防风改用10g，生芪加为30g，再服14剂，自汗已止，痹痛已轻。上方改为每晚服1汁，上下午各服木瓜丸6g。1个月后复诊，除劳累后偶感关节轻痛余无不适。上方再加西洋参，三七粉3g，共研细末装入1号胶囊，每日2次，每次6粒，巩固常服。1年后其他病友转告，病情一直稳定。 说到自汗呀，我以前讲课讲过，再给你复习一遍。书上讲的自汗是气虚，盗汗是阴虚，其实不尽然，所有的汗甭管自汗盗汗有效的都是玉屏风散。治疗汗你注意一个，绝对不能用石菖蒲和郁金。透窍以后这个汗止不住。自汗透窍的药要改成利尿药，尤其用桑白皮和冬瓜皮利尿，车前草，使汗改道，不从毛孔出，从小便走。不用透窍药，加上玉屏风散。再加一个重要的药，昨天给你们讲了。记得嘛？ 学生：“浮小麦。” 哎！浮小麦。30g的浮小麦。这个汗多呀，有的出汗一般出汗，有的头面出汗，各种出汗，你分不清阴虚还是气虚。我举个例子：肺结核的盗汗吃“百合固金汤”养阴没有效，吃玉屏风散汗止了，所以得出一个经验，临床有汗不分气虚、阴虚，都是用玉屏风散。不用透窍药加利尿药，再加上浮小麦，实在还止不住，包括有好多妇女更年期综合症，出汗很多，这个时候你再配合昨天讲的《金匮要略》上面的桂枝加龙骨牡蛎汤，止汗很有效。 按语： 1、虚痹之治，培补肝肾，益气养血兼以养荣剔络，标本兼顾，是谓有效治法。“独活寄生汤”“当归补血汤”是效方。 2、独活、防风、秦艽，治痹痛；云苓、陈皮、薏苡仁健脾利湿消肿为重要辅佐；入白术取“玉屏风散”之意补气固表止汗；桂枝、川芎温通血脉；地龙剔络；木香、陈皮补而不滞且防地龙碍胃。 当然温通最好的药就是鹿角霜，这里面有效了，用桂枝有效了，假如桂枝用了没效，你可以改成鹿角霜，15g的鹿角霜。 3、虚痹之治，有三要：标本同治，虫类剔络，效方散剂。 第三十三案 痹证 病史：高生，42岁，初诊节气，小满。 患强直性脊柱炎5年，常因生气劳累发病，后背沉痛且麻，痛处固定。日渐强直，影响生活，曾中西医药治效果不显，一年前服用激素也未止痛，已自停服。病友介绍，求治中医。苔薄白，质紫斑，脉弦涩。 讲解与互动： 什么证类？这很好辨吗？ 学生：“瘀血。” 对。瘀血阻络。你一看舌质紫斑，脉弦而且涩，那肯定就有瘀；而且他里面的症状，强直了，痛处是固定的，那肯定有瘀呀！这就是中医常讲的瘀痹。瘀血阻滞经络，叫瘀痹。什么方子？ 学生：“血府逐瘀汤。” 哎！血府逐瘀汤也行。但是血府逐瘀汤你得注意呀，他逐瘀用在腹部，这是在四肢关节，当然用这个也行，进行加减可以，大方向没错。化瘀主要的药是什么？ 学生：“桃红四物汤。” 哎！桃红四物汤。但这种瘀痹已经入络了，必须加上入络的药，虫类剔络。 脉案： 中年高生，后背沉重且麻5载，痛处固定，日渐强直，影响活动，曾服用激素及中药，效均不显，求治中医。苔薄白，质紫斑，脉弦涩。常因生气发病，脉弦，气滞为病，痛处固定且麻，沉重强直，质紫脉涩，瘀血明显，气滞血瘀，发为瘀痹，治当化瘀剔络，兼以健脾理气。宗《医学衷中参西录》“活络效灵丹”出入。 处方： 生芪15g 当归10g 丹参30g 红花10g 苏木10g 地龙10g 土鳖虫10g 泽兰10g 姜黄10g 郁金10g 葛根10g 三七粉（冲）3g 严格来讲，这里面的当归应该用当归尾，这化瘀的力量就更大了。但现在一般药房都不准备了，就是全当归，头、尾、身都在一起。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。后背沉痛显减，麻木依存，加强活络除麻之力。上方加五灵脂（包）10g、蚕砂（包）10g、路路通10g、川芎10g、川牛膝15g，再服14剂，背痛已轻微，活动改善，麻木缓解。苔薄白，质仍紫，斑已减少，脉弦细不涩，奏效守方，散剂缓图，巩固其效。上方加水蛭粉3g，研成细末装入1号胶囊，一日2次，每次10粒。半年后家属来诊，述背麻痛未发，稍有强直，活动方便不少。 按语： 1、强直性脊柱炎难治，虽然难以消除强直，但中药可以控制进展，缓解其苦。本例属瘀痹并因生气发病，故以理气剔络之，“活络效灵丹”系效方。 2、“当归补血汤”益气养血，利于理气活络；郁金行血中之气；姜黄理气止痛；地龙、土鳖虫、水蛭剔络无毒；苏木、泽兰内科特殊活络药；葛根引经而上治项背痛；三七活血止痛；五灵脂、蚕砂剔络止痛，配路路通为除麻效药；川芎、川牛膝升降通络，均系有效辅佐。 3、效方散剂常服，巩固疗效，5年强直性脊柱炎得到控制，不影响生活工作，系辨证论治之功矣！ 第三十四案 痹证 病史：苗某，女性，30岁，初诊节气，春分。 患风湿性关节炎3年，用中西药治、针灸理疗，均无显效。四肢关节痠沉发硬，晨起尤重，活动则见减缓，但动则加重，日渐剧变，心境烦郁，纳谷不香，经常头沉难寐，两便尚调，同病友前来门诊。关节无畸形，活动不受限，触之不凉。苔薄黄腻，脉象弦滑。 讲解与互动： 什么辨证？ 学生：“湿痹。” 哎！湿痹。这个很明白了。就看见了她的舌苔是腻，脉是滑，而且她不是痛，是酸胀沉麻，所以完全是个湿痹，也就是我们讲的着痹。湿阻经络引起的用什么方子？ 学生：“羌活胜湿汤，薏苡仁汤。” 对。书上讲的薏苡仁汤，都不错。还有什么方？听过我讲课的应该都明白，这是我用的一个特殊的方子，我们家传的一个特殊的方子。 学生：“温胆汤。” 不是温胆汤。你在用温胆汤，脑子印象很深了。但这是个关节炎。 学生：“茵陈四逆汤。” 哎！对了。茵陈四逆散或者叫茵陈四逆汤。这是我们家传治疗湿痹、着痹一个特殊的方子，就四逆散里面加上茵陈。 脉案： 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“湿气胜者为着痹。”30岁苗某，痹证三载，关节痠沉硬板、晨起尤甚，活动则见减缓，动则加重，日渐增剧，心境烦郁，纳谷不香，头沉难寐。久经中西药治疗不显，陪同病友前来门诊。苔薄黄腻，脉象弦滑。即为《内经》“着痹”，风湿性关节炎也。治当理气化湿，疏通经络，宜经验方“茵陈四逆散”加味。 处方： 茵陈（后下）15g 柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 生薏苡仁10g 陈皮15g 石菖蒲10g 郁金10g 鸡血藤10g 木瓜10g 泽兰10g 地龙10g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。关节痠沉，头重均见减轻，心境好转，食纳较差，加重和胃通络之力。上方加莱菔子10g、伸筋草10g、路路通10g，再服7剂，关节痠沉硬板不明显，夜寐好转，食纳增加。苔薄黄，脉弦细。守法续进改为每晚服1汁，半月后改服木瓜丸，早晚各6g，三七粉早晚各3g，1月后复诊，关节不再痠沉，纳寐正常，续服木瓜丸、三七粉，以资巩固，未再复诊。 按语： 1、着痹又称湿痹，湿阻经络为病。其表现为关节痠沉发板，活动欠利，晨起加重，稍动可缓，苔腻、脉滑，其治化湿通络。 2、经验方“茵陈四逆散”为效方，4味组成，茵陈后下为化湿主药，肝主筋，用四逆散中的柴胡、枳壳、白芍理气舒筋为臣药；再辅生薏苡仁、木瓜其力更著，佐行气透窍的菖蒲、郁金、剔络活血的地龙、泽兰、路路通及和胃祛痰的莱菔子，陈皮共同疏利阻络之湿邪，湿除络活，着痹乃祛。 这是一个很特殊的方子，古人治湿痹用薏苡仁汤，这不错，但不如茵陈四逆散。 3、鸡血藤合伸筋草舒筋活络乃有效药对，专治关节痠沉。 另外湿痹睡觉静止了，经络里面的湿气阻碍了，所以症状就加重了；跟虚痹正相反，虚痹是睡一觉之后缓解，到晚上加重。湿痹是相反，睡一觉症状加重了，而稍微活动一下，洗洗脸刷刷牙，因为经络一活动，湿气流动了，症状就减轻了，当然活动重了也是加重，这是湿痹的特征。湿痹重要的就是看舌苔腻，脉滑。 第三十五案 高脂血症 病史：刘某，男性，47岁，初诊节气，夏至。 半年前无明显的诱因自觉乏力，右上腹隐痛，西医院检查血脂低密度脂蛋白，甘油三酯升高，示中度脂肪肝，降脂西药口服1个月后复查，血脂未降，转氨酶升高而停药，遂求中医。平素嗜食油腻，好于烟酒，苔白腻，质淡白，脉弦滑。形体肥胖，查血脂低密度脂蛋白3.2mmol/L，胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯4.7mmol/L，中度脂肪肝。 讲解与互动： 怎么辨证？ 学生：“有湿、有虚。“ 苔白腻，脉弦滑，你看这就明白，这是痰浊，而且痰浊没有化热。对不对？苔是白的，黄的就是热化了。苔没有热化，但注意是淡白的，说明脾也虚肾也虚。这个血脂高是个时髦病，因为现代人吃喝无度，竞争加强，血脂高的是普遍性的，就引起了肥胖。减肥也是骗人的，用泻药，节制饮食，都不是正道。减肥我讲过，国内外公认的减肥办法是运动，运动减肥靠得住。别的药物减肥，控制饮食减肥都有害健康。但中药能降脂，能减肥，我反复讲过。 原来我们分痰叫有形的痰，无形的痰。把脾为生痰之源的痰作为无形的痰。但在上个世纪70年代，我的博士生就研究痰，发现不是无形的痰。脾为生痰之源，跟脂质代谢紊乱特别有关系，动物身上临床都证明了这一点，而中医用祛痰的办法，尤其是温胆汤，降了血脂，调整了脂质代谢紊乱，减肥就减了。所以后来我主张不叫无形的痰，也是有形的，不是无形的。一查血脂高，中医讲就是痰呀！就改为广义的痰和狭义的痰。肺痰是狭义的痰，脾痰是广义的痰，不是无形他有形的，和脂质代谢有非常密切的关系。所以这个病人中医讲完全是痰浊，而且没有热化，加上有脾虚，脾为生痰之源，这一套理论在这个病人完全符合的。 用什么方？ 学生：“温胆汤。” 这个温胆汤就没错。 处方： 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 苏木10g 赤芍10g 泽泻10g 草决明30g 丹参30g 白扁豆10g 车前草30g 川楝子10g 元胡10g 鸡血藤10g 加上苏木、赤芍、泽泻、草决明、丹参、白扁豆来健脾止泻。有痰必有瘀，纵然没有舌质紫，也加一味丹参，加上赤芍、苏木更能止痛化瘀。泽泻也利湿，草决明润肠，使痰浊有个出路，分利二便。 学生：“问什么不加莱菔子、丹参。” 莱菔子可以加。祛痰生山楂、莱菔子都可以加，没问题的，化瘀都行。但是这个病人重点在痰，不是在瘀，你要偏重于祛痰，辅助化痰，这就用活了。为什么呢？你不要一次性用完，有效了守法易药，能提高疗效。老守着一个方子，吃两个礼拜效果就不好了，你可以把山楂、莱菔子留着点，假如吃两个礼拜效果好了，你加上莱菔子，第二次再加上山楂，他不断提高疗效，这是个窍门呀，叫守法易药。你一次把你想到的药都用上了，吃两个礼拜有效了，不变了，效果就差了，停止不前了。 这里面讲一个菊花。菊花有三种：有野菊花、白菊花和黄菊花。我在临床多用两种，一种是白菊花，一种就是野菊花。他的区别在于降压平肝用白菊花，解毒治疗心脏病、降脂就用野菊花。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，右上腹隐痛明显好转。上方加生山楂20g，再服14剂，已无明显不适，苔薄白，脉弦细。痰浊已去，脾虚得键，佐入调肾诸药，巩固疗效。改服枸杞子10g、野菊花10g、何首乌10g、生杜仲10、桑寄生10g、白扁豆10g、泽泻10g、草决明30g、三七粉（冲）3g，每晚服1汁，8周后复查血脂降为正常，B超减为轻度脂肪肝。 按语： 1、高脂血症常无明显症状。本案据苔腻乏力可视为脾虚痰浊，投以健脾祛痰而获效。其治有三要：一是用“温胆汤”系祛痰主方，加入健脾的白扁豆；二是给痰以出路，泽泻、车前草、草决明分利二便；三是痰瘀同治，用丹参、苏木、赤芍。 2、降脂仍需辨证虚实不同，主要观舌，实者重用生山楂、莱菔子、草决明、泽泻、金钱草；虚者重用杞果、白扁豆、鸡血藤、制首乌、黄精、三七粉，这些药物药理证实均有一定的降脂作用，但不能叠用，要辨证分用，否则影响疗效矣！ 这个按语的第二条就是中药有效的减肥办法和方药。中医减肥有一定的疗效。但有四个原则： 第一个就我第二条讲的要辨他虚实，虚证和实证用的药不一样，当然它的基本方还是温胆汤，痰瘀同治。再加上刚才讲的这些有效的降脂的中药，一次不要都加，来回的换着加。虚的就用杞菊地黄汤，调肾阴阳，再加上虚证这些药分期加，所以一定要辨证，不辨证减肥的效果就很差。 第二病人一定要运动。运动减肥是可靠的。好多病人懒他不运动，怎么办？就市面上现在卖的振荡器，这有效。女士最怕肚子大难看，你振荡器放在肚子上，每天3次，每次15分钟，运动减肥。 第三要忌口。绝对不要吃甜的，水果能吃，甜的绝对不能吃，尤其巧克力增肥很厉害；粮食要控制，一顿粮食别过一两，吃不饱吃付食，不能吃油腻的、肥的、油炸的、动物内脏都要忌口；饮食要管理吃，不能放开吃。 第四条：一定不能吃夜宵。尤其好多南方城市吃夜宵成习惯了，12点以后吃夜宵。为什么不吃夜宵呢？到了晚上十二点，消化系统停止了工作，要保养了，一吃夜宵强迫它工作，那能好吗？那绝对有害。要改变这个习惯，宵夜对自己健康都不利。这个四条要做到，中医减肥很有效果。 第三十六案 小儿厌食 病史：陈儿，2岁，初诊节气，立秋。 患儿平素善食肥甘厚味，且食量较大。近周来食量明显减少，伴有声音嘶哑，曾在西医院做相关检查，均无阳性发现，遂来求治中医。其母代述，近周食纳急降，急躁常哭，声音嘶哑，大便干结，诊查手心灼热，闻之有痰梗于喉间难出，形胖面赤，苔黄腻，舌质红，脉滑数，指纹紫。 讲解与互动： 先考虑辨证，这是什么情况？ 学生：“痰浊。” 对！痰浊中阻。又有食，又有痰中阻。因为舌苔黄腻，舌质红，痰食中租化热了，所以脉也是滑数。3岁以内的孩子要看指纹，他指纹是发紫。用什么方？ 学生：“保和丸。” 哎！加味保和丸。保和丸，所有小孩的病都别忘了保和丸这个主方。 脉案： 2岁陈童，素食肥甘，近周食纳显减，声音嘶哑，急躁哭闹，喉间有痰，大便干结，手心灼热，形胖面赤。苔黄腻，舌质红，脉滑数，指纹紫。痰湿停滞，肺胃蕴热，病乃厌食。治当祛痰消食，清热和中。投《丹溪心法》“保和丸”合《三因极·病症方论》“温胆汤”加减。 处方： 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 焦三仙30g 白菊花10g 桔梗5g 双花10g 连翘10g 莱菔子10g 车前草15g 保和丸一特点就开胃消食，这是它的主要特点。但是别忘了痰和湿很容易化热，所以保和丸里面必须得用连翘，连翘不能丢。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，食纳增加，音哑减轻，大便转润，热邪渐减，痰湿渐消，方证相符，再增消导。上方加生内金15g，改为每晚服1汁，再服14剂，食欲复常，手热已除。苔薄黄，指纹淡红，加味保和丸巩固。 按语： 1、患儿肥胖，饮食所伤而痰食互结，发为厌食。以祛痰消食，清热为大法，“保和丸”为经方，巧合温胆汤加强祛痰之力，配三仙、内金增加消食之力。 2、桔梗利咽且引经。白菊花虽用5g，但其作用不可小视，有三端：一是清肺通便，与莱菔子、车前草相配，分利二便使痰热外出；二是上行头目与连翘相配，可疏散邪热而利咽喉；三是清肝火而防止木火刑金。 3、小而脏气未充，不仅易为邪侵，也易被药伤。故剂量为成人量的一半，且应及时改为每天只饮1汁，以图缓效也避免了药伤脾胃之弊。小儿畏苦，可用蜂蜜来调味且能润肺通腑。 第三十七案 口疮 病史：江左，32岁，初诊节气，谷雨。 经常口腔溃疡3年余，生气饮酒，过食辛辣时加重。反复发作，患部灼痛，影响进食，口干欲饮，面刺心烦，小便短赤，大便干结，久经中西药治，内服外贴，其效不显，痛苦难言。病友介绍，来院门诊。面部较红，唇舌颊部多出黄白大小不等的浅表性溃疡点，中央凹陷，周边红肿。苔薄黄，舌质红，脉弦数。 讲解与互动： 怎么辨证？ 学生：“心火。” 哎！心火。这抓住了。还有什么问题？有心火，这没错。 学生：“心火下移小肠。” 对。心火下移小肠。就是心热移肠。他小便有问题了，短赤。对不对？舌尖红，肯定有心火，加上口、舌跟心关系很大，辨证心火上炎，心热移肠。用什么药？ 学生：“导赤散。” 哎！导赤散。这是一个很好的方子。 脉案： 32岁江左，口舌溃疡反复发作已逾三载。生气饮酒。进食辛辣加重，患部灼痛，影响进食，口干欲饮，面刺心烦，溲短便干，久经内服外贴，其效不显，求诊时面色较红，唇舌颊部多处溃疡，中凹边红。苔薄黄，舌尖红，脉弦数。《灵枢·脉经》云：“心气通于舌”舌为心之苗窍，心火上炎，热蒸肉腐，发为口疮。热扰心神见心烦，移热小肠则见溲短色深，邪热伤津，渴而欲饮，大便干结，治当清心导赤，宗《小儿药证直诀》“导赤散”方义化裁。 处方： 生地10g 竹叶10g 生栀子10g 麦冬10g 甘草梢5g 双花10g 黄连10g 莱菔子10g 薄荷10g 芦根15g 车前草30g 假如夏天有鲜的芦根，鲜的车前草，给它药量加两倍，捣汁冲在汤药里面，这样效果就更好了。 清心导赤，心火，心的异常，按照这个思路来治。口腔溃疡反复性很大，很难治，加上鸡内金的粉，给他外涂内服。当然这个病人舌苔不腻，苔腻的话你还可以加上温胆汤。温胆的六味，同时给你祛痰。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服。并以鸡内金烧灰存性，睡前以汤药调敷溃疡面（这是我们家传的一个奇方）。连用7天，溃疡面开始缩小，灼痛红肿缓解，心烦口干解除，大便仍干。心火渐消，停服汤药，改用麦冬10g、玄参10g、芦根10g、白菊花5g、薄荷5g（这也是我们家传一个巧妙的办法）泡茶代饮，常服防复，2个月后介绍病友门诊称口疮未复。 这也是我们家传一个巧妙的办法，沏茶了，当茶喝。这5个药都不太苦，能接受，万一还不能接受，里面搁少量的茶叶，不管绿茶、铁观音都可以。就是千万别搁红茶，红茶有热，上火容易复发。 按语： 1、口疮，始载于《内经》，《素问·气象应象大论》云：“水金不及，炎火乃行，发病口疮”。本案心火上炎“导赤散”正合其证。以生地清热凉血又养阴，再佐以麦冬、玄参、芦根其效更增；方中木通，降火利尿，但有毒，故以车前草代之。竹叶清心利尿，引热下泄，佐以双花、连翘清心之功倍增；生栀子清泄三焦专治心烦；薄荷、白菊花清肝降火利于心火之泄；芦根、草决明润肠通腑分导邪热，配合诸药而收敛愈疮。 2、甘草梢虽能清热通淋，导火止痛，但其甘缓之性，对火热有碍，故用量宜小，中病即止。 3、鸡内金烧灰外散助其敛收疮口。 第三十八案 痤疮 病史：韩右，18岁，初诊节气，立夏。 2月前颜面潮红，有散在丘疹。1周来变成黑头丘疹，挤压后可见白色粉质物，日渐扩散，甚至有脓疮，病友介绍来院门诊。刻见丘疹色红，散在黑头，多发脓疮。口渴喜饮，小便短赤，大便秘结。苔薄黄，舌质红，脉弦数。 讲解与互动： 什么辨证呀？ 学生：“肺热。” 肯定有火，一看这个舌苔脉搏不是有火吗？小便赤，大便秘。火在哪呀？ 学生：“肺。” 还在心，还在胃。口渴想饮，大便又干结，还在胃。什么方子？ 学生：“凉膈散。” 凉膈散可以呀！凉膈散也可以用。还有什么方？ 学生：“银翘散。” 银翘散？她没外感。我讲过痤疮呀！肺主皮毛，肺合大肠。还记得起来吗？记不得了？“枇杷清肺饮”，痤疮治肺呀！肺主皮毛，肺合大肠。 脉案： 少女韩某，2月前颜面潮红，散在丘疹，1周来变成黑头，挤压后出白粉质物，甚至见脓疮。口渴喜饮，尿赤便干，苔黄质红，脉象弦数。发为“肺风粉刺”。《医宗金鉴·外科心法》认为“此证由肺经血热而成”。证属热毒壅肺，又称痤疮。设“枇杷清肺饮”可加减试治。 处方： 炙杷叶10g 桑白皮10g 桔梗10g 云苓10g 陈皮10g 黄柏10g 蒲公英10g 制军10g 丹皮10g 赤芍10g 野菊花10g 丹参30g 草决明30g 泽兰10g 败酱草30g 注意呀！痤疮丹参和败酱草两味主要的药，都用30g。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。丘疹渐浅，脓疮已除，尿清、口渴除，便仍不爽。加加全瓜蒌30g、桃仁10g，通腑清肺，再服1个月，皮损逐渐恢复，腑行已畅。苔薄黄，脉弦细。蕴肺热毒渐轻，改为每晚服1汁。1个月后复诊，皮损复常，诸证皆除，嘱如有反复仍服上方，未再复诊。 痤疮少女是很烦恼的，她影响市容，不敢上街，所以很苦恼的。但痤疮切忌挤压，你挤压以后脸上会留下瘢痕，不挤压完全可以退掉，不会有任何瘢痕，黑点都不会有。痤疮光美容，美容为了赚钱，赚少女的钱，很贵，当然根治不了，因为它从里面发出来的，外面打扫干净了，过一段时间又得复发。治疗痤疮一定让她稳定情绪，郁闷烦躁火下不去，就退不了。治疗痤疮一定不能让她吃辣椒和羊肉、海鲜。一般这个痤疮就很能治好。 按语： 1、痤疮系青年男女多发的炎性丘疹。中医称为“肺风粉刺”，热毒壅肺所致，治当清肺解毒《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”系效方。 2、枇杷叶、桑白皮为清肺之药，桔梗宣肺、制军清热利于热毒外泄，肺合大肠通腑可泄肺毒，全瓜蒌、桃仁、草决明可谓至治。 3、肺经热毒，还以凉血清营而外解。故投赤芍、丹皮、泽兰凉血活血药。培土以生金，云苓、陈皮健运脾胃，利于清肺。 这里面3个巧妙的配合：一个肺合大肠通腑；第二个用凉血清营，利于清肺火；第三个培土生金，健脾利于清肺。 痤疮还可以拿黄瓜、冬瓜、苦瓜这三个瓜，分量不管，多少都行，榨成汁，晚上给他外敷，用棉花蘸这个汁外敷，第二天拿矿泉水清洗掉。这个痤疮用这个办法确实有效。主要就是肺主皮毛，肺合大肠加我讲的3个主意，比较有效。 第三十九案 荨麻疹 病史：张生，35岁，初诊节气，秋分。 1个月以来全身皮肤反复出现红色风疹团，奇痒难忍，日轻夜重，遇风加重。腰膝酸软，胁胀眩晕，纳便尚调。经西医院注射“葡萄糖酸钙”口服过敏药等效果不显，门诊求治中医。颈部四肢腹部见散在的红色丘疹，大小不等，形状各异，部分皮疹融合成片，触之碍手，搔痕血痂，苔薄黄，脉弦数。 讲解与互动： 先看看辨证，什么证候？脉又弦，苔又黄。 学生：“肝热。” 哎！肝热。肯定有肝，而且有热。弦脉主肝呀！还有什么？你注意里面的症状。 学生：“肾虚。” 哎！肾也亏呀！ 学生：“肾阴亏。” 对！肾阴亏。这个很对。肾阴亏呀！肝气化火，肾阴亏。什么方子？ 学生：“杞菊地黄汤。” 对呀！很对呀！我不说水不涵木，我一说水不涵木你们都明白了，杞菊地黄汤，我留了这一手。滋水涵木，这是我们家治疗荨麻疹一个特殊的方子。治疗荨麻疹一般的皮科大夫都是养血息风，平肝熄风，清热解毒，唯独没有想到滋水涵木。 脉案： 35岁张生，全身皮肤反复出现红色丘疹风团块，部分融合成片，触之碍手，见搔痕血痂，腰膝酸软，胁胀眩晕，纳便尚调。西医治疗无效，求治中医。苔薄黄，脉弦数，水不涵木，发为丘疹，治当滋水涵木，宗《医级》“杞菊地黄汤”化裁。 处方： 枸杞子10g 野菊花10g 生地黄10g 黄精10g 蛇床子10g 地肤子10g 莱菔子10g 丹参30g 紫草10g 葶苈子10g 白鲜皮10g 当归10g 生芪10g 川断10g 鸡血藤10g 这个时候就用野菊花，清肝火解毒，野菊花比白菊花好；平肝降压，白菊花比野菊花好。阳中求阴用蛇床子。再加上治癣的三个药：蛇床子、地肤子、葶苈子。用了莱菔子，葶苈子也可以用。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，丘疹明显消退，腰酸改善，胁胀眩晕已除。上方加制首乌10g、山萸肉10g、菟丝子10g，再服14剂，木平水滋，丘疹退尽，腰酸解除。防止复发改为每晚1汁，连服1月，未见复发。改用“杞菊地黄”药善后。 按语： 1、荨麻疹难治常复，本案抓住“水不涵木”滋阴平肝为治，投“杞菊地黄汤”化裁，实属奇方，佐首乌、山萸增补阴，加菟丝子、川断从阳求阴，入当归补血汤，气阴双顾。 2、地肤子、白鲜皮药理证实抗过敏；丹参、紫草“血行风自灭”；蛇床子、地肤子、莱菔子、葶苈子肥肝脾肾同治乃荨麻疹效方。 3、荨麻疹常复发，效方改服1汁，丸药缓图均系防复之举。 第四十案 湿疹 病史：冯生，32岁，初诊节气，大暑。 湿疹2年，四肢躯干红色丘疹水泡，部分融合成片，少量渗液，双下肢见脓性分泌物，周边肤糙，中西药治收效甚微，口粘纳差，脘胀，尿黄便干。苔黄腻，脉弦滑。诉食辛辣，暑湿季节加剧。朋友介绍，门诊试治。 讲解与互动： 这辨证简单吗。看出来没有？ 学生：“痰浊。” 对！痰浊，而且痰浊化热。湿疹不要清热利湿，要注意苔腻的痰浊。光利湿不祛痰，效果不好。用什么方？ 学生：“温胆汤。” 哎！温胆汤。而且加了清热的药。化热了，他尿也黄了，便也干了。要分利二便。 脉案： 成年冯生，湿疹2年，过食辛辣，暑湿季节反复发作，中西药治无效，门诊试治。刻见四肢躯干红色丘疹水泡，部分融合成片，少量渗液，双下肢脓性分泌物，周边肤糙，搔痕血痂，口粘纳呆，脘腹胀满，尿黄便干，舌苔黄腻，脉象弦滑。脾胃湿热，蕴于肌肤，发为湿疹。治当清利湿热，祛风止痒，投《医学正传》“三妙丸”合经验方“茵陈温胆汤”加味。 处方： 茵陈（后下）15g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 莱菔子10g 葶苈子10g 地肤子10g 黄柏10g 生薏苡仁10g 炒苍术10g 白鲜皮10g 草决明30g 丹参30g 藿香10g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，皮疹瘙痒减轻，呈现隐退之象，脘胀减轻，食纳增加，大便转润，效不改法再加制军10g、紫草10g、板蓝根15g，增强凉血解毒之力。再服14剂，丘疹减轻，瘙痒缓解，湿热渐清。苦寒药中病即止，以防伤胃，上方去苦参、白鲜皮加白花蛇舌草30g，增大清热解毒之力，再服14剂，瘙痒已止，皮疹大量脱痂，肤色逐渐恢复，改为每晚服1汁巩固，随访半年未复发。 按语： 1、本案中焦湿热蕴遏，熏肌成疮，治当清热利湿，调理中焦，“三妙丸”由黄柏、苍术、薏苡仁3味组成，乃调中利湿效方。经验方“茵陈温胆汤”由茵陈、枳壳、竹茹、云苓、陈皮5味组成，清热利湿效方，两方合用切中其证，故能奏效。 2、白鲜皮、苦参祛风止痒，中病即止；草决明、白花蛇舌草分利二便，利于湿邪之泄；莱菔子、地肤子、葶苈子为治肤痒效药；藿香为时令用药。 3、制军泄热，紫草凉血，丹参和血，板蓝根解毒均系增效之辅佐。 |
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