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病史简介 患者女,30岁。因咳嗽、喘憋20余天,加重1周入院。患者于20多天前受凉后出现咳嗽、咯少量白粘痰,活动后喘憋明显,无发热、咯血、胸痛。于外院查血常规WBC 14.9×109/L,中性粒细胞77%。X线胸片:双下肺片状影,右下肺为著。考虑为“气管炎”,予阿奇霉素250 mg/d治疗6天无效,病人喘憋进行性加重熏夜间不能平卧,偶伴血丝痰。为进一步诊治收入我院。患者既往有反复“上呼吸道感染”,1976年患“急性肾小球肾炎”,此后间断尿蛋白(+),未监测肾功能。半年前因类似喘憋、伴头晕,于我院测血压150/100 mmHg,X线胸片提示“心功能不全”,经间断利尿、降压治疗症状有所缓解。
入院查体 T 36.2℃,Bp 130/90 mmHg,半卧位,面稍红,上肢穿刺部位可见瘀斑,下肢网状青斑,双侧颈静脉充盈。双下肺可闻及湿罗音,心界稍大,心率120次/分,奔马律,主动脉瓣第二听诊区可闻及III/6级舒张期杂音。肝脾不大,双下肢凹陷性水肿。ECG示:窦性心动过速;UCG示:主动脉瓣膜增厚,中度主动脉瓣关闭不全(AR)、轻度主动脉瓣狭窄(AS);左房、左室增大(收缩末内径43 mm),左室收缩功能减低(LVEF 25.4%)。肌酸激酶(CK)31 U/L,肌钙蛋白I(CTnI)阴性。予左氧氟沙星抗感染,吸氧、利尿、强心等治疗后,病人喘憋逐渐缓解。 临床分析 年轻女性,急性起病、病程20天,发病诱因为呼吸道感染,以喘憋、不能平卧为主要表现,结合6月前的类似发作,考虑急性心功能不全可能性大。需要临床进一步证实,包括查体、心电图(ECG)及超声心动图(UCG)检查。
根据体格检查病人有双下肺湿罗音,UCG示心脏扩大、左室收缩功能明显减低,“急性心功能不全”的诊断明确。经积极抗感染及强心、利尿治疗后心衰症状有所缓解。但临床上的诊断难点在于寻找急性心功能不全的病因。 我们考虑病因有以下几种: ⑴风湿性心脏病(RHD) UCG证实存在瓣膜病变,结合其发病年龄相对年轻,既往反复“上呼吸道感染”、“急性肾小球肾炎”,存在慢性RHD的基础,故应首先考虑RHD。但患者无风湿热反复发作的典型临床表现,如游走性关节肿痛、皮下结节或环形红斑,故诊断依据不足。 ⑵先天性心脏病 先天性主动脉瓣狭窄、继发性AR,病情可相当隐匿,逐渐出现左心室扩大及心功能不全;但此诊断应以瓣膜狭窄为主要病变,与本例特点不符。 ⑶病毒性心肌炎、缺血性心肌病或扩张性心肌病 本例UCG提示左房、左室扩大,应考虑心肌病变导致心脏扩大、心功能不全的可能,但均无法解释瓣膜病变。此时所遇到的困难,需要临床寻找更多的线索以求突破。 实验室检查 血常规:WBC(10.1～18.6)×109/L,中性粒细胞81%～93%,Hb(100～129)g/L,PLT 22×109/L。血涂片:部分细胞可见空泡,成熟红细胞中偶见盔形、三角形、不规则红细胞。PT+A:凝血酶原时间(PT)16.9s,部分凝血活酶时间(APTT)60.9s(正常值23.0～37.0),纤维蛋白原(Fbg)>4.5g/L(正常值2.0～4.0)。弥散性血管内凝血(DIC)全套:D-二聚体正常,纤维蛋白降解产物(FDP)(5～10) mg/L(正常值<5),3P(-)。免疫球蛋白(Ig):IgG、IgA、IgM均低于正常值。补体:C3正常,C4和CH50降低。抗核抗体(ANA)3次、抗dsDNA、抗可提取的核抗原(ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、自身抗体、抗心磷脂抗体(ACL)2次均阴性,狼疮抗凝物(LA)47.2～67.6s(正常值33.3～39.3s),血小板抗体IgG(PAIgG)252 ng/107PA(正常值<128)。 追问病史,患者于1990年因皮肤瘀斑于外院查血小板(40～50)×109/L,监测PLT变化不大,未进一步诊治。近3年先后自然流产3次(均于妊娠11周左右)。外院曾查病毒学指标、宫腔镜、抗滋养层抗体、其丈夫精液及夫妇染色体均未见异常。患者曾出现日晒后口腔溃疡、面部发红,无皮疹、关节肿痛、口眼干、肌痛、肌无力。 常规检查发现关键的线索是严重的血小板减少,而以上讨论的心脏疾患均难以解释这种改变,因而使我们的诊断思路转向系统性疾病,也自然而然地以血小板减少为线索。 结合患者为年轻女性,有习惯性流产病史,而外院检查未明确病因的特点,临床上高度提示抗磷脂综合征(APS)的可能。进一步检查证实患者符合APS的诊断标准:⑴临床标准:妊娠失败(先后3次自然流产);⑵实验室标准:2次LA阳性(虽未间隔6周以上)。目前国际上将不伴有自身免疫疾病、感染、肿瘤的APS称为原发性APS(PAPS)。 本病例血小板减少的病程长达10余年,感染、肿瘤所致的继发性APS可基本除外;同时经筛查免疫学指标,尚无系统性红斑狼疮(SLE)等自身免疫病的证据。故目前诊断为PAPS。值得一提的是,ACL、LA作为目前临床上最常检测的抗磷脂抗体(APL),二者具有异质性,约80% LA阳性患者同时ACL阳性,20% ACL阳性患者同时LA亦阳性;且LA阳性患者发生血栓事件的比例高于ACL患者。因此临床上怀疑APS时,需同时测定LA和ACL。 临床分析 那么,APS是否能解释其心脏病变、尤其是心功能不全呢复习文献,APS(包括原发性和继发性APS)累及心脏可有不同的临床表现,其中以瓣膜病变、冠状动脉病变最为重要,少见的亦有心肌病变及心脏内血栓形成。⑴瓣膜病变 文献报道发病率在35%～75%,且随机在心脏瓣膜病变的患者中测定APL高滴度阳性者亦达21%;主要累及二尖瓣、主动脉瓣;其机制被认为与APL在瓣膜表面沉积,从而激活内皮细胞有关。临床上多数患者无症状,而仅在体格检查或UCG时发现,只有5%的患者发展为心功能不全、甚至需要瓣膜置换手术。瓣膜病变与脑梗塞高度相关,提示瓣膜损伤形成血栓、易导致动脉系统栓塞。UCG检查有瓣膜增厚、赘生物2个特点,导致瓣膜关闭不全,而瓣膜狭窄者极为少见。本例患者有血小板减少病史10余年、习惯性流产病史3年,而心衰症状仅6个月,提示APS实际病程相当长,而心脏瓣膜病变进展十分隐匿,查体发现心脏杂音、UCG确证有主动脉瓣增厚(AR为主、轻度AS),均与文献报道的临床特点相符。但是患者年轻,UCG提示左室仅轻度增大,而左室收缩功能严重减低(LVEF仅为 25.4%),似乎很难单纯用慢性瓣膜病变解释,考虑尚存在其他心脏病变的可能。⑵冠状动脉病变 Hamsten等在1986年首先通过回顾性研究发现APL阳性增加心肌梗死的危险性,且在特定人群(年龄<45岁,既往有动静脉血栓病史或不良孕产史)患心肌梗死的患者中测定APL阳性者亦达5%～15%;其机制与多种抗体(包括APL、抗β2糖蛋白I抗体、抗氧化的低密度脂蛋白抗体等)损伤相关;临床表现为不同类型的心血管事件(如心绞痛、心肌梗死等)。本患者无心肌缺血的典型胸痛,ECG、心肌酶谱可除外心肌梗死,UCG亦无局限性室壁运动异常,故此次的急性心功能不全很难用冠脉病变解释。⑶心肌病变 为APS累及心脏的少见表现,其机制被认为是微血管血栓性病变导致心肌细胞收缩力下降、甚至心肌大面积坏死有关。主要表现为急、慢性心功能不全,UCG典型的室壁运动普遍减低具有重要提示意义。该患者的临床特点及UCG检查结果相符,特别是对APS积极治疗后在瓣膜病变仍存在的情况下,LVEF明显改善,也间接证实了该患者心肌受累的诊断。 住院经过
进一步检查显示,病人有肾损害证据;尿蛋白100mg/dl,尿沉渣:红细胞3～5/高倍镜视野;尿蛋白定量(2.52～2.69)g/24h。血生化:白蛋白30g/L,A/G0.9,血清肌酐(Cr)282.9 umol/L(正常值53.0～132.6),尿素氮(BUN)13.6mmol/L(正常值1.07～7.14),肌酐清除率(Ccr)17.4 ml/min(正常值80～120)。B超和CT:左肾稍小,右肾小,位置下前移,脾大。彩超:双肾动静脉未见异常。 问题讨论 另一个值得讨论的问题是,患者既往有可疑“肾小球肾炎”病史,那么其肾脏损害是否与APS相关APS的肾脏病理改变主要为肾血管血栓形成,从肾动/静脉主干到肾小球毛细血管的各级血管均可受累,以血栓性微血管病(TMA)最为典型。病理可见血管壁纤维素样坏死、增厚,血管腔内血栓形成、部分再通,免疫荧光检查无免疫复合物沉积;临床上可表现为不同程度的蛋白尿、高血压、肾功能不全。患者的肾脏损害的表现虽无特异性,但从一元论的角度出发,确实可用APS的肾脏受累解释。而进一步明确病因最直接、有效的方法是肾穿刺活检,对除外隐匿性SLE、狼疮性肾炎,或其他类型的肾小球肾炎同样意义重大。然而,患者有严重的血小板减少、出血倾向,且右肾为游走肾、双侧肾脏缩小,伴慢性肾功能不全,这些均为肾穿刺的绝对禁忌证。另外,进一步明确肾脏病理对治疗方案的选择并无更多帮助,因此我们最终放弃了肾穿刺活检的计划。 患者入院后出现间断头晕、一过性右上肢疼痛、无力。彩超示双上肢、双下肢动静脉未见血栓;经头颅多普勒(TCD)示:右颈内动脉终末段狭窄,右大脑前动脉血流减慢,右颈内动脉颅外段血流信号消失。头颅CT:双枕叶低密度影(右侧为著),梗塞可能性大,脑萎缩改变。心衰逐步控制后,患者仍间断诉气短,血气分析(自然状态):动脉血氧分压(PO2)65.0 mmHg。UCG示:中度肺动脉高压(PAP 65 mmHg)。 患者的APS有多系统受累表现,病情危重,是否可诊断为灾难性抗磷脂综合征(CAPS)呢CAPS指APS患者同时或短期内(数天至数周)进行性出现≥3个部位血栓形成,常累及脑、肾、心或肺等重要器官,常因出现多器官功能衰竭穴MOF?雪而死亡。该患者除了急性心、肾功能不全以外,还同时存在其他重要脏器受累的表现:(1)脑梗塞:患者有一过性右上肢无力,头颅CT证实有脑梗塞。(2)肺血栓栓塞(PTE):有严重的低氧血症及肺动脉高压。 在确诊CAPS后,用甲泼尼龙(MP)1.0g/d冲击3天,同时静滴丙种球蛋白(IVIG)10g/d 3天;继予泼尼松龙60mg/d,环磷酰胺(CTX)0.2g/d静脉推注,肠溶阿司匹林(75～100)mg/d、低分子肝素(速避凝0.4ml 2次/d皮下注射)过渡至华法林3 mg/d,经上述积极抗凝治疗后,患者无喘憋发作、夜间可平卧;复查血常规WBC 13.1×109/L,Hb 115g/L,PLT 181×109/L;尿蛋白(-)。肾功能:Cr 212.2μmol/L;PT+A:PT 30.1 s,PT 国际标准化比值(INR) 2.59,APTT 45.4s。UCG:LVEF 53%,肺动脉压正常;自然状态下血氧分压 89.4mm Hg。 从皮质激素、免疫抑制剂和积极抗凝的疗效来看,该患者的重要脏器功能均明显改善,亦证实了我们的诊断。 治疗讨论 至此,以PAPS较为圆满、客观地解释了该患者的系统性损害的全貌。进一步需要考虑的是APS治疗方案的选择。由于目前缺乏大规模前瞻性对照研究的资料,APS的治疗仍是经验性的,主要针对高凝和免疫机制。(1)抗凝是APS最关键的治疗。通常开始采用肝素,然后用华法林长期维持(PT的INR应达到3.0)。(2)免疫抑制治疗对降低自身抗体滴度、改善预后意义重大。肾上腺糖皮质激素常用于合并有严重血小板减少或溶血性贫血的患者,对同时存在SLE或其他风湿性疾病的继发性PAS患者,需要联合应用免疫抑制剂,尤其是CAPS,如不及时治疗,会很快危及生命。目前尚无治疗该并发症的系统性研究。但有文献报道,其最有效的治疗为联合充分抗凝、大剂量皮质激素、IVIG和血浆置换。 出院诊断 患者的出院诊断:灾难性抗磷脂综合征。 随访 1年后随访,泼尼松龙渐减量至5 mg/d、CTX累积量10 g,持续华法林抗凝治疗。病人无呼吸困难、肢体无力;复查血常规:WBC 7.3×109/L,Hb 126 g/L,PLT 148×109/L。Cr 154.7 μmol/L。UCG:AR、AS较前无变化,LVEF 52%。 本病例是否需要瓣膜置换手术呢据文献报道,APS累及瓣膜的病例中约5%最终因心功能不全而需行瓣膜置换术。本例病人在内科治疗后,心功能明显改善,但瓣膜病变仍然存在;考虑到手术风险,目前建议患者随访,如果心脏呈现进行性扩大、LVEF下降,则应考虑手术治疗。 专家点评 抗磷脂综合征在临床上并不罕见,回顾本例的诊治过程,有值得我们从中加深认识的地方:(1)思路要开阔,要善于发现诊断的线索。本例以心衰为首发表现,一度使我们更多地关注心脏方面的疾患;但仔细分析病情之后,血小板减少则成为寻求诊断的重要线索,最终及时诊断为CAPS,为患者赢得了宝贵的治疗时间窗。而这种对临床线索的敏感性,需要在临床一线的工作沉淀和求索精神。(2)有多系统受累的疾病,要想到免疫系统疾患的可能。(3)诊断与治疗的关系,在确诊APS后,虽然对肾脏损害、肺栓塞的诊断尚有疑问,但没有影响对治疗方案的选择。由于患者病情危重,放弃了肾穿刺及肺通气/血流显像的计划,及时的治疗使患者转危为安。对危重患者的抢救恰恰需要临床医师根据有限的资料,在短时间内做出正确的判断,以抓住一纵即逝的治疗时机。(李梦涛 刘晓红) 原文题目： 喘憋、不能平卧、血小板减少 作者：北京协和医院内科 李梦涛 张奉春 来源：中国医学论坛报 日期：2011-01-28 知识点： 抗磷脂综合征 抗磷脂综合征(APS) 是一种抗体介导的高凝状态,为非炎症性自身免疫性疾病。临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现,血清中存在抗磷脂抗体(aPL) 。 1 发病情况
APS 可分为原发性抗磷脂综合征(PAPS) 和继发性抗磷脂综合征(SAPS) 。PAPS 多见年轻人,男女发病比率为1∶9。SAPS多继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫病。对于APS 的发生,目前已经提出一些假说来解释与这些抗体相关的高凝状态的分子基础。据报道,aPL 可以结合并激活内皮细胞,干扰天然的抗凝通路,阻断Annexin Ⅴ与磷脂的阴离子表面的结合,从而阻碍纤溶过程。 2 临床表现 2. 1 静脉和动脉血栓形成 APS 血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类和部位,可以表现为单个或多个血管受累。APS 静脉血栓比动脉血栓多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓(DVT) 最常见,还可见于肾脏、肝脏和视网膜等。动脉血栓多见于脑部、上肢,还可以累及肠系膜、肾脏及冠状动脉等。肢体静脉血栓可以导致局部水肿,肢体动脉血栓会引起坏疽。年轻人发生脑卒中或心肌梗死必须排除PAPS 的可能。在临床上50 %DVT 患者可以发生肺栓塞。APS 的肺部表现还包括肺梗死及肺动脉高压,其发生与aPL 阳性滴度高度相关。APS 的肾损害比较常见,临床上以蛋白尿最为多见,可伴血尿、高血压,可引起血栓性微血管病、肾动脉或肾静脉血栓形成,导致肾功能急剧恶化。导致肾功能损害的主要原因包括肾动、静脉血栓形成、肾动脉狭窄、APS 肾病等。国内统计血栓的好发部位为消化系统、肺、神经系统和深静脉。其他部位还有眼部血栓形成、心肌梗死、肢端坏疽和皮肤的慢性溃疡,少见的有肾上腺血栓和缺血性骨坏死等。 2. 2 病态妊娠 胎盘血管出现血栓形成可导致胎盘功能不全,引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、发育迟缓或死胎等。典型的APS 流产常发生在妊娠10 周以后,也可发生更早,并与抗心磷脂抗体(aCL) 滴度无关。一般妊娠发生反复流产的概率为1 % ,APS 女性患者中其发生率高达20 % ,且未经治疗的更高。APS 的孕妇可发生先兆子 等严重并发症。 2. 3 血小板减少的表现 血小板减少是APS 的重要表现。患者在发生血栓的同时可以出现皮肤、黏膜出血。 2. 4 其他 APS 的心脏表现包括冠心病、心脏瓣膜病、假性感染性心内膜炎、心内血栓、左心室功能不全。还可有神经精神症状:偏头痛、癫癫 、舞蹈病、一过性球麻痹等。SAPS 除有原发病的表现外,其自身免疫性溶血性贫血、心脏瓣膜病、白细胞减少等发生率较高。APS 也增加肾衰血液透析中动静脉瘘栓塞的危险。80 %的患者皮肤出现网状青斑。 3 实验室检查 PAPS 和SAPS 血栓形成的临床表现相同,而抗核抗体阳性是作为除外SAPS 的标准之一。狼疮抗凝物(LA) 、aCL、抗β2-GPI 抗体等是确诊各种APS 的实验室指标。 3. 1 LA LA 作用于凝血酶原复合物,能延长磷脂依赖的凝血时间。因此检测LA 可采用凝血酶原时间(PT) 、活化部分凝血活酶时间(APTT) 、白陶土凝集时间(KCT) 和蝰蛇毒磷脂时间(DRVVT) ,其中以KCT 和DRVVT 较敏感。其延长值不能被正常血浆纠正,但能被磷脂纠正。在抗凝治疗后,尤其是肝素治疗后LA 难以检测到。 3. 2 aCL 酶联免疫吸附法是标准的检测方法。持续中高滴度的IgGPIgM型aCL 与血栓的关系密切,IgG型aCL 与中晚期流产相关。aCL 的出现不一定都发生血栓,正常老年人可以出现aCL 阳性。艾滋病、梅毒、结核、丙型肝炎和EB 病毒、巨细胞病毒感染等可出现aPL 阳性。药物如肼苯达嗪、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔和口服避孕药等可诱导产生aCL。恶性肿瘤如肾母细胞癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病等也可出现aCL 或抗β2-GPI 抗体阳性。感染或肿瘤疾病中的aCL 多数是IgM 型,多不引起血栓。通常,LA 的出现比aCL抗体升高与发生血栓栓塞的危险更具相关性。 3. 3 梅毒血清试验 生物学假阳性,由于梅毒抗体与aCL结合的是同一磷脂结构,但抗原特异性不同,故只有aCL 抗体导致血栓形成。 3. 4 抗β2-GPI 抗体 应用酶联免疫吸附法检测。抗β2-GPI抗体具有LA 活性,与血栓的相关性比aCL 强。虽然目前它未列入诊断标准,但认为对该病更具有特异性。中、高度滴度的阳性抗β2-GPI 抗体患者应高度怀疑PAPS 的可能。 3. 5 其他检查 影像学检查对血栓的诊断很有意义,如血管造影、MRI、血管超声多普勒等,超声心动图检测心脏瓣膜结构和赘生物的变化。B 超监测妊娠中胎盘功能和胎儿变化。皮肤、胎盘等部位的组织活检表现为血管内血栓形成,肾活检可表现肾小球和小动脉的微血栓形成。 4 诊断与鉴别诊断 4. 1 诊断标准 PAPS 的诊断依靠临床表现和实验室检查,同时需要排除其他结缔组织病和感染、肿瘤等引起的血栓形成。目前最常用的PAPS 诊断是Sapporo 标准。临床标准(至少具备1 项以上) 。(1) 血管栓塞:1 个或1 个以上动脉、静脉或小血管发生血栓,累及任何组织或器官。(2) 病态妊娠:在妊娠10 周或10 周以上发生的无法解释的正常形态胎儿流产;在妊娠34 周或之前因先兆子 、子 或宫内窘迫引起的正常形态胎儿早产;3 次以上发生在妊娠10 周之内的无法解释的习惯性流产。实验室检查标准(至少具备1 项以上) 。 (1) IgGPIgM2aCL 中、高水平,需两次以上阳性,时间间隔> 6周。(2)LA 阳性,需两次以上阳性,时间间隔> 6 周。遇到一个有中高滴度aCL 或LA 阳性的患者,伴有如下表现时应考虑APS 的可能:难以解释的动脉或静脉血栓;年轻人发生的血栓栓塞;反复发作血小板减少;发生在不常见部位的血栓;反复发生血栓栓塞;妊娠中晚期发生流产。 4. 2 鉴别诊断 静脉血栓需要与蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏症、纤溶异常、血栓性血小板减少性紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾病综合征、白塞病及口服避孕药物相关的血栓等疾病鉴别。动脉血栓需要与糖尿病、血脂异常、血栓性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。 5 治 疗 美国血液学会建议APS 患者的静脉血栓的治疗如下:(1) 确定基础PT时间是否正常; (2) 对初发患者口服抗凝治疗目标国际标准化比率( INR) 为2. 0～3. 0 ,至少持续治疗12个月; (3) 治疗其他高凝因素,如叶酸治疗高同型半胱氨酸血症; (4) 对于复发患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治疗如低分子量肝素或免疫抑制,特别是对于SAPS 患者。APS患者的动脉血栓的治疗: (1) 确定基础PT时间是否正常; (2)对初发患者口服抗凝治疗目标INR 为2. 5～3. 5 ,至少持续治疗12 个月; (3) 治疗其他的高凝因素,如高胆固醇血症和高血压; (4) 复发患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治疗、替代抗凝药物如低分子量肝素或免疫抑制。随机研究发现维持更高的目标INR 对APS 患者的静脉血栓没有必要。对于抗凝治疗时间,英国血液学会为6 个月,美国胸科医师学会为12 个月。但对患者个体的治疗应当依据血栓栓塞事件的严重程度、其他的高凝因素、潜在的出血并发症等危险因素而综合考虑。 根据国内患者的情况,一般建议对PAPS 主要是对症治疗、防止血栓和流产的再次发生。多数不用激素或免疫抑制剂治疗,但对SAPS 或伴发血小板明显减少、溶血性贫血时应当使用激素或免疫抑制剂。抗凝治疗主要用于aPL 阳性伴发血栓或反复流产的患者。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。APS 未出现症状者,在出现高危因素的情况下,可使用低剂量血栓预防药物,手术期间短期使用肝素。常用的抗凝药物: (1) 普通肝素或低分子量肝素。监测 肝素治疗的实验室指标为APTT,治疗剂量应控制在正常对照的1. 5～2. 0 倍。但由于APS 患者常规测定的APTT 值已延长,所以肝素治疗监测采用LA 不敏感的试验做APTT 监测。肝素过量可用鱼精蛋白对抗。(2) 华法林:从小剂量开始,逐渐增加。用药中用PT( INR) 监测。因为PT( INR) 测定受LA 干扰,所以LA 阳性者应同时测定维生素K依赖性凝血因子的抑制水平来判断华法林的疗效。若华法林过量可以用维生素K拮抗。本药孕妇禁用。(3) 抗血小板药物用以抑制血小板黏附、聚集和释放功能,防止和抑制血栓形成。常选用阿司匹林75～325 mgPd。急性期治疗:急性期血栓可行取栓术,静脉血栓在72 h 内进行,动脉血栓在12 h 内进行或血管旁路手术。不能手术患者可行溶栓治疗,常用尿激酶、链激酶等,溶栓后用肝素或华法林继续抗凝治疗。妊娠期治疗:既往无流产史或妊娠前10 周发生流产者,以小剂量阿司匹林治疗。既往有妊娠10 周后流产病史,确定妊娠后可皮下注射肝素5 000 U ,2 次Pd ,直到分娩前停用。APS 患者在产后前3 个月发生血栓的危险性极高,因此在产后应该继续抗凝治疗6～12 周,可选择肝素或华法林。APS 妇女(未进行华法林治疗的) 应避免口服避孕药和激素替代治疗。虽然已经对有静脉血栓危险的妇女单用孕激素避孕治疗,但是否较安全尚不清楚。虽然在APS 患者使用小剂量肝素、阿司匹林似乎可以改善APS 妇女的妊娠结果,但许多经治的孕妇出现胎儿发育迟缓、妊娠高血压及早产等并发症。血小板减少的治疗:对轻度血小板减少而不合并血栓的患者,可以观察不予治疗。对出现血栓而血小板< 100 ×109PL 患者抗凝治疗应慎重。血小板< 50 ×109PL 的患者禁用抗凝治疗,可以应用泼尼松联合大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗,血小板上升后再予抗凝治疗。反复复发的血栓栓塞治疗:3 个回顾性研究显示APS 患者复发血栓栓塞的发生率分别为52 %、69 %、51. 8 % ,分别随访了5、6、6. 4 年。前瞻性研究在静脉血栓发生后完成口服抗凝治疗6 个月以上的血栓复发情况,aCL 抗体阳性的复发率为29 % ,而无抗体者为14 %。不能坚持抗凝治疗患者复发血栓事件在最初几个月内。复发性静脉血栓应长期口服抗凝剂,在INR 2. 0～3. 0 时复发的,应增加华法林治疗的强度至INR 3. 5(适宜3. 0～4. 0) 。免疫抑制治疗包括类固醇激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等,但常常联合积极的抗栓治疗。对于严重的患者已有采用造血干细胞移植治疗成功的报道。高达50 %的APS 患者合并其他高凝的危险因素,包括手术、长期制动、高胆固醇血症、高血压等,升高的同型半胱氨酸对狼疮患者也增加了动脉血栓的危险。 6 预 后 通过随访发现,正规治疗下APS 患者仍有29 %再发血栓,APS 患者4 年的病死率达15 %。因此必须注意长期、合理治疗的重要性。 来源：好大夫在线 作者：北京大学第一医院血液内科欧晋平 |
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