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心肌梗死是全球范围内致死致残的主要疾病。心电图、心肌标记物、影像学和病理改变是临床诊断的客观指标。心电图为首选，若无改变，应间隔15-30分钟复查。结合临床分析心电图的动态变化，对急性心肌梗死的诊断、治疗和预后分析均有重要作用。现结合近年心肌梗死指南对有关心电图诊断新观点简述如下。 1. 急性心肌缺血的心电图改变和标准 常见心电图改变：缺血性T波改变、损伤性ST段改变、急性损伤阻滞致R波增高增宽和心肌钝抑引起的一过性Q波。 诊断标准：见表1。应用时应注意（1）结合临床，伴临床症状新出现的、解剖部位相邻的两个或两个以上导联达标准的改变方有诊断意义；（2）注意假阳性和假阴性的识别。 2 非ST抬高性急性冠脉综合征心电图改变 伴临床症状，在两个或两个以上解剖部位相临导联新出现下列改变之一：（1）ST段缺血型↓ ≥0.05mv；（2）ST↑ ≥0.1mv（持续时间＜20min），＞20min应诊断为ST抬高型；（3）T波倒置 ≥0.1mv；（4）原倒置T波一过性“伪正常化”。伴肌钙蛋白升高有助非ST抬高型心肌梗死与不稳定心绞痛鉴别。 心电图正常或临界改变，有症状者应间隔15-30分钟复查，并加做V3R、V4R和V7-V9导联。 3 心肌坏死心电图表现 （1）V2-V3导联 Q≥0.02；（2）Ⅱ、aVL、aVF、V4-6导联 Q≥0.03且≥0.1mv；（3）V1-V2导联R波增高宽 R/S≥1、R＞0.04s，伴正向T波（后壁坏死表现），上述心电图改变成组出现意义更大。 4 再梗死心电图改变 伴症状再出现ST再抬高（相临两个导联）≥0.1mv或新出现的病理性Q波。特别是伴缺血症状≥20min时应想到再梗死的可能，但ST段再抬高亦可见于心脏破裂，应结合临床分析。 5 搭桥术并急性心肌梗死有意义的心电图改变 术后新出现病理性Q波或左束支阻滞（伴肌钙蛋白增高＞10倍）。 6 依ST向量分析梗死相关动脉 （1） Ⅰ、aVL、V1-V4导联ST↑，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST↓，提示：LAD近端病变致广泛前壁AMI（缺血）。 （2） V3-V6导联ST段↑，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无ST↓，提示LAD中段病变致前壁AMI（缺血） （3） Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段↑，Ⅰ、aVL导联ST↓，提示RCA远端病变致下壁AMI（缺血） （4） 如同时伴V3R、V4R导联ST↑，提示RCA远端病变致右室+下壁AMI（缺血） （5） 8个或者8个以上导联ST↓≥0.1mv，伴aVR和/或V1导联ST↑，应想到缺血原因为多支或左主干病变。 7 左束支阻滞并急性心肌梗死ST段诊断标准 左束支阻滞引起继发性ST段改变和QRS主波方向背离，当伴随缺血症状出现同向改变，或异向改变加大达到下列标准提示急性心肌缺血： QRS主波向上导联（V5、V6、Ⅰ、aVL）:ST↑≥0.1mv QRS主波向下导联（V1、V2）：ST↓≥0.1mv或↑＞0.5mv。 应用时强调结合临床，注意动态变化，按临床急性心肌梗死诊断标准要求只有伴心肌标记物升高（1+1标准）时，才能诊断急性心肌梗死。
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