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心电图ST-T异常改变的分析诊断 河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友 心电图是心肌缺血或心肌梗死的确诊的重要手段之一。心肌缺血最早期心电图表现是ST-T异常改变，易被临床漏诊或误诊，将其心电图ST-T异常的分析诊断综述如下： 一、ST段正常偏移范围： 由QRS波群终点到T波开始（或ST段起始交接点,称“J”点）的一段称ST段，S-T段时间为0～0.15s，T波宽度一般为0.1～0.25s。 1、肢体导联ST段抬高＜0.1mv,若其后T波倒置ST段抬高＜ 0.05mv。 2、胸前导联ST段抬高V1～V5＜0.3mv，V5～V6＜0.1mv。 3、标准导联STⅢ段压低可达0.1mv外,其余导联 ＜0.05mv。 二 、ST—T异常改变： ST段改变的含义包括ST抬高、压低、延长和缩短。T波改变的含义包括T波低平、平坦（T波消失，与基线一致），增高、倒置或双向等。 T波是心室复极波。正常情况下T波呈圆顶型，升降支不对称，开支坡度大，占时短；降支坡度小，占时长。在R波为主的导联中，T波直立且比R波大1／10。T波在avR中倒置，在Ⅲ、avL、V1导联中可直立、双向、倒置。凡不符合以上各点的T波，称之为T波改变，并应考虑其临床价值。 1、T波低平、倒置下列情况具有临床意义： 1）TⅠ、V5～V6导联倒置或低平； 2）T 波与主波方向相反者； 3）T Ⅲ波倒置＞3.5mv与TavF＞2.5mv且同时倒置。当RavL＞5mm时，TavL则不应倒置，如TavL倒置＞3mm，肯定为异常。 缺血型T波改变不同程度的心肌缺血可引起T波降低、平坦、倒置等变化,当心肌缺血较严重且持续时间较长时，出现典型的“冠状T波”。以R波为主的导联呈尖顶升降支，对称型T波倒置。当出现在急性或慢性冠状动脉供血不足时，为一种特征性改变。 运动引起的冠状动脉机能不全，使心肌心内膜下及心外膜下发生急性心肌缺血，从而导致了T波形态和方向性改变。 ⑴心内膜下心肌缺血: T波高耸而对称 运动引起急性冠状动脉机能不全后，可使心内膜下缺血，T波向量向着V4、V5导联（背向心内膜面），因此这些导联及邻近导联中T波增高、对称及呈箭头样改变。此类改变常伴有心内膜下损伤的ST段下降，Q -Tc缩短。此时T波振幅增加，10％的冠心病患者可超过0.5mV或平静时幅度的3倍。 ⑵心外膜下心肌缺血:心外膜下心肌缺血时T波向量背离心外膜面，背向V4、V5导联，这些导联及其邻近导联出现T波倒置，呈双支对称及箭头样改变。 T波倒置可以单独出现，或者与ST段及U波异常同时出现。即当同一导联（V4、V5）中，如果ST段下降和T波的对称性倒置同时存在，说明既有心内膜下损伤又有心外膜下缺血。V5导联的T波倒置常常出现较晚，一般在运动试验完毕后几分钟出现，并且持续时间较长，有时长达40分钟且伴有Q -Tc延长。 单独的T波倒置出现在下列情况时常提示冠状动脉机能不全：①倒置T波呈明显箭头状、对称，并且ST段停留在等电位线上较长时间（＞0.12秒）；②Q -T间期延长；③运动后T波倒置的程度大于立位及安静时过度通气30秒的心电图记录；④运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率；⑤在Ⅰ导联发生T波倒置（说明QRS -T夹角增大），当倒置的T波伴有ST段下降时，这种倒置T波常常出现较晚，即T波倒置发生于ST段下降之后，即运动后ST段下降已经消失或正在消失之时，T波倒置才出现。 ⑶生理性T波倒置 T波倒置有时是运动引起的正常生理反应，其特点是：①T波为不对称的箭头样改变；②无Q -T间期延长；③ST段停留在基线上的时间不长；④T波倒置的深度＜0.2mV。 生理性T波倒置见于以下因素：①通气过度；②交感神经张力增加；③心动过速对心肌的影响；④正常宽大的QRS -T夹角更加增宽，此时心电图有以下特征：平静心电图为较高的R波伴有较低的T波；运动时T波更低或倒置，尤其心动过速时；口服钾盐可以预防发生；多见于瘦长无力型体型，T波倒置也可见于肥胖的青年人。 2、T波形态异常改变： （1）T波高耸 阳性标准：标准导联≥0.7mv，加压导联≥0.5mv，胸前导联≥2.0mv。 鉴别诊断： ① 急性心肌梗死的初始过急损伤期：T波高耸是急性心肌梗死最早期心电图表现，可发生ST段升高之前。 ② 急性前壁心内膜下缺血时，T波高耸，轻度增宽呈箭头样，以V3～5为著，可出现U波倒置，如波及下壁梗死时，Ⅱ Ⅲ avF导联出现T波高耸，伴心绞痛。 ③ 高血钾症：可出现一过性T波高耸，貌似急性心肌梗死。 ④ 左室舒张期负荷过重：左胸导联可出现T波高耸、R波增高，ST段可轻度抬高，可出现窄而深的q波，多伴有窦性心动过速，见于年轻人，无心脏病证据。 ⑤ 急性心包炎。 ⑥ 急性心包积血，突然出现T波增高，ST段降低，多见于急性心肌梗死在使用抗凝剂治疗中。 ⑦ 脑血管意外。 ⑧ 二尖瓣型T波：V3～4可导联可出现高尖T波，可伴有二尖瓣p波，Ptfv1≤0.04mm.s。 （2）双峰T波： ①右胸导联出现双峰T波：多见于右束支传导阻滞，右室负荷加重的先天性心脏病及右室占优势的健康小儿。 ②左胸导联出现双峰T波多见于心肌缺血或伴左室肥大者。 ③功能性双峰T波，多见于某些中枢系统疾病、甲亢、酒精中毒、长期服用噻嗪类药物者。 （3）T波交替性改变（单纯性）： ①T v5、6倒置，肢导联也可出现，有时T波正负相交替出现。 ②QT间期延长或QT间期交替性缩短。 ③可发生室早与室颤。 ④可见于大量输入枸椽酸血，伴有低血钙、低血镁的疾病，室上速用奎尼丁或电击复律后，有时出现深吸气、体位改变，心率加速可诱发或加重，也可由于按压颈动脉窦而消除。 （4）正常T波变异或功能性改变： ①心尖现象或称孤立性T波倒置，多见于瘦长型健康人，T波倒置多见于V4导联，偶见于V5导联。右侧卧位时可使T波恢复直立。 ②“两点半”症候群，偶尔见于瘦长型正常人。Q波电轴＋900，而T电轴－300，其表现T Ⅱ Ⅲ avF倒置，同时导联主波向上，运动实验、口服钾盐可恢复直立。 ③餐后T波异常：餐后30分钟T ⅠⅡ V2～4低平、倒置，空腹消失，餐中加服钾盐3g可预防。 ④直立性T波异常或心血管神经官能症：TⅡ Ⅲ avF低平、倒置，立位比卧位明显，T Ⅱ倒置站立或深吸气时加深或侧卧位或深吸气可转直立，心得安可预防或恢复正常。 3、ST段形态异常改变： 1)ST段压低形态：1）“J”型或连接点型：ST段压低与R波降支交角＜80°。2）近侧缺血型：ST段下降与R波降支交角于80-89°之间。3）缺血型：ST段下降与R波交角为90°（水平型）或＞90°（下垂型）。 2)ST段抬高形态： 平台型、弓背型（圆拱型）、上斜型、下斜型、马鞍型（凹面向上）以及形态正常的ST段抬高。 阳性标准：肢体导联抬高＞0.1mv，胸导联抬高＞0.3mv，各导联ST段压低≥0.05mv,以上的为阳性。 急性心肌梗死的心电图最早改变为ST－T改变，多以ST段抬高为常见。 通常认为水平或下斜型ST段压低对心肌梗死的诊断更 有意义。近年研究表明：上斜型的ST段压低，即在“J”点后0.08秒处有≥0.1mv的压低或“J”点下移≥0.2mv或“J”点后0.08秒处上斜的ST段仍压低≥0.2mv也可诊断为心内膜下心肌缺血。该观点尚未被广泛接受。 ACC/ESC 2000年指南：分为ST段抬高和ST段不抬高急性冠脉综合征（ACS），相应的取消Q波和非Q波心肌梗死的概念，改为ST段抬高的心肌梗死（STEMT）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEML）。 ESC/ACC/AHA/EHS/WHO 全球急性心肌梗死统一定义规定：心肌缺血的心电图改变：新发生ST V2～3抬高≥0.2mv（男性）或≥0.15mv（女性）和/或其它导联≥0.1mv，两个相邻导联新出现的ST段压低和/或在R波为主或R/S＞1的两个相邻导联T波倒置≥0.1mv。 三、ST－T异常改变的鉴别诊断 1、急性心肌梗死 急性心肌梗死时ST段抬高比较常见，以弓背型ST段抬高是其早期改变的一种类型。系指ST段上凸升高似弓背状，抬高ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓背曲线称为单向曲线。心肌梗死早期特征的ST段抬高有以下6种类型：①斜上型、②凹面向上型、③水平型、④弓背向上型、⑤墓碑型、⑥矩型。 随病情的进展，ST段抬高的程度和类型也有一定的改变规律。急性心肌梗死有时可表现ST段压低。 ST段异常改变还可见于变异性心绞痛，其ST段抬高持续时间短暂，一般多见于心绞痛发作时，发作消失而ST段恢复正常。其ST段抬高系可逆性非梗塞性心肌缺血以及冠脉痉挛所致。 心肌梗死后持续性ST段抬高意味着室壁运动异常或室壁瘤形成，特别易见于前壁心肌梗死。 2、早期复极综合症 发生率1～2.5%，常见于中青年，男性和运动员发生率偏高，早期复极综合症是一种特发性心电图改变，以明显的“J”波和ST段弓背向上抬高为特征。心电图表现： ①J点抬高和J波形成，主要发生于V2～5，少数见于Ⅱ Ⅲ avF导联，当在V1和V2导联出现J波时，QRS波呈rSr，型，类似RBBB V2～4导联； ②ST段呈弓背向下抬高，V2～5或Ⅱ Ⅲ avF，V3～4多见，胸导联大于肢体导联，ST段呈弓背向下抬高常出现在中胸和左胸导联均可≥7mm； ③T波高耸：在ST段抬高导联，T波高耸，上波缓慢，下降陡直； ④R波的降支可见切迹或顿挫； ⑤运动或给予异丙上腺素时，ST段下移或恢复正常。 3、急性心包炎及心肌炎（包括心肌损伤）﹑心肌病 急性心包炎、除AVR和V1导联外，普通导联均有ST段上移，抬高幅度≤5㎜，提示心肌损伤较弥散性。 特征性心房损伤的1/3的P—R段改变在心包炎中发生率约82％应注意识别。 心肌炎和心肌病可有复极波异常改变，可表现ST段改变，但以心律失常为主。 4、阿斯氏综合征：多见于完全性房室传导阻滞，其T波倒置深而宽，并有错拆而两支对称，以V1～V4导联最明显持续数日恢复。 5、脑血管意外：长期以来人们已注意到中枢神经系统疾病伴有心电图异常，最常见脑出血，特别是蛛网膜下腔出血，表现ST段抬高或压低，巨大T波，QT间期延长，明显U波等。 6、高钾血症：严重高血钾亦可出现一过性Q波及高耸T波，貌似超急期心肌梗死。右胸导联和avR导联等特殊弓背形ST段抬高，伴终来T波倒置，有时对侧胸导联示对应性压低。 7、急腹症：如急胰腺炎和急性胆囊炎，可出现T波和ST段异常改变，注意鉴别。 8、内分泌系统疾病：如嗜酪细胞瘤、甲亢、肾上腺皮质与脑垂体机能不全时可出现T波异常改变。 |
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