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急性心肌梗死、变异型心绞痛患者心电图常呈ST段抬高，即肢体导联两个或两个以上ST段抬高≥0.1mV，胸前导联或两个以上ST段抬高≥0.2mV，易诊断。但有时因临床症状不明显或心电图改变不典型，需与正常ST段抬高、早期复极综合征等ST段抬高相鉴别。本期识图断案一文囊括ST段抬高心电图，首先做个小测试吧。 1急性心肌梗死 心电图特点：①出现急性梗死性Q波；②损伤区导联上ST段显著抬高；③梗死区导联上T波振幅开始降低，一旦出现倒置T波，则进入充分发展期；④能定位诊断。 急性心肌梗死心电图 2变异型心绞痛 心电图改变：①损伤区的导联上ST段立即抬高0.20mV以上，最高可达1.5mV以上，约半数患者对应导联ST段下降；②ST段抬高的导联T波高耸，两支对称，波顶变尖，呈急性心内膜下心肌缺血动态特征；③QRS时限延长至90～120ms，振幅增大；④QT/QTc正常或缩短；⑤出现缺血性QRS、ST、T或Q-T电交替；⑥发生一过性室性期前收缩、室速、严重者发展为室颤；⑦发展为急性心肌梗死。 变异型心绞痛发作时，出现以上一种或几种心电图改变，症状缓解后，ST-T段迅速恢复正常或原状，心律失常消失。故测试题答案为A。 变异型心绞痛发作时心电图 3正常ST段抬高 大约90%健康年轻男性存在心前区ST段抬高，最常见于V2导联，抬高范围0.1～0.3mV，ST段呈凹形，S波越深，ST段抬高越明显。 正常心电图变异表现为，V3～V5导联ST段抬高，T波倒置。大多数QT间期较短，而急性心肌梗死或心包炎QT间期不短，与早期复极化不同在于正常变异T波倒置，且ST段呈拱形。 正常ST段抬高心电图 4早期复极综合征 心室除极尚未结束，部分心室肌开始复极化。 心电图特征：①出现J波：出现于QRS终末部，在V3～V4导联最为明显；②ST段抬高：ST段紧接J波之后呈凹面向上抬高，在V3～V5导联最明显，可达0.3～0.4mV，在V6导联很少超过0.2mV，从不出现对应性ST段下移；③T波高大直立。ST-T段改变在Ⅱ、aVF、V3～V5导联较明显，心率加快后ST-T段恢复正常，心率减慢后恢复原状。 早期复极综合征心电图 5重症心肌炎 暴发性心肌炎可出现ST段抬高和病理性Q波，酷似心肌梗死，鉴别时要追问病史，不可忽视病史的重要性。 心电图特征：①ST段可能呈弓背向上，甚至呈单向曲线，分布导联较为广泛，一般于数日内降至基线；②心肌酶谱变化不同于急性心肌梗死，峰值持续时间较长。 重症心肌炎心电图 6急性心包炎 90％的急性心包炎患者可发生心电图异常，其表现主要有：①呈广泛导联的凹陷形ST段抬高，而aVR导联的ST段压低；②除aVR和Ｖ1导联外，其他导联PR段普遍下移，aVR导联PR段抬高；③窦性心动过速；④还可出现QRS波低电压及电交替等。 急性心包炎心电图 7继发性复极异常 左室肥大、左束支阻滞右胸前导联常可出现ST段斜直形抬高和T波高耸，双支不对称，可被误诊为前间壁心肌梗死。 心电图特征：①QRS波群主波向下的导联出现ST段抬高和T波高耸，QRS波群主波向上的导联则出现ST段下移和T波倒置；②QRS波群多有明显异常：左室肥大时左胸前导联R波增高，左束支阻滞时QRS间期增宽，V5、V6导联无q波，R波宽大，顶部出现切迹。 A：左心室肥大，V1～V3导联ST段斜直形抬高，T波高耸，V6导联ST段下移 ，T波倒置 B：左束支阻滞，V1～V3导联ST段斜直形抬高，T波增高直立，V5、V6导联ST段明显下移， T波倒置 8高钾血症 严重高钾血症有时可出现ST段弓背向上抬高，酷似急性心肌梗死，患者多有少尿、无尿，摄入大量钾盐或含钾药物史。 心电图特征：①ST段抬高多见于右胸前导联，有时可见于aVR导联；②血钾降至正常后，抬高的ST段很快降至基线；③可能出现P波消失、QRS间期增宽和T波高尖等改变。 高钾血症心电图 9Brugada综合征 患者可有晕厥发作史，心电图特点：①ST段抬高，见于V1～V3导联，呈弓背向上或下斜形，其后T波倒置；②多合并右束支阻滞；③V1～V3导联可能出现J波。 Brugada综合征心电图 指导专家：首都医科大学附属北京安贞医院 张铭 副主任医师 心在线 专业平台专家打造 编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 潘欢 |
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