一名剖宫产术后心搏呼吸停止的43岁女性作者：刘揆亮 译 来源：中国医学论坛报 日期：2013-03-04
杰弗里·L·埃克等 美国波士顿市马萨诸塞总医院妇产科等 病历报告 布丽塔·潘达医师（妇产科）：一名43岁女性（经孕妇）于妊娠36.4周时因阴道出血而被收入本院产房。 该患者一直在本院定期接受产前保健，常规产前筛查试验为阴性。她此前有过4次无并发症的妊娠，并且均为经阴道自然分娩，最近一次是在14年前。她有肥胖症[产前体质指数（体重公斤数除以身高米数的平方），32.1]和偏头痛史，她没有已知的过敏。她不吸烟、不饮酒、不使用违禁药物。产科超声检查观察到边缘性前置胎盘，在妊娠27.7周和32.7周时发生了两次出血, 该患者被收入院卧床休息、用补液以及用倍他米松后，出血（症状）消失。 医师建议她在家保持卧床休息并继续接受产前随访，出院用药为硫酸铁（原文如此，应为硫酸亚铁，——编者注）和产前维生素。在本次就诊（妊娠35.3周时）前8天的一次常规产前随访时，产科超声检查显示前壁胎盘，并且边缘盖住了子宫内口，该表现符合前置胎盘。入院当天出现阴道大出血。该患者来本院，被收入产房。 在产房进行检查时，生命体征和氧饱和度均正常，有活动性阴道出血。我们安排了急诊剖宫产术计划。血细胞比容为30.9% （非妊娠女性的参考范围 36.0～46.0），血红蛋白水平为10.7 g/dl（参考范围 12.0～16.0），ABO血型为O型，Rh阳性，抗体筛查为阴性。白细胞和血小板计数均正常。我们采用了脊柱麻醉，并进行了，该患者分娩了一名健康男孩，1分钟和5分钟阿普加评分分别为8分和9分。我们移除了前置胎盘。在分娩后20分钟，正在关闭腹部筋膜时，该患者的收缩压降至70～80 mmHg，脉率降至30～39次/分钟，氧饱和度降至70%～80%。该患者报告胸痛，她的嘴唇变白，之后很快出现了呼吸暂停，并且她变得无反应。心电图（ECG）检查显示存在电活动，但桡动脉和颈动脉搏动无法触及。我们进行了气管插管，并采用了胸外按压并给予升压药来开始心肺复苏。 我们进行了诊断性操作，并作出了其他的治疗决定。 鉴别诊断 杰弗里·L·埃克医师： 所有参与讨论者均知道这一病例的诊断。这名健康女性在看上去是一次足月无并发症的剖宫产术中出现了突发明显心脏呼吸衰竭。这类情况要求临床医师立即关注一种最可能的诊断以指导特别针对该问题的治疗。 术中突发循环衰竭的原因 需要将原发性心脏事件考虑为术中心脏呼吸衰竭的一个原因。心肌缺血和梗死均可导致生命体征的明显改变，然而，该患者相对年轻，没有心脏病史，并且术中心脏监测没有显示发生缺血改变。心律失常也有可能产生显著的生理学改变，但在该病例见到的唯一的心律失常为心动过缓，这一表现与我们很快确定可能的诊断相关。
我们还需考虑麻醉相关并发症。影响高于预计的脊椎水平的局部麻醉可导致呼吸暂停，但不太可能立即并同时导致呼吸和心输出量丧失。不慎向血管内注射麻醉药与心血管衰竭相关，然而，在该病例，成功开始麻醉后已过很长时间，接下来的事件似乎不太可能与麻醉并发症直接有关。 栓塞事件可产生在该病例所见到的此类突发衰竭。有三种栓子类型。血栓性肺栓子应归入鉴别诊断。然而，似乎不太可能于制动＜30分钟后形成（并移动）所需大小的血凝块，尤其是因为该患者正穿有间歇性充气加压袜，如在所有进行剖宫产术的患者中我们均使用的那样。已有在进行剖宫产术时出现空气栓子的报告1。尽管该患者在接近衰竭时未接受静脉注射，但我们已从该患者腹中取出子宫以行子宫切开修补术，由于子宫已被略微举至心脏水平以上，因此不能完全排除空气栓子的可能性。羊水和胎儿物质的栓塞是我们考虑到的第三种栓塞事件。 羊水栓塞被认为是母体对进入肺循环的胎儿物质产生反应所致，并可导致呼吸暂停、低血压和心动过缓。羊水栓塞尽管罕见，但为产科医师所熟知和害怕，因为这似乎是该患者状况的最可能的解释，这一诊断将是本文讨论的焦点，也是当日讨论的焦点。
两项管理性数据分析报告羊水栓塞作为分娩并发症的发生率为1/10000～1/1000002,3。有文献描述羊水栓塞与阴道分娩和剖宫产术相关，并且羊水栓塞可发生于生产和分娩的任何时间以及产后期。羊水栓塞的危险因素包括母亲高龄、急产、剖宫产术以及妊娠中伴有的状况。该患者妊娠年龄较大，有前置胎盘，并且她刚进行了剖宫产术。然而，不管患者有多少危险因素，每种单独的危险因素均相对常见，尽管羊水栓塞本身十分罕见，因此，许多观察者的结论是羊水栓塞无法预测，并且无法预防。 羊水栓塞的临床表现包括心血管衰竭（心动过缓或低血压或两者均有）、呼吸暂停、出血或有胎儿受损的证据（如果分娩还未发生）。如这例患者一样，在生命体征改变和生理学改变之前常有一段时间的焦虑或躁动3。 羊水栓塞在病理生理学上被认为是母体的过敏反应，表现为两个阶段。第一阶段通常持续＜30分钟，以突发的肺血管收缩和导致的肺动脉高压和右侧心衰为标志。接下来是第二阶段，包括左侧心衰、内皮激活和继而出现的渗漏和出血，所有这些病理特征很可能部分地由第一阶段的低氧血症或血清中损伤相关物质的释放所致。不清楚为什么某些女性产生强烈反应和其他的女性没有产生明显反应。然而，个体差异（包括至出现任何明显反应的时间上的差异）最可能解释为什么观察到许多出现于分娩之后的羊水栓塞病例4-7。 羊水栓塞对母亲的生命可造成严重危险，并且在发达国家中是母亲死亡的一个主要原因。来自疾病控制和预防中心的一项报告显示，该状况占母亲死亡的5% 8。就在不久以前，羊水栓塞后的生存还值得写入病例报告。来自20世纪70年代至80年代间的系列研究报告羊水栓塞相关的死亡率为≥50%4。美国和英国最近的系列研究报告死亡率大约为20%2,3,9。 羊水栓塞的治疗为支持性的。如对这例患者所做的一样，应保护气道，并给予补充氧气。按需使用晶体液或血制品和升压药以维持血压。尽管有可能急需容量，但所有涉及措施需注意羊水栓塞的第二阶段，此期中外周水肿和肺水肿均明显，中心监测有可能是至关重要的。当有以下这些资源时，特别措施（包括心肺转流术10）可被用于提供循环支持和氧交换。羊水栓塞病例中支持治疗的最后部分是治疗凝血病或（子宫）收缩乏力所致的出血。血制品替代疗法对治疗以上两种情况至关重要。应首先采用子宫收缩剂（包括麦角衍生物、前列腺素、子宫内球囊填塞或这些方法的某种组合）治疗子宫收缩乏力。如果这些措施无效，可考虑进行子宫切除术，但对有此状况和正患凝血病的女性进行一次手术本身就充满危险。 遗憾的是，羊水栓塞的诊断没有快速、标准的确认试验。过去在尸检时于母亲双肺内见到大量胎儿物质时，该状况才被诊断。当时人们认为，在肺循环中存在的胎儿物质均为病理性（改变）11。然而，作为妊娠患者右心导管检查研究的一部分进行分析的肺动脉血样，比过去认为的更常含有胎儿细胞，并且这些细胞的存在并非总是提示有临床羊水栓塞12。因此，羊水栓塞是在排除患者状况的其他常见原因之后作出的临床诊断。有人提出经食管超声心动图（TEE）有可能支持该诊断13。 我们的初步诊断为羊水栓塞。真正的故事在于复苏和像这样的一个机构为每例患者获得最佳转归所能提供的支持，我们迅速呼叫了支援，并且支援很快到位。在开始时，我想指出的是许多人参与了这例患者的救治。今天并非所有人均会发言，但这无法抹杀他们的重要贡献。 肯·绍尔特医师： 分娩了新生儿后大约20分钟，正在关闭腹部筋膜时，该患者出现急性发作的心动过缓。在1分钟内，她的心率由81次/分降至42次/分（图1）。在剖宫产术过程中，迷走紧张的突然增加有可能出现于对处理子宫、输卵管或卵巢的反应，导致急性心动过缓。然而，这例患者在关闭腹部筋膜期间出现了心动过缓。有时候，患者有可能对在清醒时进行大手术的应激而出现血管迷走神经反应，尽管这例患者有心动过缓，但最初似乎状况良好。我们给予了格隆溴铵（0.2 mg，静脉给药），但心率继续下降至30次/分。该患者之后报告疼痛，并抱紧她的胸部。她的双眼上翻、嘴唇变白，她迅速变得无反应和呼吸暂停。我们给予了琥珀胆碱，并进行了快速顺序插管。尽管双侧呼吸音清，但二氧化碳分析仪没有检测到潮气末二氧化碳。尽管ECG检查有电活动，但该患者的桡动脉或颈动脉搏动无法触及。我们启动了胸部按压，并给予了肾上腺素（1 mg，静脉给药）。尽管最初血压有恢复，但她很快再次出现低血压和无脉，需再次给予肾上腺素（1 mg，静脉给药）。因为血压大幅波动与使用推注剂量相关，因此我们开始给该患者输入肾上腺素以进行进一步的血流动力学支持。 我们置入了锁骨下中心静脉导管和桡动脉导管。在初次停搏后大约20分钟记录了首次动脉血气检测值。该结果显示动脉二氧化碳分压（Paco2）（48 mmHg）与潮气末二氧化碳分压（18 mmHg）之间差别大。当知道 Paco2和潮气末二氧化碳分压时，人们可采用玻尔方程计算出死腔分数的估计值14 。在正常情况下，大约有10%的潮气量为死腔，代表解剖死腔（即不参与气体交换的气管支气管树容积）。在这例患者，计算出的死腔为潮气量的62.5%，提示肺泡死腔组成部分大（即50%的肺泡有通气但没有灌注）。插管时的潮气末二氧化碳为0表明该患者最初停搏时整个肺部系统均为死腔。 这例患者因出血性前置胎盘而行剖宫产术，术中突发心动过缓、胸痛、意识丧失以及呼吸暂停，100%肺死腔的表现在心脏停搏（表现为无脉电活动）的情况下导致我们迅速作出羊水栓塞的初步诊断。我们进行了TEE以确定该诊断。 杰弗里·L·埃克医师和肯·绍尔特医师的诊断：羊水栓塞。 诊断讨论 迈克尔·G·菲茨西蒙斯医师：心脏麻醉服务处进行了紧急TEE（图2A、2B和2C，视频1、2和3，其与本文全文均可从NEJM.org获得），结果显示右心房扩大、房间隔左移、三尖瓣重度关闭不全、肺动脉瓣轻至中度关闭不全、室间隔在收缩期左移，进而导致经典的D型左心室。左心室腔似乎小。随着时间的推移，右心室运动功能更为减退，并且游离壁膨出。没有主动脉夹层、肺动脉近段血凝块、卵圆孔未闭或心包积液的证据。
TEE 是在生产和分娩过程中辨别血流动力学衰竭可能原因的一项快速、便携、可靠的方法。羊水栓塞可引起肺血管强烈收缩和右心室急性压力超负荷，导致右心室扩张和运动功能减退。三尖瓣反流可导致右心房扩张和房间隔左移。低血压为肺血管收缩和室间隔左移相关的左心室充盈受损所致，进而导致经胃图像所见经典的D型。左心室最初似乎小、充盈不足，但运动功能增强。左心室功能恶化有可能由低氧血症和缺血所致。肺动脉扩张和肺反流进一步支持羊水栓塞的诊断，几份病例报告10,13,15-19记录了疑似羊水栓塞时的这类TEE表现（表1）。
生产和分娩相关急性心肺衰竭的TEE使用不局限于诊断，但有可能还包括治疗，以及体外膜式氧合的静动脉套管置入的评估、主动脉内球囊反搏的置入和疗效或心肌收缩药的疗效。 治疗讨论 托马斯·E·麦吉利夫雷医师：当我抵达产房时，配合良好的复苏正在进行中。该患者正在接受大剂量血管活性药物输入和间断胸部按压以维持可触及的脉搏和血压。由于右心室扩大和左心室充盈不足的超声心动图表现，结合边缘性血流动力学状态，我们决定继续进行机械循环支持。 机械循环支持 许多装置可支持心肺循环。可被迅速插入的经皮装置包括主动脉内球囊泵、Impella泵（Abiomed）和TandemHeart（CardiacAssist）。这些装置可支持正处于衰竭中的左心室，但因为它们对右心室或肺循环的支持帮助不大，我们认为它们不适于这例患者。 传统的心室辅助装置可用于支持左心室、右心室（或均支持）。在手术室进行置入，泵通常经胸骨切开术并采用心肺转流术而被置入。这些泵在如该例情况下（在正进行积极复苏的情况下）不够理想，除非你能迅速地让该患者进入心外科手术室，并迅速启动心肺转流术。尽管它们能完全代替一侧或双侧心室的泵功能，但这些泵无法提供任何呼吸支持或气体交换，这是这例患者的主要问题。 体外膜式氧合 我们选择为这例患者启动体外膜式氧合（ECMO）20。ECMO的两种类型为静脉-静脉ECMO和静脉-动脉ECMO。静脉-静脉ECMO实质上为肺支持。套管经股静脉和经颈内静脉被置入。一根套管引流去氧血，该去氧血被泵入膜式氧合仪。之后通过腔静脉内一根套管将氧合血泵回。右心室必须将氧合血泵入双肺，并且左心室将血液泵入体循环。 我们选择了静脉-动脉ECMO（实质上是一台没有容器的心肺机）以提供呼吸和循环支持。我们采用塞尔丁格技术21，用导丝迅速获得了左股动脉和右股静脉通路。推注肝素增加激活凝血时间至180秒以上。通过一根导丝使一根18F动脉导管进入股动脉，在TEE辅助下经其他导丝使一根25F静脉套管穿过股静脉至右心房。ECMO启动时，血液可以4升/分钟的速度流动，这为该患者循环提供了出色的支持以致可停用大多数血管活性药物，并使我们能提供充分的氧合和通气。 成人中ECMO支持的持续时间最好限于数小时或数日，尽管ECMO曾有效应用数周。鉴于羊水栓塞的可能诊断，我们预计该患者的心肺系统会迅速恢复。我们将该患者由产房移至心外科重症监护治疗病房 （ICU）。最初，她的血流动力学稳定，但之后她显示有出血性休克的征象。她因子宫收缩乏力导致阴道大量出血。她还有腹胀，最初我们推测是由剖宫产术出血所致。对她腹部和骨盆探查显示，除了子宫出血之外，她还有肝脏撕裂伤，最可能为心肺复苏所致。因子宫出血进行了子宫切除术，并通过纱布包扎控制了肝脏出血。正如预计的那样，经过一夜后血流动力学、气体交换和右心室功能均改善，我们得以于第二天停用ECMO。 菲茨西蒙斯医师： ECMO支持24小时后的中段食管TEE视图显示右心室已恢复至其正常解剖。三尖瓣反流由重度减轻至轻度（图2D和视频4）。ECMO循环脱机时的TEE图像显示右心室和左室功能有进一步改善。经胃TEE图像显示室间隔位置正常。 威廉·D·霍夫曼医师（外科）：该患者在ICU的病程因其最初的心脏停搏、之后的手术以及出血所致的医学事件而变得复杂。该患者发生了需连续静脉-静脉血液滤过治疗的急性非少尿型肾衰。这种并发症原因为多因素，包括肾脏低灌注和应用氨基糖苷类抗生素（在患者入ICU早期被更换为另一种抗生素）。该患者充分清醒，使我们能够在入院后7天拔管并撤去机械通气。 该患者醒后出现脑病，其特征为言语缺乏、语言理解完好、非言语表达完好、脑神经功能正常、运动和感知功能正常。该症状不能归因于大脑主动脉供应区域的梗死。脑CT显示没有出血和梗死。在接下来的10天内，她的言语恢复正常。她于入院后13天从ICU出院。 艾克尔医师：分娩当日早上我只是简短地见过这例患者。之后我见过她几次，并与她有过多次交谈，考虑到最初的事件，谈话不太如意。她于32天后离开了医院，2周后因胸腔积液短暂入院，之后胸腔积液消失。她的婴儿健康。 南希·李·哈里斯医师（病理科）：还有任何问题吗？ 一位医师：如果最初的肺血管系统重度血管收缩触发其他事件，有没有其他药物（如前列腺素或西地那非）可明确这一病理生理学特征？ 麦吉利夫雷医师： 肺栓子的病理生理学特征引人注意。右心室的明显功能障碍似乎不仅仅是肺动脉机械性梗阻所致。胸部手术时，我们可在未发生循环衰竭时钳夹肺动脉的一支大分支。然而，肺栓塞时，除机械性梗阻外，常有重度、弥漫性肺血管收缩。 也许迅速开始选择性肺动脉松弛药（如一氧化氮）治疗可能有益。 埃克医师：在本次讨论会后1周，该患者因多发性肺栓子再次入院。未能辨别栓子来源。给予了该患者抗血凝药，她于2天后出院。随访1年以上，她的状况仍良好。 最终诊断 羊水栓塞。 （N Engl J Med 2012;367:2528-36.December 27, 2012）[4350101] 更多精彩内容请见：http://www./detail/158409.html |
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