注：近几日，医患事件频发，南京口腔医院护士陈星羽被打致双下肢瘫痪，广东潮州医生因病人抢救无效死亡被家属押着游行，北大六院一名医生被患者打伤……越发紧张的医患矛盾背后，我们该反思什么？
文章作者认为，当前医改已进入深水区，公立医院改革成难啃的硬骨头。由于优质医疗资源过于集中，基层医疗机构受限于条件差、技术水平低等因素，导致城市大医院人满为患，医生超负荷工作，医疗服务态度难尽如人意。此外，一直为人所诟病的药价虚高问题，解决的关键在于改变药品定价机制和采购机制。
从2012年3月轰动全国的哈医大一名医生被杀、三名医生受伤案件至今，短短两年时间，温岭医生被刺身亡、浙江医生被踢流产、黑龙江医生被钢管扎死、河北医生被割喉等一个又一个杀医、伤医事件频频触动公众神经。
仅从2012年看，全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人。医患矛盾，已经成为当下医疗卫生领域最敏感的字眼。
医改进入深水区，多年积压的医疗需求突然释放后医患矛盾被凸显
暴力伤医，是严重的违法犯罪行为，必须依法严惩。但在谴责伤医事件同时，我们更需要反思医患关系恶化背后的医疗体制问题及医改效果。
在此次南京护士被打事件发生后，网络舆论也出现另一种声音：无钱去看病，看病要被宰，肚里藏纱布，肉瘤当肿瘤，小病挂吊瓶，大病贫如洗，大夫有外快，护士不负责。
事实上，卫生主管部门早已意识到医患紧张的严重性。今年1月11日，国家卫生计生委和健康报社举行了一次“构建和谐医患关系媒体座谈会”。会上，来自中央主流媒体的代表们普遍认为，当前构建和谐医患关系很紧迫，但医患矛盾存在被夸大的情况。
那么当前医患矛盾到底如何？国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红在会上介绍了这样一组数字：2012年，全国总诊疗量69亿人次，住院量1.78亿人，但全国医疗纠纷人民调解案件3.3万件，从数量上看，是当年医疗机构总诊疗量的百万分之0.48。
也就是说，绝大多数的医患关系是和谐的。然而，在一线的医务工作者对此却有些悲观。
就在几天前，我与北京一家全国知名三甲医院的几位科主任谈起医患关系，主任们纷纷感慨：在现有的医疗体制下，医患矛盾的解决太难。还有位医生坦言，如果医改早几年进行，解决医患问题或许更有效。
2009年，我国启动新医改。在此之前，我国卫生事业虽然取得了长足发展，但医疗卫生资源总量不足、配置失衡，医疗服务水平差距加大，医疗费用上涨过快，看病难、看病贵等问题日益凸显。
医改进入深水区、老百姓对医改寄予很高期待、多年积压的医疗需求突然释放，恶化的医患关系，也正是在这个时期被凸显。
公立医院改革，难啃的硬骨头
医疗卫生投入依然不足是当前新医改推进缓慢的一大问题。新医改以来，财政在医疗卫生的投入逐年提高。2011年，医疗卫生投入占整个财政支出的比重为5.35%，比2008年提高了0.9个百分点。到2013年医改四年来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。但在很多专家和业内人士看来，和发达国家相比，我国医疗卫生的财政投入还是太少。
我国目前的医疗机构主要以公立医院为主，随着新医改的推进，公立医院改革被认为是“啃硬骨头”，而县级公立医院改革成为医改的突破口。
按照新医改的目标，县级公立医院改革要力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。今年，县级公立医院综合改革试点将扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。
目前公立医院存在的问题是，优质医疗资源过于集中，而基层医疗机构长期受限于条件差、技术水平低、优秀人才缺乏等困境，医疗服务能力又不强，导致大量可以在地方或基层医院解决问题的患者都涌向北京、上海等医疗资源集中的城市。在部分知名医院，超声检查、CT检查等常规检查都需要排上三五天。
就我对县级公立医院改革成效过程中了解到的，部分地区的乡镇卫生院，院长往往身兼多职：既要管理医院，还要出诊，做手术，采购药品，甚至负责心电、超声、放射线检查等工作。人员极度缺乏，直接导致了基层医院有些业务无法开展，医院管理者和医务人员没有时间进修、学习，服务能力长期得不到提高。
于是，县级医院人满为患，城市大医院人满为患。
回顾近两年发生的伤医事件，三级医院、地区性中心医院往往成为医患矛盾的“重灾区”。
全国患者涌向大医院的结果就是，医生超负荷工作，医疗服务态度等难尽如人意。
国内一家知名三甲医院的外科主任曾坦言，他一上午的门诊量高达40个，有时候更多。在如此重压的工作量面前，要求医生都能从始至终笑脸相迎、耐心解释、洗耳恭听恐怕很难。
从此前多起伤医事件可以了解，不少患者或家属伤医的一个导火索，就是医生没有尽到充分告知、耐心解释的义务。
再说看病贵。一直以来，有观点认为，看病贵的根源在于药价虚高。目前，包括第一批311个国家级试点县在内，目前全国已有2000多个县及县以上的医疗机构以破除“以药补医”机制为切入点，以减轻老百姓负担，将医院的补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为调整服务收费和增加财政补助两个渠道。
这其中，取消药品加成举措备受关注。但其效果如何呢？
在去年县级公立医院改革试点一年后，我在部分省份采访发现，取消药品加成减少的收入，政府并未补偿到位，医院的收入存在缺口。虽然在医疗管理部门看来，这正是改革的初衷，即倒逼医院不要依靠卖药生存，但在医务人员看来，药价虚高的板子并未打对地方。
某省医改办主任曾表示，在大医改的层面上讲，取消药品加成实际上只是一个缓解医疗费用上涨的权宜之计，并不能从根本上破除以药补医，要破除应着眼于价格机制上。
目前，不少省份已将药品零差价推进到了乡村一级，缺药、少药、配送不及时等问题加剧了看病难，医院管理者还反映，这让医生和患者之间的关系变得不那么和谐。
不改变药品定价机制和采购机制，药价虚高的问题或许不会从根本上解决。因为政府的财力有限，靠财政补偿填补药价缺口，并不是长远之计。
而看病贵的另一个原因，是我国医疗保障水平还较低。以新农合为例，目前政策范围内报销比例已经达到了75%，但三级医院的实际报销比往往在30%-40%的水平。
301医院的一位肿瘤科医生说，不少住院患者都是外地来京的，医药费报销的比例很少，看病贵对他们来说是雪上加霜。
大病医保是群众在基本医疗保障之外寄希望的另一个保障。不久前，国务院医改办表示，将在今年6月底前实现大病医保全覆盖试点，目前有28个省份进行试点。
不过经办大病保险的一位商保机构内部人士告诉我，在很多应该试点的地区，由于地方医保经办机构和商保机构存在利益纠葛，大病保险的试点还存在阻力。
提高医保报销比例、提高门诊统筹，是不少地区尤其是经济并不富裕的地区面临的窘境，而这正需要中央财政、地方财政通过转移支付、加大投入来保障。
以陕西省部分县级公立医院改革试点为例，不少县医院院长表示，县医院实际上接诊了至少30%本应该乡镇卫生院诊治的患者，这无疑给县医院增加了工作量，甚至有的县医院，要每天开放3个儿科门诊，接待两三百位患儿。
提高县域医疗服务水平，是公立医院改革尤其需要推进的工作。
人才匮乏，也是县级医院医疗水平得不到有效提升的瓶颈，而因素之一是现行的僵化的公立医院人事制度。
“医院业务量以每年20%的速度增长，但目前的编制还是20年前确定的，和实际需求十分不匹配。”一位县医院院长说。而受限于编制、待遇等问题，专业技术人员进不来，即使进来了也很难解决职称问题，导致医院内部矛盾较大。
而人才不足问题，直接的影响是医疗服务能力不强。一方面乡镇卫生院开展的业务减少，本可以接诊的患者都转向县医院，县医院人满为患，迫于医患关系越来越紧张，不得已又转向市医院、省级医院。在增加患者费用负担、舟车劳顿的同时，无形中将医患纠纷的风险更多转向了大城市的大医院。
媒体应平衡报道
在现有的医疗体制下，当疾病，尤其是大病、慢病消耗掉了家里所有积蓄，从偏远的山村辗转来到大城市的三甲医院，在挂号大厅彻夜未眠就为了一个专家号、甚至高价从号贩子手里买到专家号之后，医生成为了患者发泄所有情绪的对象。
“一个名医铸就要几十年光阴，医生不能成为制度的牺牲品，每一个医生背后也有家庭，不应为他人的生命承担生命威胁。”这是笔者的微信朋友圈中，一位医生的感叹。在不少医生看来，医务工作者已经被推到紧张的医患关系的风口浪尖。
在医患关系日益恶化的同时，卫生管理部门应该更多关注医改效果的评价。目前的状况，似乎是多方不满意。
以社会资本办医来说，为增加医疗服务供给，国家出台了支持社会资本办医疗机构的诸多政策，但现实中却面临政策落地难。社会资本、民营医疗机构的管理者几多抱怨。
再比如医师多点执业，由于现行的公立医院管理体制、晋级制度、退休金制度等，勇于迈出这一步的医生凤毛麟角。
上述种种的政策难落地，在医疗需求日益增长的背景下，都加剧了优质的医疗资源和优秀的医生成为稀缺资源，为医患紧张种下风险。
还有一个值得关注的现象，不少医生在谴责伤医事件的同时，言辞中往往有媒体的身影，如不良媒体、无良记者、不客观报道等。媒体在频发的伤医事件中，到底扮演了怎样的角色？
在上述的“构建和谐医患关系”媒体座谈会上，国家卫生计生委副主任崔丽表示，构建和谐的医患关系，尤其需要加强正面宣传和舆论引导，营造尊医重卫的良好氛围。无疑，媒体作为社会公器，媒体在构建和谐医患关系上负有责任。
在此前频发的幼儿园、校园血案事件中，曾有观点认为，媒体的报道在其中起到了“示范效应“。在前几日的一次会议上，多位医院科主任也提出同样的疑问。
但笔者认为，将频发的伤医事件归咎于媒体的报道，媒体着实委屈。媒体人需要思考的问题是，如何在日常医疗卫生领域的报道中平衡报道，在具体案件中如何平衡矛盾双方的利益和声音。
目前还没有充分的证据表明，媒体报道确实推高了伤医案件的发生几率。但在未来报道中，媒体在报道类似事件时，或许应该更多思考背后的深层次原因，为政府决策、医改的推进提供有价值的参考。
医生是高风险、高压力的职业，一个脑外科医生需要将自己的手术刀精确到毫米，甚至更小的单位，每次手术如履薄冰。手术成功了，这是医生份内的工作，若有一点差错，等待医生的，也许就是冰冷的尖刀。
和谐的医患关系需要医患共同构建和维系，恶化的医患关系也许受伤害的更多还是患者自己。3月6日，国家卫生计生委主任李斌谈暴力伤医时表示，医生不是神仙，理解万岁。理解，是医患关系和谐的基础。
