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【摘要】 原晓风教授认为，临床上小儿慢性咳嗽多以肺胃积热、肺脾肾虚、咳嗽变异性哮喘3种证型为主，治以消食导滞，清肺和胃;补肺健脾，纳气止咳;解痉止咳化痰等方法。运用自拟苏芩顽咳汤加减(药物组成为苏子、黄芩、天冬、前胡、白前、枇杷叶等)治疗收到较好的临床疗效。 【关键词】 咳嗽; 呼吸系统疾病; 原晓风; 名医经验; 儿童 咳嗽是小儿常见肺系病症之一。《幼幼集成·咳嗽证治》云：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也;有痰无声谓之嗽，脾湿动也，有痰有声谓之咳嗽”二者常常并存。咳嗽分为外感与内伤两种，外感咳嗽多属实证，内伤咳嗽多属虚证或虚中夹实。而中医慢性咳嗽多属于“久咳”“五脏咳”“内伤咳嗽”。由于小儿肺脏娇嫩，加之小儿肤薄神怯，卫外不固，易为外邪所侵，若外感咳嗽迁延日久，损伤肺气则病久难愈发为久咳。万全在《育婴家秘》中云：“娇肺遭伤不易愈”。张三锡言：“百病为咳嗽难医”。故临床上不可不重视。本文所论述的慢性咳嗽包括现代医学的气管炎、支气管炎、咽炎、咳嗽变异性哮喘等呼吸系统疾病。 1 原晓风教授治疗小儿慢性咳嗽学术思想 1.1 以肺胃积热论治 因小儿体属稚阴稚阳，肺脾常有不足，肌肤娇嫩而卫外不固，易感六淫邪气，内伤饮食。如外感六淫邪气，且小儿阳气过盛而易化实热，阴津不足易化虚热，因肺常不足则热邪易克肺脏，引发肺热咳嗽。因小儿脾常不足，饮食不能自调，容易引起食积，积食化热，且脾为肺之母，故易形成肺胃积热，木火刑金，皆令肺气壅遏，痰浊内生，肺气上逆而发喘嗽[1]。临床表现为咳嗽时作，痰声不著，食纳较差，手足心热，大便干结，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数等症状。治宜消食导滞，清肺和胃，选用苏芩顽咳汤，佐以莱菔子、陈皮、清半夏、枳实、连翘、桑白皮、焦三仙等药物。 1.2 以肺脾肾虚论治 所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽病位主要在肺脏，常与脾肾两脏关系密切。脾为肺之母，小儿脾胃薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，致脾失健运，水谷不能化生精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣畅而发为咳嗽。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。冯楚瞻《锦囊秘录》有“痰之标在脾，痰之本在肾”之说法。肾者主水，肺为水之上源，肾生人身津液，痰可由脾湿凝聚而成，也可由肾之津液所化生，若肾阴虚衰，一则不能暖土，致脾湿聚而生痰，二则不能制水，致水寒上犯而为饮。肾主纳气，肺主呼气，气出于肺而根于肾，受五脏六腑之精而藏之，为水火之脏。咳嗽之所以迁延日久不愈，必因其正气内虚所致。正所谓“邪之所凑，其气必虚”。肺气虚者多表现为咳声低弱无力，咯痰清稀色白，畏风自汗，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。治宜补肺固表，止咳化痰，选用苏芩顽咳汤，佐以黄芪、白术、防风、麻黄、苦杏仁、款冬花、紫菀等药物。脾气虚者多表现为咳嗽痰多，痰白而稠，胸脘作闷，神疲乏力，舌苔白而厚腻，脉濡滑。治宜健脾化痰，理气止咳，选用苏芩顽咳汤，佐以党参、白术、茯苓、苍术、陈皮、半夏、厚朴、百部等药物。肺阴虚者多表现为干咳、少痰或痰少而黏，声音嘶哑，口干咽燥，时有低热，舌红而干，脉细数。治宜滋阴润肺，清燥止咳，选用苏芩顽咳汤，佐以沙参、麦冬、生地、紫菀、款冬花、百合、天花粉、川贝母、杏仁等药物。肾气虚者多表现为畏寒肢冷，精神疲乏，面色苍白，喉中有痰，动则气短，自汗，食少，遗尿或夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细。治宜补肾纳气，止咳化痰，选用苏芩顽咳汤，佐以熟地、山药、茯苓、泽泻、补骨脂、紫菀、款冬花等药物。 1.3 以哮论治 咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽，是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，部分患儿有家族史及个人过敏史。常伴有过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹或皮肤瘙痒等，发作以春秋季多见。咳嗽特点：(1)单声呛咳，咳声不均，声低无力。(2)咽痒或咽部不适，似有物粘牢但无痰咯出。(3)平时性情急躁，睡眠不安，大便干结，颈以上汗多。(4)舌象多表现有花剥苔，咽后壁滤泡较大而充血。肺部听诊呼吸音粗，部分可闻及少许干、湿性啰音。血常规正常，X线胸透或胸片示心、肺未见异常。(5)咳嗽时间长，使用抗生素无效。该病不及时治疗可引发哮喘[2]。小儿过敏性咳嗽中医古籍及儿科教材中无明确记载，但经多年临床观察并结合现代医学研究的结果分析，本病虽属中医“咳嗽”范畴;但其病机却与“哮喘”相似[3]，该病不及时治疗可引发哮喘。中医以哮论治，治宜解痉止咳化痰，治疗上可选用苏芩顽咳汤，佐以地龙、僵蚕、羌活、射干、川贝、白鲜皮、桃仁、杏仁、防风等药物。 2 典型病例 刘某，男，5岁，20110620初诊。1个月前因患感冒，继发咳嗽，在某医院间断静脉滴注抗生素数日后，症状未见好转，反而加剧。今日遂来本院就诊。症见咳嗽气急，频咳不断，少痰，平时能食，食纳较差，手足心热，精神不振，大便干结，2日1次，小便亦少，舌质红，苔黄厚，脉弦数。中医诊断：慢性咳嗽，辨证：肺胃积热，治以消食导滞，清肺和胃。方药为：苏子、黄芩、天冬、前胡、白前、枇杷叶、莱菔子、枳实、陈皮、冬花、连翘各10 g，杏仁、清半夏各5 g。5剂，水煎服，每日1剂。20110625复诊。咳嗽锐减，无痰，饮食渐旺，手足心仍热，精神活泼，大便通畅，小便淡黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。再拟苏子、黄芩、天冬、前胡、白前、枇杷叶、沙参、玉竹、枳壳、芦根、山楂、炒麦芽各10 g，杏仁5 g。5剂后临床治愈。 3 讨论 《内经·咳论》中有脾胃致咳之说：“五脏之久咳，乃移于六腑，脾咳不已，则胃受之。”说明咳嗽于脾胃关系密切。脾与胃相表里，脾为肺之母，生理上相互滋生，病理上相互影响。脾胃为后天之本，小儿脾常不足，饮食不能自调。若饮食不节，食积内伤，致脾胃失和，上犯于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣降而致咳嗽。所以在治疗久咳时勿忘顾及脾胃之因，原晓风教授在治疗此型咳嗽时佐以消食导滞之品，每获显效。治疗中还应注意：(1)肺脏与大肠为表里关系，肺气的肃降有利于大肠的传导，大肠的通畅也有利于肺气的肃降。在咳嗽的辨证治疗中，临床上有时一味使用清肺止咳化痰的药物，往往收效不佳。这时需配伍通腑泻下药，常可收效明显。其通腑之法，不但可以泄肺止咳，还可涤痰，故适用于痰多兼有热象者，使壅盛之痰饮得以消除。(2)咳嗽不论新旧，未有不涉及痰者。痰液壅塞气道，需要通过咳嗽才能排出体外，故不可见咳止咳，不可过早使用镇咳止嗽之药。咳嗽属保护性反射，镇咳药会抑制这种行为而不能及时把集贮的痰液排除，咳嗽虽暂时缓解，但最终因痰未化而咳嗽反复发作。故凡属痰滞而引起的咳嗽，当以化痰为先[4]。(3)“上焦如羽，非轻不举”，故选用轻宣上浮之品以开达之，不易留有邪气，不能过早大量应用敛肺收涩之品，以免闭门留寇。若外邪未除，也不可过用养阴润肺之品，以免病邪恋于肺脏，则咳嗽缠绵难愈。若风寒之邪束肺，肺气上逆而咳，不易频用温热之品，不但效果不显，反而会加重对肺气的遏制，使痰饮难出;咳嗽加重，需配合寒凉宣肺之品。若风热之邪束肺，热象明显者，也不可频用寒凉之品，需配合辛散宣肺之品。若外感日久，耗气伤津，燥咳无痰，甚则燥伤血络，痰中带血，咽喉干痛，舌质光红少津。或因时令当燥令，外受阳明燥气，发为秋燥，则需投以滋阴润燥之品，如沙参、麦冬等药。若属温燥外感，喉痒干咳者，临床多用桑杏汤。燥伤肺胃阴津，咽干口燥者，多用沙参麦冬汤。若呛咳气急，咽喉干痛，声嘶神疲，甚至咳血者，临床多用百合固金汤以养肺肾之阴。若久咳及肾，气不归元，可加入收敛肺气之品。虽治疗咳嗽，每忌敛涩之品，恐其收敛邪气，但用之合度，每获显效。《医门法律·咳嗽门》云：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药;咳久邪衰，其势不锐，方可涩之。”所谓“邪盛”，是指表证未罢，痰浊未清;所谓“邪衰，其势不锐”，是指外无寒热表邪，内无痰浊留恋，而咳嗽仍剧。此时若加入收敛之品，可敛肺补肾，益气生津止咳。 【参考文献】 作者：于世姝， 张慧， 张淑波， 原晓风 作者单位：130021 长春，长春中医药大学附属医院儿科 |
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