 慢性特发性低钾血症本综合征是一常染色体隐性遗传病，由Bartter(1962)首次报道故称为Bartter综合征。其临床特征为严重的低钾血症和代谢性碱中毒，伴有高肾素高醛固酮血症、肾小球旁器增生和肥大及肾小管保钠和浓缩功能障碍，但无高血压及水肿且对外源性血管紧张素Ⅱ无反应。认为本综合征是由离子通道基因突变引起的临床综合征。 本病又称为先天性醛固酮增多症慢性特发性低钾血症肾小球旁器增生综合征近年来分子诊断学研究揭示Bartter综合征有3种不同的临床和遗传类型，即先天性Bartter综合征典型Bartter综合征和Gitelman综合征。通常所说的Bartter综合征是指典型Bartter综合征。先天性Bartter综合征病人发现有两种基因型，Ⅰ型是由于N+-K+-2CL-发生失功能性基因突变所致Ⅱ型是由于ROMK基因突变所致典型Bartter综合征是由于CLC-kb通道基因突变所致。  慢性特发性低钾血症发病机制：本症的发病机制尚未完全阐明有人就本综合征发病环节提出4种假说： 1.血管壁对ATI的反应有缺陷导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。 2.近端小管钠重吸收障碍导致钠负平衡；低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。 3.前列腺素生成过多使肾小管失钠血钠减低从而激活肾素-血管紧张素系统。 4.髓襻升支厚壁段对氯化物转输障碍使氯化物重吸收减少，钾排泄增多导致低钾血症；低钾血症刺激前列腺素E2的生成，并使血浆肾素活性和血管紧张素Ⅰ升高前列腺素E2升高后血管对ATI不敏感因而血压正常。  图1 图2本病临床表现复杂多样低钾症状为本征最重要和突出的表现患者可突然或反复发作肌无力肌无力也可为慢性持续性，但罕有肌麻痹。其次为厌食呕吐，腹胀便秘，多尿烦渴。成人型最常见症状为肌无力(40%)，其次为疲劳(21%)、抽搐(26%)较少见症状有轻瘫感觉异常遗尿夜间多尿便秘恶心呕吐甚至肠梗阻，有些患者还有嗜盐、醋或酸味腌菜直立性低血压痛风以及高钙尿症肾钙化进行性肾功能衰竭，维生素D缺乏病镁缺乏红细胞增多症等。少数严重病例可出现低钾所致的心律失常，心电图显示低钾血症表现偶尔可引起肾盂和输尿管积水巨结肠等所谓“空腔脏器扩大症”。甚者出现急性电解质紊乱，可表现为肠痉挛，低血钙可出现手足搐搦。儿童型最常见症状为生长延缓发育障碍，身材矮小智力低下(占51%)其次为肌乏力(41%)、消瘦(3l%)多尿(28%)抽搐(26%)烦渴(26%)并有特殊面貌异常如大头突耳及下翻嘴等。至青春期可有突然生长加速使身材矮小明显减轻，机制未明化验有低血钾碱血症低血钠、低血氯[婴幼儿可＜(62±9)mmol/L]、尿钾高(＞30mmol/L)胎儿期Bartter综合征表现为间歇性发作的多尿致孕22～24周出现羊水过多需反复抽羊水以阻止早产。得注意的是有少数病人无明显症状(10%小儿37%成人)，常因其他原因就诊时发现并发症：电解质紊乱并发高尿酸血症、肾钙化，痛风肾结石和肠梗阻及精神幼稚儿童型主要并发症为发育障碍、维生素D缺乏病智力低下及特殊面容，严重者可出现进行性肾功能衰竭等。 本综合征是一常染色体隐性遗传病男性外显率较高1962年Bartter首次报告2例，以后陆续有类似报告本病较少见，迄今报告共200多例，国内仅报道几十例。发病率为19/100万，世界各地及所有种族均有报告，但黑人发病率偏高，女性稍多于男性。明确诊断年龄最早为孕20周，最晚至50岁本病常见于儿童5岁之前出现症状者占半数以上本病发病有明显的家族倾向，但罕见垂直遗传，遗传方式符合常染色体隐性遗传。  图31.低钾血症(1.5～2.5mmol/L) 2.高尿钾(＞20mmol/L) 3.代谢性碱中毒(血浆HCO3-＞30mmol/L)。 4.高肾素血症 5.高醛固酮血症 6.对外源性加压素不敏感 7.肾小球旁器增生 8.低氯血症(尿氯＞20mmol/L) 9.血压正常。 10.肾活检符合本病特点结合本病临床表现可以做出诊断 临床上可按图3所示Bartter综合征诊断步骤来逐步确诊该病。 鉴别诊断：1.本病应与假性Bartter综合征鉴别所谓假性Bartter综合征为多种因素引起常见的原因有利尿药的滥用、缓泻剂的应用反复呕吐长期低氯饮食、肾性失镁家族性氯化物性腹泻尿氯测定有助于鉴别假性者尿氯多低于10mmol/L，真性者多大于10mmol/L  图4例如：原发性醛固酮增多症有血压增高及血管紧张素Ⅱ降低；肾小管酸中毒为高氯性酸中毒，虽有低钾血症而非碱中毒；原发性醛固酮增多症与Liddle综合征为先天性肾小管功能异常无高肾素血症亦无高醛固酮血症有低钾血症和代谢性碱中毒而有高血压与钠潴留Fanconi综合征伴失盐性肾炎以低钠血症、高钠尿为主，可伴低血钾根据各种疾病特有的临床及实验室特点均可仔细鉴别. 实验室检查： 面神经叩击试验束臂加压试验阳性； 1.尿液检查尿比重低，碱性尿。尿前列腺素E2及其他来源于肾脏的前列腺素含量增加尿激肽释放酶排泄也过多尿17-羟和17-酮类固醇正常(提示肾上腺皮质功能正常)。尿钾增多可达300mmol/L且尿K+在血K+过低情况下仍然升高肾小管功能有严重障碍，但稀释功能正常近年研究发现稀释功能也受损但肾小球滤过功能多正常尿中可有肾小管性蛋白尿，肾浓缩功能降低。  慢性特发性低钾血症(1)低钾血症：多数病人在1.5～2.5mmol/L (2)低氯血症：血氯低平均值为(93±4)mmol/L在婴幼儿可达(62±3)mmol/L。 (3)低镁血症、糖耐量异常。 (4)高钙血症。 (5)高尿酸血症。 (6)代谢性碱中毒：低氯性碱中毒血HCO3-可达40mmol/L；血pH值升高至7.7婴幼儿比成人更严重 (7)高肾素血症、高醛固酮症血浆前列腺素增高。 其它辅助检查：1.KUB、IVP显示肾盂及输尿管积水肾钙化。 2.骨X线片骨髓端闭合延迟。 3.胃肠X线检查可见十二指肠扩张或其他空腔脏器扩张。 4.肾活检 (1)光镜下显示肾小球旁器(致密斑细胞)显著增生、肥大。 (2)电镜下肾小球旁器细胞内分泌颗粒增多。肾髓质内间质细胞增生、肥大；近端肾小管上皮细胞有空泡变性病变进展时间长除有肾小球旁细胞增生外，有肾动脉狭窄管壁增厚晚期肾小球出现玻璃样变间质纤维化肾小管萎缩。肾上腺球状带增生皮质脂肪浸润。 相关检查：前列腺素动脉血酸碱度尿前列腺素尿酸尿钾比重（尿）激肽释放酶皮质醇醛固酮雌二醇  布洛芬1.饮食与活动应食用含高钾的食物和饮料，如西红柿香蕉、橙汁等。病人一般可正常参加基本活动，但是要避免活动过量引起脱水以免脱水危险和低钾失衡导致功能性心脏功能紊乱。 2.药物治疗 (1)补充钾盐：适当控制钠入量并补充钾盐(儿童每天氯化钾5～10mmol/kg)。10%氯化钾溶液加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴同时口服保钾利尿药[螺内酯10～15mg/(kg·d)氨苯喋啶10mg/(kg·d)，与它药合用时可适当减少剂量]，用药过程中应注意监测血钾变化并及时调整钾盐用量。 (2)前列腺素合成抑制剂：常用药为吲哚美辛2mg/(kg·d)布洛芬3mg/(kg·d)或阿司匹林 (3)应用抗肾素血管紧张素类药物：如β-肾上腺素能阻滞药，普萘洛尔30～60mg/d，可降低肾素活性但不能纠正肾性失钾。也可试用卡托普利(巯甲丙脯酸)(100mg/d)普萘洛尔(心得安)等治疗。 (4)肾上腺切除术：文献报道4例曾行肾上腺切除术，3例有效，1例未见效果。 预后：如果本病不予处理病死率极高，常因电解质紊乱发生心率失常和猝死，由于及时治疗其病死率明显降低，然而长期预后不容乐观，因为慢性低钾血症最终导致肾功能缓慢进展致肾功能衰竭。 预防：因本病系遗传性疾病，对其发病尚无有效预防措施对已病患者应积极对症处理，预防病情发展和并发症的发生。
[1]火罐网：http://www./disease/d19/41559/index.html [2]医学百科：http://www.a-hospital.com/ |
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