低钾的临床意义和危急值应用

作者：许丽君

钾是维持细胞生理活动的主要阳离子，在保持机体的正常渗透压及酸碱平衡、参与糖及蛋白代谢、保证神经肌肉的正常功能等方面具有重要作用。我们对低钾的临床意义和危急值应用进行了总结和归纳，通过对危急值时的临床表现及常见病因的综合研究，以提高对相关疾病时出现危急值的认识，提高警惕性，加强与临床沟通的能力。

1 低钾血症病因

1.1 尿中钾排泄增加：见于内分泌系统相关疾病时盐皮质激素分泌增多，主要包括原发性醛固酮增多症、17α-羟化酶缺乏症、库欣(Cushing)综合征、异位性ACTH肿瘤、Bartter综合征(低醛固酮症和低血钾性碱中毒的肾小球旁器增生综合征)、继发性醛固酮增多症(恶性高血压，肾血管性高血压)、肾小球旁器细胞瘤、大量口服甘草等。原发性醛固酮增多症最常见为肾上腺醛固酮瘤，临床表现为高血压及低血钾的相关症状。继发性醛固酮增多症共分2类：一类是肾素原发性增多, 如肾素瘤、Bartter 综合征；另一类是导致有效血容量减少的疾病, 如肾动脉狭窄、充血性心衰、肝硬化、大剂量利尿剂的应用等。肾素瘤发病年龄轻,高血压、低血钾较为严重。Bartter综合征临床表现为烦渴、多尿、尿频、夜尿增多, 血压正常或偏低。先天性者同时伴有智力发育障碍。Cushing综合征临床表现为高血压、向心性肥胖、多血质面容、皮肤紫纹、易感染、肌无力、病程长者出现骨质疏松、约半数患者合并精神障碍等。尿中钾排泄增加也见于肾脏相关疾病，如肾小管性酸中毒、Liddle 综合征、失钾性肾炎等。

1.2 钾向细胞内移行：胰岛素治疗、碱中毒、周期性麻痹(低血钾型)等。甲亢性周期性瘫痪常伴发于Graves 病及多结节毒性甲状腺肿的患者。

1.3 钾摄入不足：长期禁食、偏食、厌食, 每日摄钾<3g, 持续2周以上。

1.4 钾从消化道丢失增加：长期呕吐、腹泻、胃肠引流等均可因消化液丢失而失钾。结肠癌、绒毛腺癌、Zollinger-Ellison二氏综合征(卓-艾综合征胰原性溃疡)，WDHA综合征(水样腹泻和低血钾症伴有胰岛细胞腺瘤综合征)，棉籽油、氯化钡中毒；急性应激状态；某些抗生素如青霉素、庆大霉素等也有可能导致低钾血症。

1.5 大量发汗：导致钾丢失过多。

2 低钾血症临床表现

2.1 轻度低血钾(3～3.15mmol/L)时,多无症状,随着血钾进一步下降,可出现全身乏力、便秘等非特异性症状；当血钾小于2.15mmol/L时可出现肌肉坏死、心律失常等；血钾小于2.10mmol/L 时可出现上行性肌肉麻痹,最终可能导致呼吸功能衰竭,症状的出现与血清钾下降的速度有关。在无基础性心脏病者,即使血钾小于3.10 mmol/ L 时,心脏传导功能也极少受影响。但在患有心肌缺血、心功能衰竭或左室肥厚者,即使轻至中度的低血钾也会增加心律失常的可能性。

2.2 主要为以下几个系统的症状：①神经肌肉症状:低血钾时表现为肌肉无力及瘫痪。一般从下肢开始,表现为活动困难,站立不稳,随着低钾的加重,肌无力可更严重,躯干、上肢肌力也明显减弱。影响呼吸肌时,可出现呼吸衰竭。平滑肌无力表现为肠麻痹,甚至麻痹性肠梗阻,肌无力同时常伴有肢体麻木、肌肉压痛和手足搐搦。 ②中枢神经症状:病人烦躁不安、情绪波动、无力,严重者精神不振、嗜睡、神志不清、昏迷。 ③循环系统症状:缺钾时心肌兴奋性增高,可使心脏停止于收缩状态,并可引起心律失常,包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性心房性、交界性心动过速、房室阻滞。严重时甚至出现尖端扭转性室性心动过速或心室颤动。缺钾后可加重或引起心力衰竭。心电图对于低钾诊断有较特异价值,QT 延长、ST 段下降、T 波低平、出现U 波,随着血钾进一步下降,出现P 波幅度增高、QRS 增宽。左京生等研究发现216例低钾血症中除6例心电图无改变外，其余均有不同程度的心电图改变。心律失常中以房室传导阻滞及室性心律失常多见，分别为42例（19.4%）及59例（27.3%），其中过缓型心律失常为29例（13.4%），以房室传导阻滞多发。补钾后上述症状很快改善。④横纹肌肉裂解症:正常肌肉收缩时,横纹肌中钾可释放出,使局部血管扩张以适应能量需要。严重缺钾时,上述作用障碍,肌肉收缩时肌组织相对缺血,严重时可以出现横纹肌裂解,肌球蛋白大量从肾排出,有时可诱发急性肾功能衰竭。 ⑤泌尿系统症状:缺钾时肾脏对水的重吸收减少而出现多尿、夜尿,因尿多而发生口渴。肾脏NH3 产生增加,排酸增加,碳酸氢重吸收增加,从而产生代谢性碱中毒。

3 讨论

钾离子大部分(98%)存在于细胞内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。组织细胞中平均含K+ 150mmol/L，红细胞内含K+约105mmol/L，血清中含K+约3.5～5.5mmol/L。体内的钾离子不断地在细胞内与体液之间相互交换，以保持动态平衡。缺钾的临床表现和细胞内,外钾缺乏的严重程度相关,更主要的是取决于低血钾发生的速度。血清K+＜2.5mmol/L时,症状较严重。短时期内发生缺钾,症状出现迅速,甚至引起猝死，因此低钾应引起实验室检验人员和临床医师的高度重视。

危急值通常是指检验结果高度异常,出现时表明患者可能已处于生命危险边缘,临床医师如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,故也称为紧急值或警告值。当出现危急值并复查无误后，检验科必须第一时间与临床科室联系沟通。在结果得到确认后,医师可迅速给予患者干预措施。正确地掌握和应用危急值对患者的诊治至关重要。