王旭高辨治痰饮的经验

王旭高辨治痰饮的经验

王旭高《环溪草堂医案》载痰饮案25则，共计39诊次，论治灵活变化，但总其不离“病痰饮者当以温药和之”的原则。处方用药颇多化裁，兹结合医案分析辨治痰饮的经验如下。

l寒饮咳嗽温肺蠲饮

“患者某，咳嗽口不渴，当脐痛，而脉细，头常眩运。一月之中，必发寒热数次，病将四月，王氏先以小青龙汤，蠲除寒饮，宣通阳气。方用麻黄、桂枝、白芍、细辛、干姜、半夏、五味子、甘草。”(《环溪草堂医案·卷三·痰饮·某氏案》)

内有寒饮，兼感外邪而致肺气上逆，故咳嗽口不渴；寒饮积滞，阻遏手足太阴肺与脾经，清阳之气不能通达于脑，故头常眩运；寒饮抟聚于中，故当脐而痛；寒饮湿气壅阻，阳气不达于外，故脉象为细。1月之中必发寒热数次，系卫阳不固易为邪侵所致。病将4月，元气渐虚，寒饮则恋而不化。王旭高诊为寒饮内停，复感外邪，故拟小青龙汤，解表化饮，温肺止咳。王旭高谓：“病属有形，非一味发散所能除，故备举辛温以散水，兼用酸苦以安肺，于麻、桂二汤内，不但留白芍之酸收，拘其发散之猛，再复五味、干姜摄太阳之气，监制其逆，细辛、半夏温散水寒，从阴出阳，庶几水从汗解而不伤阴，此发汗散水之圣方也。”(《退思集类方歌注·小青龙加石膏汤》)

2溢饮阳衰温阳利水

“患者单氏，痰饮久留，咳喘不已，痰多黏腻，食减，腹满，足肿面浮，便难液涸，脉细阳衰。拟附子都气丸加减，方用淡苁蓉、枸杞子青盐炒、茯苓、泽泻、半夏、五味子、制附子、牛膝炭、胡桃肉。”(《环溪草堂医案·卷三·痰饮·单氏案》)

患者病痰饮日久，阻碍肺气，故咳喘不已；脾虚则痰不化，故见痰多黏腻而食减；病久及肾而致阳

虚水泛，故见足肿、面浮；饮聚于中，阳虚不化，津液不行故腹满便难。《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》日：“饮水流行，归于四肢??谓之溢饮??病溢饮者，当发其汗，小青龙汤主之。”王旭高指出：“脉细阳衰，便难液涸，肾气久虚，何堪更投发泄耗阴伤阳之剂。”故拟附子都气丸加减治之。方中用附子温阳散寒，能引诸药通行十二经。张介宾谓：“无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者所当急用。”(《景岳全书·本草正·附子》)王旭高虽云用都气丸，但未用熟地黄、山茱萸、山药及牡丹皮。牡丹皮性寒，无火者不宜也。熟地黄、山茱萸、山药俱滋腻而补，裁而不用，“以其痰多痞塞也”。他于方中则易之以淡苁蓉、胡桃肉、枸杞子及牛膝炭。淡肉苁蓉养命门、滋肾气、养血润燥、善滑大肠，倪朱谟赞其：“乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄。”(《本草汇言·肉苁蓉》)胡桃肉补肾固精，温肺定喘，善治气不归元，虚劳喘嗽。枸杞子滋肾润肺。牛膝则“疏利泄降，所主皆气血壅滞之病??湿阻者，惟在驱邪而使之流通。”(《本草正义·牛膝》)王旭高用茯苓、泽泻，“乃取其泻膀胱之邪气，非引接也，古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害也。”(《本草纲目·第十九卷草部·泽泻》)半夏温中蠲饮、散寒降逆，配五味子之收敛，以散中有收，相反相成，防肺气耗散太过。

3悬饮潴留攻积逐饮

“患者秦氏，悬饮踞于胁下，疼痛，呕吐清水。用仲景法，方用芫花、甘遂、大戟、吴茱萸、白芥子各69。将河水两大碗，入上药五味，煎至浓汁一碗，去渣，然后人大枣五十枚，煮烂，俟干，每朝食大枣五枚。”(《环溪草堂医案·卷三·痰饮·秦氏案》)

王旭高指出：“悬饮者，如悬物也，水饮痰涎，久踞经络，结成窠囊。悬于胁下，惟此三味，能直达水饮窠囊隐僻之处，非他药所能及。”(《退思集类方歌注·十枣汤》)诚如尤怡所云：“悬饮非攻不去，芫花、甘遂、大戟，并逐饮之峻药，而欲攻其饮，必顾其正，大枣甘温以益中气，使不受药毒也。”(《伤寒贯珠集·太阳权变法·十枣汤证治》)因此，主以攻逐水饮，并用吴茱萸、白芥子。《神农本草经》日：“吴茱萸主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹。”其为厥阴经之主药，可开郁化滞以助驱散胁下之饮；亦入阳明胃经，以温胃散寒而降逆。朱震亨谓：“痰在胁下，非白芥子不能达。”(《丹溪心法·痰》)王旭高则以为白芥子色白入肺，而达上焦，并消皮里膜外之痰。诸药合用于实证，其效如神。

4留饮阳微健脾通阳

“患者某，痰饮伏留于心下，故心胸如盆大一块，常觉板冷，背亦常寒。三四年来每交子后则气喘，天明则喘平，心悸咳嗽，易于惊恐，其常若伤风之状。当祛寒饮而逐阴邪，斡旋阳气，如离照当空则阴邪尽扫，拟用仲景苓桂术甘汤，方用茯苓(细辛0．3 g煎汁炒)，冬术(附子0．6 g炒)，党参(姜汁炒)，紫石英，甘草(麻黄0．3 g炒)，桂木，半夏，干姜(五昧子五粒炒)，胡桃肉，破故纸(青盐炒)，陈皮，白蛳螺壳(洗)。”(《环溪草堂医案·卷三·痰饮·某氏案》)

《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》日：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”此肾中元阳不足，膻中之火用不宣，痰饮留于心下，阳气不得人故见胸背常寒；饮为阴邪，久留于内，必伤阳气，子时亦当阴盛阳生之时，阳微而不胜阴，痰饮阻遏，故见气喘；天明则阳气益盛，人得阳气之助，气之摄纳功能恢复，其喘得平；水停心下，甚则水气凌心，故见心悸而易惊恐；饮邪壅闭肺气，故见咳嗽；痰饮久踞，阻塞经脉，阳气不达于外，卫阳之气不足，故常若伤风之状。王旭高以苓桂术甘汤通其胸中阳气，其谓：“白术、甘草崇脾土以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布其化，则痰饮悉蠲矣。”(《退思集类方歌注·苓桂术甘汤》)就其药物炮制而言，方中亦有小剂麻黄附子细辛汤之用，加五味子之收，以宣肺平喘，并助其温经固肾。破故纸“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要也。”(《本草经疏·卷之九·补骨脂》)其与胡桃肉相配有“木火相生之妙。故语云：破故纸无胡桃，犹水母之无虾也。”(《本草纲目·第十四卷·补骨脂》)紫石英性镇而重，气暖而补，《别录》言其“定惊悸，安魂魄”，此方用之极当。王旭高用陈皮、半夏于方中，复呈二陈汤之组合，为治痰饮主剂。黄宫绣指出：干姜“同五味则能通肺气而治寒嗽，同白术则能燥湿而补脾。”(《本草求真·卷三散剂·干姜》)其用党参以补中气，俾真阳之气得补而上升；白蛳螺壳则化痰散结，以利阳气通达。综观全方，颇合张仲景论治原则，“病痰饮者，当以温药和之”。

5饮去正虚调理善后

“患者某，水饮去后，中气大虚，胃液枯涸，拟十全大补阴阳气血双调，加入麦、夏、苁、附，即十四味建中法，并建其脾中、肾中之阴阳，药用人参须、黄芪、大熟地(附子1 g煎汁炒)、川芎、茯苓、半夏、白芍(肉桂0.3g煎汁炒)、苁蓉、炙甘草、麦冬、冬术(土炒)、归身、金橘饼。复诊，虚能受补，便是生机，证既大虚，药宜加峻，方用人参须、党参、黄芪、炙甘草、大熟地(附子0.3g拌炒)、肉桂、麦冬、归身、冬术、枸杞子、半夏、茯苓、枣仁、山萸肉(酒炒)、苁蓉。”(《环溪草堂医案·卷三·痰饮·某氏案》)

王旭高强调：“中气大亏，非建中不可，而胃阴枯涸，非养胃阴又不可，然则黄芪建中但补中气而不能养其胃阴，仍非计之善也。今拟十全大补阴阳气血双调，加入麦、夏、苁、附。”其选用《太平惠民和剂局方》十四味建中汤，诚如汪昂所说：“此足三阴、阳明气血药也。黄芪益卫壮气，补中首药；四君补阳，所以益气；四物补阴，所以养血；阴阳调和，则血气各安其位矣。半夏和胃健脾，麦冬清心润肺，苁蓉补命门相火之不足，桂附引失守之火而归元，于十全大补之中而有加味，要以强中而戢外也。”(《医方集解·祛寒之剂第十·十四味建中汤》)患者复诊，王旭高谓：“肝虚无直补之法，补肾即所以补肝。中虚有兼补之方，补火而更能生土。”故于前方中去川芎、白芍、金橘饼，仍用肉桂，加党参以助补气健脾，枸杞子、山茱萸以养肝肾，酸枣仁以养心益肝。

综上所述，王旭高辨治痰饮确有丰富的临床经验，其于古书尤多深研，无不精心贯串，更能融汇诸家之善，详分痰饮“新久、内外、虚实、寒热、时令及饮食者”，而据证处方，对后世颇有参考价值。叶明蓉1，秦玉龙2(1．马来西亚；2．天津中医药大学，天津300193)(天律中医药2008年6月第25卷第3期)