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患者男，47岁。因出现乏力伴活动后气促、面色苍白半个月于2006年8月8 13就诊于我院，患者不伴有发热，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，无头晕、头痛。血常规：WBC 4×109／L，血红蛋白(Hb)78 g／L，红细胞平均体积(MCV)124．6fl，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)45．6 Pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)366 g／L，血小板计数(PLT)76 X 109／L，以贫血待查收入血液科。次日发现患者言语不清。 体检：体温36．5℃，脉搏84 次／min，呼吸19次／min，血压110／70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，神志清楚，中度贫血貌，全身皮肤黏膜未见出血点、黄染、皮疹及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率84次／min，律齐，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，左下肢Babinski征可疑阳性。患者之前身体健康，工作稳定，否认精神病和精神刺激史，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡、结核、肝炎，否认家族性精神疾病史。 血常规：WBC 2．41 x 109／L，红细胞计数1．56×1012／L，Hb 70 g／L，红细胞压积0．192，MCV 123．1fl，MCH44．9Pg，MCHC365g／L，PLT94× 109／L；D-二聚体：0．74mg／L；凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原均正常。 生化：尿素氮(BUN)8．9 mmoL／L，总胆固醇2．35 mmoL／L，铁38．9μmoL／L，总胆红素24．6μmoL／L，直接胆红素10．2μmoL／L，谷草转氨酶43．3 U／L，电解质、血肌 胸片：两肺纹理稍强，未见明确实变影；B超：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见明显异常；骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，巨幼红细胞增多，可见巨幼样变粒细胞及胞核分叶过多、多核巨核细胞；骨髓铁染色及中性粒细胞碱性磷酸酶均正常。 考虑为巨幼细胞性贫血可能性大，予口服叶酸10 mg 3次／d，甲钴胺500μg 1次／d，为明确贫血原因，欲行上消化道造影。此时，患者表现出精神异常、言语不清，查头颅CT后未见明显异常，立即请精神科会诊。 家属诉患者人院前2天出现语乱、睡眠差、敏感多疑，存在被害妄想，有自杀倾向，精神科检查发现注意力不集中，记忆力差，回避问题，敏感多疑，考虑精神障碍一幻觉妄想状态，建议严防自杀，予利培酮1 mg 2次／d，阿普唑仑0．4 g每晚1次口服治疗。8月10日，患者2次自杀未遂，故暂停上消化道检查，再请精神科会诊，予氯丙嗪25 mg、异丙嗪25 mg肌注，并转入精神科进一步治疗。 8月11日精神科检查发现患者被动接触，语音小，语速慢，语量少，不承认自己精神上有问题，注意力不集中，目光游走不定，远近记忆均明显减弱，情感淡漠，不与他人接近，对家属的离开无任何表示，考虑患者存在幻视、被害妄想、多疑等精神异常，诊断为：(1)精神障碍待查，精神分裂症?(2)巨幼细胞性贫血。 故予停用甲钻胺，换维生素B12 500 μg隔日1次肌注治疗，继续予以叶酸、利培酮及阿普唑仑口服。患者可以配合药物治疗，并行中心治疗、行为语言训练、行为矫正治疗及认知心理治疗。患者精神方面病情曾有所加重，于8月14日加用氟哌啶醇5 mg2次／d肌注治疗。 后患者上述症状逐渐好转，情绪稳定，被害妄想较前好转，可意识到之前自己言语不对，精神不正常，思维条理恢复，监测血象贫血程度改善，Hb升至83 g／L，复查维生素B12 890．7 ng／L，叶酸20μg／L，故排除精神分裂症诊断，支持贫血致精神障碍诊断，于8月19日停用氟哌啶醇和维生素B12肌注，改为甲钴胺500μg 1次／d口服继续治疗。 上消化道钡餐造影示胃窦小弯侧溃疡，予奥美拉唑20mg 1次／d口服治疗。最终患者精神症状得到有效控制，复查血常规：WBC 8．15× 109／L，红细胞计数3．08×10 12／L，Hb109g／L，红细胞压积0．332，MCV 107．8 fl，MCH 35．4 Pg，MCHC 328g／L，PLT 247×10 9／L。于2006年9月11日出院。出院后继续口服叶酸、甲钴胺、奥美拉唑、阿普唑仑1个月，随访至今未出现精神异常，血常规均处正常范围。 讨论 巨幼细胞性贫血是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏，导致细胞DNA合成障碍，骨髓三系细胞的核浆发育不平衡及无效造血而致的大细胞性贫血，一般表现为全血细胞减少，或伴有胃肠道症状及神经系统症状。缺乏维生素B12所致的精神异常由于脊髓后、侧索和周围神经受损，多表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。 临床上可见脊髓亚急性联合变性(SCD)、感觉性周围神经病、痴呆、帕金森综合征、Charles Bonnet综合征。副以及轻度精神障碍等。国外报道维生素B12缺乏致SCD、抑郁、痴呆者多见。合并严重精神障碍情况者国内外鲜有报道。 本例患者表现出类似精神分裂症的严重精神障碍，经规律补充维生素B12及精神治疗后，患者精神症状消失，可见临床常见的巨幼细胞性贫血也可出现严重的精神方面症状，临床医生应引起注意。 |
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