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其他对于治疗师需要注意的事物。 1、要有共情的态度。在探索病人内心世界之前，你首先要向病人传达这样一种感觉你知道他们是从哪种境遇中过来的。就治疗态度来讲，最重要的是要有好奇心。 （做示范……………………）不能像大爷一样 我们要做随机对照组实验，要求要拍录像，我们从治疗师的非言语信息中我们就可以知道他是否理解病人在说什么。治疗师有一种义务就是要表示他们什么都知道，当他们不知道的时候他们就会像摇头动物一样不断地点头，知道得越少，点头的频率越高。 2、正常化。也就是在我暴露，在那种情况下你会有什么样的反应。这里的“暴露”跟精神分析里的暴露是不一样的，只是把自己放在病人的情景中，并且把在这种情景下会有的感受告诉病人。 3、简短。我看录像听录音的一个结果发现，如果话题越困难，治疗师就越是口若悬河，滔滔不绝。而对于病人来说，如果你不能长话短说，他们是不能理解的。对于这些病人，你不能把他们带离现实过远的地方，不要过于追求意识。在这个过程中我们也不会过多地抨击潜意识的内容，我们会谈论一些将接近意识层面的东西。换句话说我们不会做过多地历史的回顾，也不会做过深的潜意识的研究。我们对治疗师的培训师帮助他们去鉴别一些非心理化的时刻。（我理解也许这就是缺陷病理出现的时刻。）治疗的关键就是在与辨别非心理化的时刻，然后让病人停下来，帮助病人重新开始心理化。（ 于是想到，心理化工作和肯定化技术之间是什么样的联系.帮助病人重新开始心理化！我们所做的肯定化技术也算是一种帮助病人重新开始心理化吧！这个部分内容很重要！！！） 4、回顾这些做法，首先要以共情的态度开始然后要去探讨病人的心理状态是在人际的范围而不是内心的领域当中进行探索。（要我理解这样做的原因是：不做探索而只是在当下做连接，使得对方得以稳定下来）还有就是情感，这不仅仅是主观上的情感，还有躯体的感受。而且要采取紧追不放的态度，如果病人想把问题带到非心理化的部分区描述其他事情的时候，我们要紧盯着把他带回来，继续跟他讨论心理化。另外在治疗心理化过程中比较重要的因素是你要比较敏感，知道病人现在处在什么样的状态中。也就是说，作为治疗师要时刻保持警觉的态度，如果发现病人的唤起水平已经超标或失控了，你就要马上退回来。大家有其要敏感的是，你的治疗的姿态已经严重激活了病人的依恋模式，已经完全不听你的话了，这种状况大家特别警觉。这种有进有退的治疗在MBT中是很重要的。原因（对于BPD病人的依恋模式，似乎有更多理解了，其实他们是很容易和人建立他们熟悉的依恋模式的，一旦建立了就很容易进入那种非心理化状态） 这些是对临床干预的总结，首先大家尽快去要去鉴别病人心理化是否遭到破坏或中断，然后要在这种时刻停下来。如果你允许病人在非心理化的状态下与你相处，时间越久你就越难让病人转移到其他事务上。做到这步之后，你要倒回到病人的主观性当中被破坏的那个时刻之前。之后你要探索一下当病人和治疗师出现一个心理化中断的情况的时候，到底当时的情绪背景是什么也就是治疗师和病人发生了什么。然后要去鉴别你在这个心理化扰动过程中扮演了什么样的角色。然后要进行心理化移情的反应。 总结一下自己所得：在接诊BPD来访者时候，需要考虑到在依恋关系建立过程中的合适距离。保持一个平衡。即能够有一个依恋关系的工作背景，又时刻留心不可过近。过近会使得依恋关系被过度激活，时间感发生紊乱（精神等同性，假装模式，目的论）。此刻，需要治疗师1 保有无知和谦卑，以稳定的态度帮助其回复心理化能力。2 对其超越到非心理化程度需要紧紧跟随拉回。（这里，我认为最重要的是态度，治疗师有时候出于防御即使道歉都是一种居高临下的态度） 病人在心知化状态持续的时间越久，就越难转移到其他的状态。接下来，你需要倒回到病人的自我连贯感被破坏之前的时刻。然后需要探索当病人和治疗师之间关系中断时的情绪背景是什么，鉴别出治疗师在这个过程中起了什么作用。我有个建议，我想请在座各位扮演一位病人，我责扮演治疗师。 在进行角色扮演的时候，人们常常会扮演他们遇见的最难的一个病人。假设我们已经很了解了，你这次过来告诉我什么事情让你感到很不愉快。 案例示范 一个16岁的女性病人，她有自伤行为。在7岁的时候她亲眼目睹了母亲和另外一个男人发生了性关系，她母亲当时泪流满面并发誓不会再发生类似的事情，但是事实上仍旧在和那个男人交往。她的父亲存在婚外情。这个病人起初和祖父母一起住，一年前回到父母身边。此外，这位病人在学校的成绩不好，并且同学关系不融洽。 可以给我一个名字吗？ Janet 你好，Janet，你怎么样？ 看上去你并不太愿意来这里。 （起初的时候这位病人的父母坐在旁边，她一直保持着沉默，直到她的父母离开，她才开始说话。在女孩来就诊的前一天，她告诉了婶婶父母均有婚外情的事，她以为没有人知道这件事，但是婶婶告诉她她已经都知道了。） 那么，Janet，这个故事让我感到很难受，你是不是也感到很难受？你能告诉我更多你的感受吗？是什么让你那么难过呢？ 在和这样的来访者工作中，多做自我暴露，也就是多将自己放在来访者的情景下去感受并表达给对方，这是一种不断在连接关系不断在给予对方空间感时间感的一种做法吧。而非对待神经症来访者那样保持高度节制。 我觉得很痛。 你觉得很痛，哪里痛呢？头脑？胳膊？这是一种什么感受呢？是刺痛还是压痛？ 感关注对方当下的感受，来访者通常会是有比较多的躯体感受的，因为他们的情感压抑之后通常用躯体化方式表达的。 我觉得这里很痛。 当你婶婶讲这个故事的时候，你感到很痛吗？ 很痛。 你刚才说的对我很有帮助。我想知道你听到你婶婶说这个故事的时候让你想起你经常做噩梦吗？ 我坐在那里一直想起这些画面。 你坐在那里一直想起那个画面，你的妈妈和另一个男人在做爱，这些画面让你感到很痛苦。我的理解对吗？ 是的。 我听这个故事的时候都感到相当难受，但是你要比我难受的多，因为你真的看到了这个画面。 （是不断带入到主体间关系的体验中吧，这样也是能够帮助其心理化建立的一种方式吧） 是的。 当你想象这个可怕的事情的时候，你是怎么想的呢？ （摇头） 你摇头我不知道你在想什么。好吧，你不必告诉我。那么当你婶婶告诉你她也知道这件事时，你是什么感觉？ 我感到更痛了。 我也很疑惑为什么你现在感到更难受了。我们一起来想想好吗？当只有你一个人知道这件事的时候，这一定是个很大的负担。如果是我发现婶婶也知道了这件事，我的负担可能会小一些。但是你却觉得负担更重了。 我不想告诉你。 如果我问你为什么你不想告诉我是不是很不好？虽然这不是我的本意，但是有时我说的话可能会让你感到更难过，我真的很抱歉。在你阿姨说这句话之前，你在想什么？ 我感到很痛。。 在你婶婶说之前你就感到痛了？ 在她说了以后我感到更痛了 那么在这之前你是怎么想的？ 我不想回家，不想看到我妈。我看到她就头痛。我也很恨我爸。 我很理解你会恨你父母，但是你刚刚说的你恨他们的感情似乎不一样，你能跟我解释一下吗？ 我就是恨他们。 你刚才说的事情我已经明白了一部分，你能不能再说一点？ 我不想谈论这个事情！ 我不是很明白你不想谈论这个话题，因为你不想再难受了，一直不交流可能会更难受，你明白吗？ 是的。 在看一段文字的时候，有似曾相识的感觉，我和一个13岁的小男孩交流的时候，也会有处处碰壁的感觉。看起来他把自己裹得很严实。那么，你越是想为他打开包裹，可能结果越是相反。这样子，我们可以做什么呢？还是先建立关系，不是为了为之而为之。是你真心的愿意和一个小男孩说话听愿意更多理解他而不是探索他……也许每个孩子都不一样吧。 还没准备好和你的工作，你怎么做可能都有些徒劳。 Janet，我向你解释一下我们每个人都会遇到可怕的事情，就像发生在你身上的事情一样。当我们去思考这些事情的时候，也许刚开始会感到很难受，但是当我们和比人去分享我们的感受时，可能就会感觉好一些。我现在非常想知道为什么你会感到这么难受，我现在知道你很恨你的父母，你可以解释一下这种恨吗？ 我现在已经感觉好很多了。 你现在感觉好很多了？我现在感到很疑惑，是什么让你感到好些了？ 我就是感觉好些了。 那么为什么会有这样的差别呢？ 可能是由于我早上没有睡好有点迟钝，我确实很疑惑为什么你一下子就感觉好很多了呢？ 我觉得你对我挺好的，但就是让我更难受了。 如果你真的这么认为那我就遇到麻烦了，也许我无意让你感到难受，但这不是我本身的意图，所以你只要告诉我说的哪些话让你感到难受？ 不是你说的话让我感到难受。 不是我的话，呼，松了一口气。但是，你要明白，这还不够让我了解究竟是什么让你难受。我应该理解了一方面你恨你的父母，另一方面你又需要他们，我想这点我理解了，但是其余的我还不是很理解。 我现在头疼了。 你现在头疼了？是现在疼还是之前就疼了？ 现在。 那么我们之前也讲了，像Janet这样一个小女孩，一方面很恨她的父母，一方面又要和父母住在一起，这是一件非常难的事情。 你在说我吗？ 我在说Janet，各种这样的人，Janet、我、你和peter等等。是的，我在说你。我们刚才在说你如何恨你的父母，这让你感到很痛。我试图理解，为什么这些记忆会让你感到如此的痛。你在点头，就是说你同意我的观点是吗？ 好像是，我有点没注意听，但是也有点听进去。 你没听到？我很抱歉。一方面我们在这边一直在说话，但是你方面你又没有听进去。Janet，我和你在一起，我是认真的。那么我们做一个交易，一旦你发现我又在这里喋喋不休，而你此时没有听进去的时候，你能不能做一个手势，可以吗？ 我觉得好像可以相信你。 不要这么确定。信任是建立在长期交往的基础上的。但是，Janet，我确实非常想了解像你这么年轻的人如何能觉得这么痛呢？ 我觉得你刚才的说法好像是在拒绝我。 哦，我很抱歉，我不知道我说的那句话让你有这种感觉？ 你说不要那么快相信你。 我认为像你这样的小女孩在信任方面这么的失望，这可能很难让你再去相信另外一个人。所以我只是不想低估你。 也许吧。 即便你觉得我说的一些话是在拒绝你，你是否愿意再跟我聊聊这些话？ 恩。 好的，谢谢你，我非常想了解你这么恨的母亲，那么你是怎么想你自己的？ 我不知道怎么感觉自己，我就感觉我对不起妈妈。但是我又怕我们家会散。 我在想，当我在猜你不知道你对自己什么感觉，这可能会在感觉上很糟糕，事情但确实是存在的。 我不知道。 就是刚才我问你对自己又什么感觉的时候，你告诉我你不知道，我在想这是使你感觉到一种空荡的感觉，是吗？ 不是空荡的感觉，是什么？ 挺复杂的。 就是说，就像混乱感，比如你在一个大城市，但却不知道你的路在哪里，是类似的感觉吗？ 有一点像。 我在想刚才你感觉到挺混乱的，就像你好处在一个大城市某一街道，但是你不知道你路在什么地方？就这样一种混乱，我不知道我猜的对不对，你是否可以猜一下 好像有一点 就这么一点点也挺好的，因为你也知道理解一个人是非常非常困难的，所以给我感觉你能够理解一点点就真的很放心。 哪怕有点点对，我不知道，我澄清一下是不是你感觉到你好像在一个大城市当中这么多街道，你不知道路在什么地方，你也不知道什么方向区走，你不知道家在哪里，你也不知道学校在什么地方。那么整天都有这样的感觉那一定太糟糕了，一定是太不能想象了。 那么我这么看着你的时候我可能，可能只是我的一种印象，我感觉到你很伤心。你是伤心吗？ 嗯 案例示范解说 我有没有给大家传达我怎么工作的一个感觉？有没有给大家一点感受？ 在我的治疗个案中还有比这更不合作的，16岁的女孩子。但是这个已经比较不合作了 我很有兴趣听听大家有什么反应 你能不能帮我澄清一下刚才那个片段中哪些部分她的心智话是比较好的哪些是比较差的？ 那么就是当那个小病人，她说，就是说我感觉到很混乱，不知道大家记不记得她说我感觉很混乱。那么这个时候我感觉她的心智话水平是比较高的。那么什么心智话水平是比较低的呢？什么时候心智话比较低呢？她说“我恨我，我恨我妈，我恨我爸，我更恨我妈妈”，就是这种这个时候，我会更多的认为假装模式中，而不是互相模式。 她问的问题就是，就是刚刚这个小女孩说“我很对不起我爸爸，但是我就怕我的家就被毁了，我的家酒散掉了”。说这句话的时候，你觉得她是一种精神健康的状态吗？然后方funny同时说有可能，她是处于一种假装模式。 那我就会觉得她这个和我诊室当中的情境一致的，更真实的是她这种混乱的感觉。她刚刚听到她的阿姨说，其实她阿姨是知道她妈妈又婚外情，她又痛苦过，那么这个时候她有种混乱的感觉，那我觉得是比较真实的。那我继续追寻她这种感觉下去。 那这样，有这么一个场景，就是说那个小女病人，就是我现在感觉好点了，因为就是你很好，这个话是不是？之前就是，或者用大家的话，就是共情她这种沮丧的感受啊。那在他的讲谈他也提到过，有时候治疗师一个误区就在于治疗师这个头脑比病人超前心智话的功能，如果在那个时候她说这样一句话，那么就是说“刚才我问你问题的时候，你不想回答我，那好像你现在你告诉我你感觉好一点，是不是你用这样的方式让我不在问你”，如果治疗师说这句话是不是太超前了，然后方建新说他会说这样的话。 Funny说如果是他的话，他会这样子的方式说，他会说“你看你刚才很伤心，现在你说好像你又现在感觉有好一点了，我我就又高不清楚了，我有点不知道为什么”，总之funny不会给她一个可能的解释，他只是即时跟你病人的状态保持一致，只是在跟着病人的状态在跟进。 “当那个小病人说她头疼了心疼了，可不可以建议她回去休息一下？” 他说就是说你要知道这种做法不是我们MBT的做法，你要知道我们MBT崇尚的是猎犬般的精神，一定要紧抓不放，不会让他说“那你头痛那么厉害，那你要不要放假走，下午就放假走”，不会怎么做，而且我们要注意到的是，对于这MBT的病人来讲，他经常不说的是情绪这个词，他会用身体层面的一个感受来描述。 那么MBT的病人经常会描述自己的躯体一个感觉，这不是一件坏事情，我们应该要尊重他们这样子的描述，特别是对于16岁的小孩来讲，因此我们要和他们这种描述去工作。 他说的是这样，如果就是病人报告一个躯体的感觉，当然我们不会用这样子的干预方法，就是说“看你刚才告诉说你头痛，实际上你是很焦虑的”这不是MBT的用法，我们不会这样说。那我们可能会说的是，就是说“那你刚才说你很难受，现在你又说你头很痛了，好像我说怎么样就是更糟糕了”就是你会把头痛这个事情责任承担到自己身上，我觉得这是最合适的，自己最合适，治疗师。 我听到当这个小女孩说“我对不起我的爸爸”时候，当时我听到这个时候，我觉得这可以是治疗中一个新的方向，就是可以跟进的方向， 关于方向这一点，我想到，我们在和对方的工作中要取得话语权，即想要去做些探索，就自己感兴趣的内容其实是一件比较冒险的事情。因为他并没有将信任交到你的手上---特别是初次访谈的时候。我们有足够的倾听之后，有足够地理解和接受之后，他觉得，嗯，这个人是懂得我的是不会拒绝我嘲笑我的。才可以做的事情。关系好，说什么做什么都有一定的空间，可是关系未定，说什么都需围绕对方吧。 因为女孩子感觉到对不起爸爸，那funny你没有去跟进，那我在想就是因为你觉得，funny你觉得如果我们这么跟进会超前了，还是什么？ 那么就是当这个小女孩说“我感觉我对不起我爸爸”的时候，那我不太具体她是不是已经是划开说，还是一个假装模式。所以我就会去澄清她这个对不起爸爸是什么意思。但是当我尝试去澄清的时候，她就是不让我，她就不想说。 那么他的讲法就是，确实有可能你的这个线索是一个挺有意思的方向，你刚才说她不想她妈，她不想她家里就是破碎了，但是我们这个是需要澄清的，我曾经提到很多青少年说过这样类似的话，但是他们说的这个意思完全不是我理解的意思。 他说就刚才这位同学，是不是有可能她之所以对不起她的爸爸，是不是因为她已经知道她妈妈有婚外情，但是没有告诉他爸爸，那funny说这是有可能的，但是这个不是MBT的做法，在MBT治疗师不是侦探，他的目标是去发现他现在想什么，他的目标或者他的角色只是能够得到这个病人的内心的心理状态是什么。那么，还有就MBT治疗师的目标是让病人停止自伤的行为。如果说病人能够自己想到了刚才了那样解释，那就太棒了。那其他想的解释，他也不会就停止自伤自己，他停止自伤自己要求他真的用新潮方式去思考，先是这样去思考。 “我是想问这一个问题，就是老师在课上讲过，就是说治疗师事很少说到really这个词的，但是我注意到老师在说道歉这样一个情景，经常可能会加一个我非常抱歉或者我真的很抱歉，那我在刚才的这个对话里面，我注意到老师，他说了很多次，我就想当这个really真的是really吗？他真的就是那么道歉吗，然后就接下来就是说如果就是说他不是真的那么的道歉，真的感觉，治疗师自己并不是真的感觉抱歉，那么抱歉，但是他的表达就是我真的很抱歉，那会不会让来访者感觉有一些内疚感，这就是这个刚才，我感觉我很内疚对我的父亲，我不知道那个地方会不会有可能一点，这个场景里，治疗师会让来访者感觉有一点点内疚，因为我爸爸这么好了，就是在治疗室里发生的事情，治疗师不顺利的事情，不能理解的事情全部都是他的过错，或者是他还，他还他抱歉，那这样是不是我还不够努力，是不是我做的还不够好” 那就是说，刚刚你说这些有可能这样联结，这样的事情都是说可能，我也不能否认刚才你说的刚才是有可能的，那么第一，他要强调三点，首先他问一下，就是就的他这个道歉时和他想象中的病人感受，你觉得？（“他问了以后，在这个治疗过程中我并没有特别注意到他道歉这一项，然后就是让我觉得在后面感觉到他的确是，我会觉得他很真诚的帮我，我那那个抱歉我也没有决定他真的抱歉”） 那么就是非常感谢就是给我这样的反馈，其实最重要的一件事情就是你能够你能传递一个信号，我是不断努力想要帮助你，然后我努力却失败了，我很抱歉，我再努力一点还是失败了，我再抱歉，再努力一点，就是这样子的一个过程。那么对于一个16岁自杀的小女孩来讲，她确实，她没说她一定要跟一个50岁的老男人来谈她的这个事情。这不是，对她来讲，这不是一个她必须要做的事情。 刚刚问的问题是“为什么，是不是有可能你尝试的太努力了，有可能有反效果，是不是？”那我的第一感受就是对于青少年来讲，我一定要尽我所能的去尝试，我不敢松懈，因为对于16岁的来讲，他根本就不想跟你50的来谈，他只喜欢跟16岁的谈，18岁已经太老了，21岁是古代的，30岁属于谁的祖父母，所以这个部分是我们需要尝试跟青少年去谈。 那你们知道我曾经治疗14到16岁的非常暴力的小男孩，那么如果你需要找一群人来羞辱一下你的话，那请你去带领这样的一个小组，这样14、15、16岁半的这样的小男孩。因为你如果在他们目前表现的这种很摆上架子，希望他们来尊重你的话，那是绝对不可能的事情。 “第一个问题可能会比较复杂一点，就是在什么样子的情况下，MBT的治疗师会更多的使用母亲一般的功能来容纳病人的情感，从而能够帮助他们更好理解这些情感，就好像Beyond所说的供给的功能一样。第二个问题你刚才说不要去采取专家的姿态，这是专对MBT的病人来讲，还是对所有的病人都是这样，一样？” Beyond的供给功能就是对一个说法就是，分析师史要行使母亲的这样一个简易功能。那么其实不同的流派对于这件事情的说法是不一样的。那么系统学派的治疗师他会说我使用的是循环提问的技术，那么认知行为治疗师又会有不同的说法，那么事实上我最近跟那个Rebacca通了一封信，他告诉我其实你这个心智话其实有点事行为治疗。 那么我的一个观点就是，如果说这个事情不是一个人类非常基本的功能或者状况的话，就不可能会有那么多人会用不同的语言去描述非常类似的一件事情，一定是非常基本的，我一直强调今天你看看你家没有新鲜事，这不是一个澄清的事情。那么如果你愿意把他称之为offer功能，你觉得用起来更舒服你就可以使用offer功能，它们当中的这个区别可能是比较微妙的，你可以按照自己的做法。 那么我必须调用到最全的我才能够，不采取专家的状态只是按照MBT治疗，那么为什么对于这群人不能采取专家状态呢？是因为这些人并不对自己的心理状态有足够的觉察和知晓，以致他可以对专家意见说“哦，你是这样子的”。那么我们举一个现实当中的例子，在80年代的时候，在美国，在全球有一风潮称之为多重人格障碍，多重人格障碍比比皆是，他意思是说在funny的职业生涯中，上千名病人，出来没有再英国从来没有看到过一个多重人格障碍的病人，所以他的这个意思就是，多重人格障碍只是一个医院性的假设或者暗示类的，就是治疗师可能会提示病人说你不知道你的这个心理状态是因为你有了这个变体，就是这个替身，所以他才会出现这个多重人格障碍。 |
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