水肿

2014-03-26  学中医书馆

水肿   

水肿是指由外感、内伤多种原因造成肺脾肾三脏对水液宣化输布功能失调,致使体内水液潴留,泛滥于肌肤,引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的疾病。   【范围】   西医学中心原性水肿,肾小球肾炎、肾病综合征所见之肾原性水肿,低蛋白血症、维生素B,缺乏症、严重贫血等引起的营养不良性水肿,甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症 等引起的内分泌性水肿,以及特发性水肿等,均可参照本篇辨证论治。  【病因病机】   一、病因   1.风邪袭表外感风寒或风热之邪,内舍于肺,肺气失于宣降,风水相搏,流溢于肌肤,发为水肿。   2.疮毒内陷肌肤痈疡疮毒,未能清解消透,疮毒内归,损伤脾肺,脾肺功能失调导致水液代谢障碍,溢于肌肤,发为水肿。   3.水湿内侵久居湿地,或冒雨涉水,水湿内侵,脾为湿困,不能制水,水渍于肠胃而溢于体肤,发为水肿。   4.饮食失调饮食不足,脾气日渐亏损;或饮食不节,过食肥甘、生冷,损伤脾胃,以致脾虚失运,水湿内停,溢于肌肤,发为水肿。   5.情志失调情志郁勃,肝气郁结,疏泄失司,三焦气机不畅,水道不利,水湿泛于肌肤,发为水肿;或忧思不解,损伤脾胃,脾虚失运,发为水肿。   6.劳欲过度劳倦太过,损伤脾胃或房劳过度,或生育不节,损伤肾气,均可影响水液正常代谢,发为水肿。   7.它病之后乳蛾、心悸、疮毒、紫癜、淋病等久病损伤,致肺脾肾三脏功能失调,水液代谢不畅,发为水肿。病久入络,瘀血阻滞,三焦水道壅塞,亦可发生或加重水肿。   以上各种原因,有单一原因而致病者,亦有兼杂而致病者,使病情颇为复杂。此外,起居失常、劳欲过度、感受外邪、饮食过咸、情志不遂等,均可诱发或加重本病。   二、病机   1.发病外邪侵袭,疮毒内陷所引起的水肿多呈急性起病;水湿内侵,饮食失调,劳欲过度,情志失调及它病之后引起的水肿起病较缓或缓慢。   2.病位病位在肺、脾、肾、三焦,但与心、肝、膀胱亦有密切关系。   3.病性本病多属本虚标实之证。以肺、脾、肾虚损为本,以风、寒、湿、热、毒、瘀、气滞、水液为标。阳水以标实为主,阴水以本虚为主,病情反复,可出现阴阳寒热虚实错杂,本虚标实之虚实夹杂之证。   4.病势风邪温毒以阳邪为主,风性轻扬,故病起在表、在上,迅速遍及全身;病久不愈,耗伤正气,伤及脾肾,出现腰以下肿胀。病凡由表及里,由上及下,由实转虚,由阳转阴,由肺及脾肾,则逐渐加重。   5.病机转化因外感风邪,水湿内侵致病者,多属实证,风胜者重在肺,湿胜者重在脾。如风邪表证已解,头面浮肿消退,而水湿不化,潴留下肢肌肤,病变脏腑则可由肺转脾,病邪亦以风转湿为主,证候亦可由风水相搏转化为水湿浸渍。若水湿之邪郁而化热,则又可转化为湿热壅结证。若水湿伤阳,浸渍日久,又易转化脾阳虚弱证候。内伤饮食、劳欲过度、情志失调、它病之后引起的水肿多属虚证。病变重在脾、肾两脏。或以脾气、脾阳虚衰为甚,或以肾气、肾阳衰微为甚。肾阳久衰,阳损及阴,又可导致肾阴亏虚,出现阴虚水肿,或阴阳两虚或气阴两虚证候。实证水肿迁延日久,或反复屡作,正气渐伤,可转化为虚证,病情由轻转重。虚证水肿复感外邪,导致急性发作,肿势增剧者,可转为标实为主证候,或因虚致实,形成本虚标实,虚实夹杂之证。在整个病程中,若肿势较甚,可突发水邪上逆心肺而见心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧;或浊邪上蒙心包,肝风内动,则可出现神昏谵语,肢体震颤;或浊邪阻闭三焦而关格不通,呕逆不止;或伤及血络,出现衄血下血等坏证、变证,病情危重。   【诊断与鉴别诊断】   一、诊断依据。   1.水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢、全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。严重者可见尿闭,恶心呕吐,口有秽味,齿衄鼻衄,甚则头痛,抽搐,神昏谵语等危象。   2.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。   3.尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫,以及心电图、心功能测定、B型超声等检查,可以帮助诊断。 ’   二、鉴别诊断   1.鼓胀鼓胀为单腹胀大,皮色苍黄,腹部青筋暴露,或兼下肢肿胀,上肢及头面一般不肿;水肿则头面、四肢皆肿,可有腹部胀大,但无青筋暴露等体征。《医学心悟·论水肿胀》说:“目窠与足先肿,后腹大者,水也;先腹大,后四肢肿者,胀也”。   2.痰饮痰饮和水肿同属津液病变,但痰饮之邪停积于局部,而水肿为水液泛滥于全身,不难鉴别。   3.气肿水肿皮肤肿胀而有水色,按之陷下不起;气肿皮色不变,按之即起。   【辨证论治】   一、辨证要点   1.辨阳水阴水凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,发病较急,证见表、热、实证者,多按阳水论治;凡饮食劳倦,房劳过度,或久病损伤正气,起病较缓,病程较长,反复发作,证见里、虚、寒证者,多从阴水论治;阳水日久损伤正气,或阴水复感外邪,因虚致实等均可形成虚实夹杂之证,又宜详辨标本虚实,孰多孰少,孰轻孰重,孰急孰缓。   2.辨病位眼睑浮肿,四肢皆肿,恶寒发热,咳嗽气逆,肢节酸楚,病位在肺;周身浮肿,肢体困重,脘闷食少,病位在脾;面浮肢肿,腰以下为甚,伴腰膝酸软,怯寒肢冷,病位在肾;面浮肢肿,心悸怔忡,病位在心;周身浮肿,胁肋胀满,嗳气不舒,病位在肝。   3.辨水肿危证腹大肢肿,胸满喘咳,尿少,心悸唇绀,不得平卧,脉结代者,乃水邪凌心犯肺,病情急重;若兼尿闭泛恶,口中尿味,齿衄鼻衄,神昏肢厥,手足抽搐,呼吸急促,脉虚浮而数者,乃脾肾败绝,内闭外脱之恶变。   二、治疗原则   《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”。《金匮要略·水气病》更明确指出“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的3条基本原则。以阴阳虚实而言,阳水以驱邪为主,可用发汗、利水、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主,可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。对于虚实夹杂之证,当分清虚实标本多少,轻重缓急,权衡兼顾。攻逐一法,为历来治阳水水肿常用之法,用之得当,有立竿见影之效,但需视病情需要而定。一般来说,病起不久,肿势较甚,正气尚旺,此时抓紧时机,以祛水为急务,适当选用攻下逐水药,使水邪速从大小便而去,俟水退后,再议调补,以善其后。病在后期,脾肾双亏而水肿尤甚,若强攻之,虽水退可暂安一时,但攻逐之药,多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势必更加凶猛,病情反而加重,所以逐水峻药应慎用。对于余邪未尽时,宜用祛邪而不伤正,扶正而不碍邪的平和之法治疗,待余邪尽,再根据气血阴阳的偏损情况,合理进行调补善后。   三、应急措施   1.面浮身肿,尿少,心悸,气促,不能平卧,汗出,唇绀,脉虚数或结代,为水邪上逆心肺之变。可予:   (1)附子15--30g,桂枝9g,丹参15~30g,益母草30~60g,炙甘草6g,水煎服,1日l剂。   (2)万年青根15~45g,浓煎成30~40m1,1日内分3次服。   2.全身浮肿,尿闭,神倦欲睡,恶心呕吐,口有尿味者,属水湿蕴久成浊,浊邪阻闭三焦。可予:   (1)附子9g,生大黄9g,黄连6g,吴茱萸3g,生姜2片,1日1剂,水煎服。   (2)附子9g,大黄9g,牡蛎60g,一见喜15g,水煎成150~200mI,保留灌肠,1日1次。   (3)玉枢丹0.6~1.5g,1日2次。   四、分证论治   1.风水泛滥   证候眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。   证候分析风邪袭表,营卫失和,内舍于肺,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,水液代谢失常,则见眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,小便不利,恶寒发热,肢节酸楚;风邪兼热,则咽喉红肿热痛,舌质红,脉浮滑数;若风邪兼寒,邪在肌表,卫阳被遏,肺气不宣,则恶寒发热,咳喘;若肿势较甚,阳气内遏,则脉沉或沉滑数,或沉紧。   治法 疏风利水。   方药运用   (1)常用方越婢加术汤加减。药用麻黄、羌活、防风、防己、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、炙甘草。   本证主要由于风邪袭表,肺失宣降,不能通调水道而成,治当疏风宣肺,通调水道为主。方中麻黄发汗解表,宣肺利水,去在表之风水,为君药;桂枝、羌活、防风助麻黄辛温解表之力,防己助麻黄祛风除湿之功,共为臣药;白术健脾化湿,猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使湿邪从小便而出,为佐药;炙甘草调和药性,为使药。   (2)加减风寒者,加苏叶;风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根;若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒;若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘;若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防己黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿;脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。   (3)临证参考本证由风遏水阻导致水肿,故治疗要疏风散邪,也要通利小便,有肺经症状者还须宣畅肺气,实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳,利尿也以适当为度,因汗出太多易伤及阳气,利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。   2.湿毒侵淫   证候眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。   证候分析 肌肤为脾肺所主,故肌肤疮痍,湿毒未能被及时清解消散,内归肺脾,使脾不能运化水湿,失其转输,使肺不能通调水道而水液代谢失调,出现小便不利,眼睑浮肿,延及全身;湿毒未解则见肌肤疮痍,甚至溃烂;肌表被湿毒所阻,营卫失和,故见恶风发热;舌红苔薄黄,脉浮数或滑数,为湿毒内蕴之象。   治法 清解利水。   方药运用   (1)常用方麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减。药用赤小豆、连翘、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黄、杏仁、炙甘草。   方中赤小豆解毒利水消肿为主药;辅以连翘清热散结,金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清热解毒,麻黄、杏仁宣肺行水;炙甘草调和诸药,为使药。   (2)加减脓毒甚者,重用蒲公英、地丁;湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍;大便不通者,加大黄、芒硝。   (3)临证参考以清解疮毒为主,金银花、蒲公英、地丁剂量宜重,即使水肿时疮毒已愈仅留痕迹,也需注意清解。   3.水湿浸渍   证候起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉濡缓。   证候分析 水湿之邪,浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体浮肿,水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,所以小便短少;水湿日增而无出路,泛溢肌肤,所以肿势日甚,按之没指;水湿之邪下趋,故肿以下肢为甚;湿性粘腻,不易速化,故起病缓慢,病程较长;脾为湿困,阳气不得舒展,则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶;苔白腻,脉沉缓,亦为湿盛脾弱之象。   治法 通阳化湿利水。   方药运用   (1)常用方五皮饮合胃苓汤加减。药用泽泻、桂枝、苍术、白术、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、猪苓、茯苓皮、生姜、大枣。   方中泽泻直达下焦肾与膀胱,利水渗湿为君药;茯苓、猪苓、桑白皮、生姜皮淡渗利水,增强君药利水渗湿之功,共为臣药;桂枝助膀胱气化,通阳化气以行水,苍术、白术燥湿健脾以化湿,陈皮、大腹皮调畅气机,行气利水,生姜、大枣调和营卫,补益中焦,均为佐药;大枣又能调和诸药,亦为使药。   (2)加减肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子;寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中;卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。   (3)临证参考本证为寒湿困脾,脾阳失展,土不制水,故宜温脾通阳,化湿利水,用药宜温燥,不宜寒凉,这是治疗本证的关键。   4.湿热壅盛  证候 遍身浮肿,皮肤绷急发亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。   证候分析 湿热之邪壅于肌肤经隧之间,三焦水道不利,则遍身浮肿而皮肤绷急发亮;湿热壅滞,气机升降失常,则胸脘痞闷;热盛消耗津液则见烦渴,小便短赤,或大便干结;苔黄腻,脉沉数或濡数,均为湿热之征象。   治法 分利湿热。   方药运用   (1)常用方疏凿饮子加减。药用商陆、槟榔、赤小豆、川椒目、黄柏、木通、茯苓皮、大腹皮、泽泻、生姜、炙甘草。   方中商陆通利二便,泻下逐水,使在内之水邪从下而夺为君药;赤小豆、川椒目、黄柏、木通清热利湿以消肿,茯苓皮、大腹皮、泽泻通利小便,利水渗湿消肿,共为臣药,其中槟榔、大腹皮又可行气导滞,取气行水行之意;炙甘草调和药性,是为使药。诸药合用使水邪分消走泄,湿热之邪得以清利,则肿势自消。   (2)加减湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血;若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便,或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。   (3)临证参考本证肿势严重,上下表里分消,单一治法难以见效。如掌握时机,短暂采用攻逐之法,多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情,以防伤及正气,必须中病即止,不可过剂。亦可攻补兼施,或攻补交替结合,以防损伤正气。   5.气滞水停   证候肢体或全身水肿,胁肋满痛,脘腹痞满,纳食减少,嗳气不舒,面色、爪甲苍白无华,小便短少,舌淡苔薄白或白滑,脉弦。   证候分析肝主疏泄,调畅气机,肝气不舒,气机不畅,可致三焦水道不通而发为肢体或全身水肿,小便短少;肝气郁结,则胁肋满痛;肝木克脾土,则见脘胀痞满,纳食减少,嗳气不舒;气滞水停,肌肤失养则见面色、爪甲苍白无华;舌淡、苔薄白、脉弦为气滞水停所致。   治法 行气利水。   方药运用   (1)常用方柴胡疏肝散合胃苓汤加减。药用北柴胡、枳壳、制香附、厚朴、苏梗、茯苓、白术、猪苓、泽泻、芍药、川芎、炙甘草。   方中柴胡、枳壳、香附、苏梗疏肝理气,厚朴温燥行气,调畅气机,使气行水行;茯苓、白术健脾化湿;猪苓、泽泻渗湿利水消肿,均为主药;辅以川芎行气活血,取血为气母,和血以行气,芍药养血柔肝,条达气机;炙甘草调和药性为使药。   (2)加减若胁腹胀满较甚者,可佐入木香、陈皮、青皮、谷芽、麦芽等健脾理气之品;气病及血,症见胁肋刺痛,舌有瘀点,脉细涩者,可加桃仁、红花、地鳖虫、丹参、郁金等活血化瘀;倦怠无力,少气懒言,气虚较甚者,加党参、黄芪、黄精以益气;口苦,小便黄为气郁化热,加茵陈、虎杖、黄连等清热利湿。   (3)临证参考 本证由肝失疏泄而致,故用疏肝理气,除湿散满之法,以气行则水行之意。   6.气虚水溢   证候 浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。   证候分析气虚则人体气化功能减退,不能化水,开阖失司而水湿泛滥,故浮肿;水性重浊下趋,则以下肢浮肿明显,按之凹陷,晨起阳气初生,温煦不足则有时见晨起面浮较甚;脾气不足,运化失司,则纳少便溏,倦怠无力;肺气不足,动则气短;肾气亏损,肾精不足,不能主骨生髓,则见腰背酸痛、胫膝酸软,开阖失司则见尿有余沥;舌淡红,边常有齿痕,苔薄白,脉细弱,均为气虚之象。   治法 补气利水。   方药运用   (1)常用方防己黄芪汤合参苓白术散加减。药用生黄芪、党参、防风、防己、炒白术、茯苓皮、生薏苡仁、山药、车前子、杜仲、炙甘草。   方中黄芪、党参补益元气,化气以行水,治病之本,故为君药;防风、防己祛风除湿,助卫行水,白术、山药健脾运湿以化水,茯苓皮、生薏苡仁、车前子渗湿利水,助君药以奏补气利水之功,共为臣药;杜仲补肾益精,利下焦之湿为佐药;甘草调和药性,为使药。   (2)加减若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮;若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中;若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类;若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等;病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗;心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。   (3)临证参考气虚水肿,治疗重在补气,用大剂量黄芪补气利水,同时可配防风,以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时,应注意虚在何脏,辨证准确,才能提高疗效;气虚运血无力,多兼有络脉瘀阻,加重水肿,故治疗时酌加活血通络利水之药。   7.脾阳虚衰   证候身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。   证候分析脾阳虚衰,中阳不足,气不化水,水液趋下,以致下焦水邪泛滥,故身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复;脾虚运化失司则见脘腹胀闷,纳减便溏;脾虚气血生化乏源,肌肤失充,则见面色萎黄;阳不温煦,则神疲肢冷;阳不化气,则水湿不行,小便短少;舌淡苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱均为阳虚之象。   治法 温阳健脾利水。   方药运用   (1)常用方实脾饮加减。药用炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、大腹皮、木香、生姜、大枣、炙甘草。   方中附子温肾以助气化,行阴水之停滞,干姜温脾阳以助运化,散寒水之凝结,二药温养脾肾,扶阳抑阴,共为君药;辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿,渗湿利水,使水湿从小便而利,桂枝、椒目温阳散寒,化气行水,大腹皮、木香行气导滞,令气行湿化;佐以生姜、大枣益脾和中;炙甘草调和诸药,为使药。   (2)加减 若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀;若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气;若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功;若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。   (3)临证参考脾阳虚衰,脾气亦虚,治疗本证的原则,一是补脾阳,用附子、干姜、桂枝、川I椒之类;二是补益脾气,用党参、黄芪、白术、山药之类;三是健脾渗利,用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂,待脾之阳气来复,病可转机,水肿可消。   8.肾阳衰微   证候面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。   证候分析 肾阳虚衰,开阖、气化失司,阴盛于下,水湿潴留难去,而致水肿迁延日久,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起;肾阳虚衰,则腰部冷痛酸重;肾阳为一身阳气之本,肾阳不足,心阳亦亏则见心悸、气促;阳虚不能温煦形体,则四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白;。肾阳不足,膀胱开阖不利则见尿少或尿量增多;舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力亦为阳虚水盛之候。   治法 温肾利水。   方药运用   (1)常用方济生肾气丸合真武汤加减。药用熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。   方中附子大辛大热,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,以温运制水,为君药;鹿角片、巴戟天、仙灵脾温运肾阳,助君药峻补命门之火,共为臣药;熟地黄、山药、山萸肉补益肾阴,以取阴中求阳,则生化无穷之意,茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使水湿从小便而出,白术健脾燥湿以利水,桂枝助膀胱化气行水,共为佐药。   (2)加减小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元;心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀;若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱;若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药;病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子;若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等;若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。   (3)临证参考本证为阴水重证,阳虚阴盛,本虚而标实,故治疗重在温阳,主药为附子,剂量宜重,可用30~60g,但用时须久煎,以去其毒性而存温阳之效,见效即可减量,且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品,可阴中求阳,并可防阳旺之偏。   阳虚水肿,反复不愈,正气日衰,复感外邪,则兼风水之证,可急则治标,暂按风水论治,但因属本虚标实之证,故治疗时要顾及正气虚衰的本质,需扶正祛邪,不可过用表药,可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见,可温补脾肾,利水消肿,治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次,有所侧重地进行治疗。   9.气阴两虚   证候 浮肿日久,气短乏力,纳少腹胀,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔或舌淡而边有齿痕,脉细数或细弱。   证候分析 气虚则机体气化功能减弱,无以化水,运水无力,阴虚则无以化气,气虚更甚,则水液停聚,发为水肿,日久不消;气短乏力,纳少腹胀,舌淡,边有齿痕,脉弱为气虚之征;手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔,脉细数为阴虚之象。   治法益气养阴利水。   方药运用   (1)常用方 防己黄芪汤合六味地黄丸加减。药用生黄芪、生熟地、太子参、山药、枸杞子、山萸肉、紫河车、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、续断、车前子、芦根、白茅根。   方中黄芪鼓动阳气,疏其壅滞,补益肺气,使肺能通调水道,生熟地黄补肾填精,大补肾阴,二药合用气阴双补,故为君药;太子参助黄芪益气健脾,山药、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河车助生熟地补益肾阴之功,共为臣药;茯苓皮、生薏苡仁、车前子淡渗利水消肿,防己祛风行水,配黄芪疏散在表之水湿,白茅根、芦根清热生津利水,续断温阳补肾,有阳中求阴之意,共为佐药。   (2)加减阴虚尿少者,加沙参、麦冬;气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术;精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。   (3)临证参考本证气虚阴虚,水湿逗留,补气药重用生黄芪、太子参;滋阴药不用大剂厚味,以滋阴而不恋邪为宜;利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用,气阴得复,肿自消退。   10.瘀血阻络   证候 浮肿日久,面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,经少经闭,或肿势严重,舌紫黯或见瘀点,脉涩。   证候分析 久病入络,络脉瘀阻,水道不通,水渗肌肤则浮肿日久不消,或肿势严重;面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,均为瘀血内阻之象;瘀血不去,新血不生,日久血亏则经少经闭;舌紫黯或有瘀点,脉涩,亦为瘀血所致。   治法 活血通络利水。   方药运用   (1)常用方桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、赤小豆、生黄芪、党参、牛膝、益母草、马鞭草、泽兰。   方中桃仁、红花活血化瘀通络,川芎、当归、赤芍、丹参养血活血通络,共为主药;辅以赤小豆健脾利水通络,生黄芪、党参健脾益气通络,牛膝补肝肾,引血下行以利水湿,益母草、马鞭草、泽兰活血祛瘀,利水消肿通络。   (2)加减气滞者,加延胡索、郁金;阳不足者,加仙灵脾、紫河车、白术;水肿明显者,加连皮茯苓、薏苡仁、车前子;瘀血不去者,加参三七及土鳖虫、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜剔经络之瘀血。   (3)临证参考本证水肿,瘀血不去,则水肿不退。因气行则血行,气滞则血瘀,故需配补气行气之品以助化瘀。又瘀血不去,新血不生,故常伍养血活血之药。 水肿用的方剂 A 阳水风水泛滥证:眼脸浮肿,继则全身浮肿。来势迅速。多见恶风、发热、肢节酸楚。小便不利。咽喉肿痛、舌红、脉滑数。恶寒咳喘、舌苔薄白、脉浮滑或紧。脉沉(肿较甚时)、滑数或紧。越婢汤加减;麻黄18克  石膏55克  生姜9克  甘草6克  红枣12枚 1.恶风加炮附子3克 2.注意:石膏55克更效。 风水证加减: 1.肿甚身重,为湿邪重,加苍术燥湿。 2.头面鸹肿,或咳喘为肺气郁滞,加浮萍、杏仁以加重宣肺行水之力。 3.一身悉肿、小便不利,加茯苓、泽泻利水。 4.烦渴热而少尿,为热闭水道,加鲜白茅根清热利尿。 5.恶寒身楚,为寒邪偏重,加苏叶、防风、桂枝等一、二味以辛温散解。 6.咽喉肿痛,为风热上搏,加板蓝根 、桔梗、连翘清热利咽。 7.恶风汗多,为表虚失固,加白术(越婢加术汤),散精输肺,固表止汗,使麻、膏得宣通水道之效。 8.甚者再加附子,助白术逐水祛湿。 风水泛滥 眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。越婢加术汤加减;麻黄18克羌活9克防风9克防己10克桂枝6克白术12克猪苓9克茯苓9克泽泻9克、车前子9克、炙甘草6克 1.恶风加炮附子3克 加减 1. 风寒者,加苏叶; 2. 风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根; 3. 若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒; 4. 若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘; 5. 若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防已黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿; 6. 脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。 卫阳已虚,汗多,恶风,无热,改用补虚固表、微佐行水法,防已黄芪汤;防已12克 炙甘草6克 白术9克 黄芪15克 1.如果兼气喘加麻黄6克 2.如果兼胃中不和的,加入白芍3.6克 3.如果兼有气上冲的,加桂枝3.6克 4.如果兼下有陈寒的,加细辛3克 5.水湿偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 卫阳不行,四肢肿,聂聂动,水在皮肤中,拟温阳助卫,行水消肿,防已茯苓汤;防已9克  黄芪9克  桂枝9克  茯苓18克  甘草6克 1.恶风加炮附子3克 2.若脾虚重者,加党参以益气健脾; 3.肾阳虚者,加附子、仙灵脾等温壮肾阳; 4.水湿较重者,加泽泻、茯苓以增强利水渗湿之功。 二.疮毒内归证:身患疮?痍,或咽喉肿痛溃烂。或因洗浴,擦药不当。眼脸浮肿,延及全身。小便不利。恶风发热。脉浮数、滑数。苔薄黄、舌红。有表证未解败毒散;羌活5克 柴胡5克 前胡5克 独活5克 枳壳5克 茯苓5克 荆芥5克 防风5克 桔更5克 川芎5克 甘草3克水肿加减: 1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。 2. 表证未除,重用散风解毒诸药。 3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。 水肿毒甚赤小豆汤;赤小豆 当归 商陆 泽泻 连翘仁 赤芍 汉防已 木猪苓 桑白皮 泽泻 生姜水肿加减: 1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。 2. 表证未除,重用散风解毒诸药。 3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。 有热毒证五味消毒饮;金银花20克 野菊花15克 蒲公英15克 紫花地丁15克 紫背天葵子15克 1.热毒重者,加连翘、黄连、半枝莲。 2.血热毒盛 者,加牡丹皮、生地黄、赤芍等。 3.肿甚者,加防风、蝉蜕等。   4.脓成不溃根深或溃而不易出者,加皂角刺。 5.若用于乳痈、局部红肿热痛者,可加瓜蒌皮、贝母、青皮等。 6.用于急性肾炎,浮肿发热者,可加白茅根、玉米须。 水肿加减: 1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。 2. 表证未除,重用散风解毒诸药。 3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。 外寒里热麻黄连轺赤小豆汤;麻黄6克 连翘6克 杏仁7克 赤小豆24克 红枣12枚 茵陈24克 生姜片6克 炙甘草6克 水肿加减: 1. 脓肿毒甚,重用清热解毒诸药。 2. 表证未除,重用散风解毒诸药。 3. 糜烂,加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒,加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒,加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通,加大黄,芒硝通府泄浊。 湿毒侵淫,眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减;赤小豆24克、连翘6克、金银花20克、野菊花15克、蒲公英15克、紫花地丁15克、 紫背天葵15克、生麻黄6克、杏仁7克 、炙甘草6克 1.热毒重者,加连翘、黄连、半枝莲。 2.血热毒盛 者,加牡丹皮、生地黄、赤芍等。 3.肿甚者,加防风、蝉蜕等。   4.脓成不溃根深或溃而不易出者,加皂角刺。 5.若用于乳痈、局部红肿热痛者,可加瓜蒌皮、贝母、青皮等。 6.用于急性肾炎,浮肿发热者,可加白茅根、玉米须。加减: 1. 脓毒甚者,重用蒲公英、地丁; 2. 湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓; 3. 风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍; 4. 大便不通者,加大黄、芒硝。 偏重湿热下注,烦渴。舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦 、肿痒、妇人带下臭秽,龙胆泻肝汤;酒龙胆草6克 栀子9克炒黄芩9克 泽泻12克木通9克车前子9克当归3克酒生地黄9克柴胡6克 生甘草6克 1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。 2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。 3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。 4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。 5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。 6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。。 全身水肿。小便短少。身肿按之没指。身重神疲。胸闷、纳呆、泛恶。苔白腻、脉缓。起病缓慢、病程较长。或有久居卑湿,水中作业,冲犯雾露。五苓散;猪苓9克、泽泻15克 白术9克 茯苓9克 桂枝6克水肿加减: 1. 肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。 2. 面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。 3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。 4. 下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加大腹皮、木瓜。 胃苓汤;猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术(泔浸)3克 姜厚朴1.5克 陈皮1.5克  炙甘草1.5克 生姜6克(包) 红枣3枚(包)水肿加减: 1. 肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。 2. 面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。 3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。 4. 下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加大腹皮、木瓜。 五皮饮;陈皮5克 茯苓皮5克 姜皮5克 桑白皮5克 大腹皮5克 1.若腰以上肿甚,兼有风邪者,加防风、羌活、苏叶,以散风祛湿; 2.腰以下肿甚,小便短少,常与五苓散合用,以增强利水之功; 3.偏寒者,加附子、干姜,以温阳利水; 4.偏热者,加滑石、木通、以利水清热; 5.妊娠水肿,加白术,以健脾利湿而安胎 6.腹中胀满,加莱菔子、厚朴、麦芽以消滞行气; 7.正气不足,脾虚体弱,加党参、白术以补气健脾。 水肿加减: 1. 肿甚而喘,兼见恶风发热,加麻黄、杏仁、葶苈子,宣肺泄水平喘。 2. 面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。 3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。 4. 下肢多肿,身重腰酸无力,痞闷纳呆,用除湿汤加大腹皮、木瓜。 水湿浸渍 起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚小便短少,身体困重,胸闷纳呆泛恶苔白腻,脉濡缓五苓散合胃苓汤加减;泽泻3.8克 、桂枝1.5克、苍术(泔浸)3克、白术2.3克、陈皮1.5克、桑白皮3克、生姜皮3克、 大腹皮5克、猪苓2.3克 、茯苓皮2.3克 、生姜6克(包)、大枣3枚(包)加减: 1. 肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子; 2. 寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中; 3. 卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。 水湿浸渍,五皮饮+胃苓汤;桑白皮30,陈皮25,大腹皮30,茯苓皮25,生姜20,白术20,厚朴20,猪苓25,泽泻25,肉桂20, 湿热壅盛:疏凿饮子 若腹满不减,大便不通者+己椒苈黄丸,组成:防己12g 椒目5 g葶苈子(炒)10 g大黄10g 水去脾虚,肿势少退,伴见腹满不食吐水,外台茯苓饮;茯苓9克人参9克 白术9克 枳实6克 橘皮7.5克 生姜12克 脾阳虚水逆,兼见胸胁支满目眩,心悸气促,吐清痰涎,苓桂术甘汤;茯苓12克 桂枝9克 白术6克 炙甘草6克 1.如眩晕甚者,加泽泻,利水消饮邪; 2.咳嗽呕吐稀涎者,加半夏、陈皮,以燥湿化痰; 3.干呕,巅顶疼痛,肝胃阴寒水气上逆者,加吴茱萸,以温中暖肝,开郁止痛; 4.身瞤动而水气上泛,加附子,以温散水气; 5.脾气虚弱者,加党参、黄芪以益气健脾。 湿热壅结证:遍身浮肿、皮肤绷急光亮。胸脘痞闷。烦热口渴、(或面赤发热)、不引饮。小便短赤不利。大便干结或溏而不爽。苔黄腻,脉沉数或濡数。疏凿饮子;泽泻12克 炒赤小豆15克 商陆6克 羌活9克 大腹皮15克 椒目9克 木通12克 秦艽9克 槟榔9克  茯苓皮30克 (各等分也可) 水肿加减: 1. 用上方后腹满不减,大便不通,加防已,葶苈子、大黄增强攻逐之效。 2. 尿痛尿血,加大小蓟、白茅根以凉血止血。加减: 1.湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血; 2.若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便, 3.或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄; 4.若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺, 5.肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;. 6.若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。 水浊上逆胸中。肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力,葶苈大枣泻肺汤加减;葶苈子10克(包红枣12枚(包)杏仁6克木通6克防已9克猪苓9克泽泻15克白术9克茯苓9克桂枝6克 湿郁化火,肝胆热壅。兼见头晕头痛、口苦、目赤、溲赤短涩、脉弦数,龙胆泻肝汤;酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克  柴胡6克 生甘草6克 1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。 2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。 3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。 4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。 5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。 6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。 B 阴水 脾不制水证:身肿,多腰以下为甚。按之凹陷不起。脘闷食减,腹胀便溏。面色不华,神倦肢冷。小便短少。苔白腻,或白滑,脉沉缓或沉弱。 1实脾散;姜厚朴3克 白术3克木瓜3克木香3克草果仁3克大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克 1.若兼有气短乏力,怠惰,懒言者,加黄芪、党参等以补气; 2.尿少肿盛者,加泽泻、猪苓以加强小便之功; 3.脘腹胀甚,加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性,去甘草,加用鹿蹄草和芡实; 5.心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、磁石; 6.肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术; 7.大便溏泻者,应将大腹子改用大腹皮; 8.大便秘结者,可加牵牛子以通利二便。 加减法; 1. 气短声怯,加人参、黄芪,或再少加升麻益气补中,清升则浊阴自降。 2. 小便短少,加桂枝、泽泻,化气行水。 脾阳虚衰,身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。 2实脾散加减;炮附子3克干姜3克白术3克桂枝3克茯苓皮3克椒目3克车前子3克、大腹皮3克、木香3克、炙甘草1.5克 1.若兼有气短乏力,怠惰,懒言者,加黄芪、党参等以补气; 2.尿少肿盛者,加泽泻、猪苓以加强小便之功; 3.脘腹胀甚,加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性,去甘草,加用鹿蹄草和芡实; 5.心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、磁石; 6.肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术; 7.大便溏泻者,应将大腹子改用大腹皮; 8.大便秘结者,可加牵牛子以通利二便。 加减: 1.  若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀; 2. 若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气; 3. 若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功; 4. 若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。 气虚水溢 浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。 3防已黄芪汤合参苓白术散加减;生黄芪15克、生熟地各9克、太子参9克山药9克克、枸杞子9克、山萸肉9克、紫河车9克 女贞子9克 旱莲草9克、防己12克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、续断9克、车前子9克、芦根18克、白茅根9克 1.如果兼气喘加麻黄6克 2.如果兼胃中不和的,加入白芍3.6克 3.如果兼有气上冲的,加桂枝3.6克 4.如果兼下有陈寒的,加细辛3克 5.水湿偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 加减: 1. 阴虚尿少者,加沙参、麦冬; 2. 气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术; 3. 精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。 水退、脾虚未复。淡渗之后,水肿见消,胃中胀满不食,原法酌减渗利之品, 4五味异功散;人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 陈皮5克 生姜5片 红枣2枚 气虚水溢 浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。 5防已黄芪汤合参苓白术散加减;生黄芪15克、党参9克 、防风9克、防己12克、炒白术9克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、 山药6克、车前子9克、杜仲9克、炙甘草6克 1.如果兼气喘加麻黄6克 2.如果兼胃中不和的,加入白芍3.6克 3.如果兼有气上冲的,加桂枝3.6克 4.如果兼下有陈寒的,加细辛3克 5.水湿偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 加减: 1. 若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮; 2. 若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮生姜皮陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中; 3. 若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类; 4. 若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等; 9. 病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗; 10. 心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。 肾虚水泛证:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起。心悸气短。腰痛酸重。尿量减少,或反多尿。四肢厥冷,怯寒神疲。面色灰滞、苍白。舌质胖淡、或有齿痕、苔白,脉沉迟无力。 6真武汤加减;茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克 1.咳嗽者,为水气上犯于肺,故加细辛、干姜以温肺化饮,加五味子以敛肺止咳; 2.小便利者,去茯苓,恐过利伤肾; 3.若脾阳虚甚而下利者,去白芍之酸寒,加干姜以温运脾阳; 4.若呕者,为水停于胃,病非在下焦,故去附子,加重生姜,以温胃散水而止呕。 水肿加减: 1. 小便不利,水肿较甚,口渴,加五苓散,加强通阳利水之效。 2. 神疲肢冷,上述虚寒症状加重,加胡芦巴、巴戟天、肉桂以温肾壮阳以助气化。 3. 咳喘面浮、汗多,不能平卧,加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹,纳气防脱。 4. 心悸唇舌紫绀,脉虚数,加肉桂、炙甘草,加重附子剂量,温阳化水;加丹参、红花温通化瘀。 5. 神昏欲寐,溲闭,泛恶,甚至口泛尿臭或兼头痛烦燥,加大黄、半夏、黄连,通府泄浊降逆精神。 肾阳衰微 面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。 7济生肾气丸合真武汤加减;熟附片6克、鹿角片9克、巴戟天9克、仙灵脾9克、熟地黄12克、山药3克山茱萸3克、白术6克 茯苓9克、泽泻9克、车前子3克、桂枝3克(粉服焗)加减: 1. 小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元; 2. 心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀; 3. 若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱; 4. 若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药; 5. 病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、 冬葵子; 6. 若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等; 7. 若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。 肾不化气证:水肿久留不退、反复发作。下肢较肿、身半以下常有冷感。小便不利、或尿多色清(夜尿多)。腰酸膝软。脉虚弱。或伴见神疲体倦、头晕耳鸣、腰痛遗精、阳萎早泄、牙龈出血。 8金匮肾气丸;山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克 肉桂3克(焗服) 炮附子3克(先煎) 1.畏寒肢冷者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增强温补肾阳之力; 2.若用于阳痿,尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力; 3.痰饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 4.下肢肿甚,小便不利,加牛膝、车前子,利肾泄浊。 水肿少退,肾精未复证:水 肿较退,肌肤不泽、语音低怯、面色不华、溲功多功少,温肾固摄、填补精气。无比山药丸;山药6克 肉苁蓉12克 五味子18克 菟丝子9克 杜仲9克 牛膝9克 泽泻3克 干地黄3克 山茱萸3克  茯神(一作茯苓)3克 巴戟天3克 赤石脂3克 1.尿血加阿胶、仙鹤草、小蓟、旱莲草、三七等止血药。 2.尿血也加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。 3.尿血反复不止,可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。 4.肾阳亏虚较甚,腰脊酸痛,畏寒神祛者,可加鹿角粉、狗脊温补肾与督脉 阴精伤损证:兼见面色潮红、头晕头痛、心悸不寐、腰酸遗泄、精气疲惫、咽干口燥、五心烦热、大便燥、喘嗽有痰、 9六味地黄丸;山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克 泽泻4.5克麦冬6克 五味子6克 牛膝6克 车前子5克  茯苓4.5克 1.阴虚而火盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功; 2.兼纳差腹胀者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 瘀血阻络、营卫不利证。水肿久稽、面色黯滞、舌紫不活,或皮肉有赤缕血痕,妇人经闭、脉沉涩, 10肾气丸;山萸肉12克 山药12克 生地24克 丹皮9克泽泻9克茯苓9克赤芍9克红花9克 肉桂3克(焗服) 炮附子3克(先煎 1.畏寒肢冷者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增强温补肾阳之力; 2.若用于阳痿,尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力; 3.痰饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 11肾气丸合四物汤;山萸肉6克 山药6克 生地12克 丹皮6克 泽泻6克 茯苓6克 红花6克 赤芍6克 当归6克 川芎3克  白芍6克 肉桂1.5克(焗服) 炮附子1.5克(先煎) 1.畏寒肢冷者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增强温补肾阳之力; 2.若用于阳痿,尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力; 3.痰饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 浊阻阳明、和降受扰(多由湿热蕴结壅塞,及通降受阻发展而来)症见恶心泛恶、吐清涎、甚至二便闭,嗜睡不食、神昏,舌苔腻浊、脉细数。 12温胆汤;半夏6克 陈皮15克 茯苓4.5克 炙甘草3克 竹茹6克 枳实6克 苍术6克 代赭石6克 生姜15克 红枣1枚 1.若心中烦热者,加黄连、麦冬以清热除烦; 2.口燥舌干者,去半夏,加麦冬、天花粉以润燥生津; 3.癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.便闭加大黄。 .病情加重、气血耗损、精神失守,宜救本培元, 13大补元煎;人参15克  山药9克 杜仲9克 熟地黄9克 当归9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克 1. 阴虚甚者,加龟板、鳖甲、旱莲草。 2. 阳虚明显,可加巴戟天、肉苁蓉。 3. 纳差,加神曲、砂仁、谷芽等。 4. 水肿证:若元阳不足者,加附子、肉桂、炮姜之类。 水凌心肺、阳气衰微证:(多由阳虚水泛,发展而来)症见心悸、气短促、咳喘清涎,颤振。 14真武汤;茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克 1.咳嗽者,为水气上犯于肺,故加细辛、干姜以温肺化饮,加五味子以敛肺止咳; 2.小便利者,去茯苓,恐过利伤肾; 3.若脾阳虚甚而下利者,去白芍之酸寒,加干姜以温运脾阳; 4.若呕者,为水停于胃,病非在下焦,故去附子,加重生姜,以温胃散水而止呕。 15黑锡丹;黑锡9克(另包) 硫磺9克(另包) 胡芦巴1.5克 沉香1.5克 熟附子1.5克 肉桂1.5克 茴香3克 破故纸3克 肉苁蓉3克 金铃子3克(去核) 木香3克 虚风扰动、神明不守证:(多由肾精内竭,以致脉络失养,发展而来)症见筋惕肉瘈、步履飘摇、头晕神昏。 16羚羊钩藤汤;羚羊角4.5克(刨细丝,先30分钟) 霜桑叶6克 川贝12克(去心) 鲜生地15克 双钩藤9克(后下)  滁菊花9克(后下) 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克(先煎) 1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者,加石膏、知母等以清气分之热; 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者,加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血; 3.兼腑实便秘者,加大黄、芒硝以通腑泄热; 4.兼邪闭心包、神志昏迷者,加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉; 5.抽搐不易止息者,加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉; 7.高热不退,津伤较甚者,加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 8.若无羚羊角,可用山羊角或珍珠母替代,但用量宜大。   五、其它疗法   1.中成药   (1)人参健脾丸(旭日牌,北京同仁堂制药厂):每次1丸,每日2次。适用于脾胃虚弱型水肿者。   (2)金匮肾气丸(同仁堂牌,北京同仁堂制药二厂):每服69。每日2次。适用于肾阳不足型水肿者。   (3)六味地黄丸(同仁堂牌,北京同仁堂制药二厂):每服69,每日2次。适用于肾阴不足型水肿者。   2.单验方   阳水水盛时酌情逐水,可选用:   (1)控涎丹:胸水明显,已用各种方法治疗仍顽固不消者,可小剂量服用控涎丹,用时剂量由小到大,每日用量1.5~4.5g,晨起空腹顿服,用淡姜汤或温开水送下。一般连续服3~5天即停,见效后即减量,服后腹痛、腹泻较剧者,立即停药,防止伤正。   (2)大戟枣:大枣150g,放在锅内,加水,以上没四指为度,大戟并根苗30g,入锅同煮,待熟,去大戟吃枣,分4~6次服,每日2~3次。   (3)商陆豆:商陆15g,绿豆30~50g,煮熟去商陆,可服1周,不宜久服。   (4)苦葫芦瓢30g,微炒为末,每日粥饮服3g,功专利水。   (5)干燥玉米须50g,加水600ml,用温水煎煮20~30分钟,或煎至300~400m|,经过滤而口服,每日1剂。 1.香薷叶500克,水一斗,熬至烂,去滓,再熬成膏,加白术宋210克和丸梧子大,每服十丸,米饮下, 日五夜一服 。治暴发风水,通身皆肿(方见《外台秘要》深师薷术丸)。   2.苦葫芦瓢30克,微炒为末,每曰粥饮服三克,功专利水(见《太平圣惠方》)。   3。败荷叶烧存性,研末,每服6克,米饮调下, 日三服,治阳水浮肿(见《丹溪心法》)。   4.浮萍晒干为末,每服方寸匕、白汤下口二服,治水气洪肿,小便不利(阳水)(见《太平圣惠方》)。   5。大冬瓜一枚,切盖去瓤,以赤小豆填满,煨至火尽,取出切片,同豆焙干为末,水糊丸梧子大,每服七十丸,煎 冬子汤下,日三服,小便利为度。治十种水气、浮肿喘满(见《杨氏家藏方》)。   6.冬瓜白瓤,水蒸汁,淡饮之。治水肿烦渴,小便少(见《圣济总录》)。   7.大蒜十个,捣如泥,入蛤粉,丸如梧子大,每食前白汤下廿丸,利水(见《普济方》)。   8.禹功散。黑牵牛末120克,茴香30克,炒为末,每服3--,.6克,以生姜自然汁调下,逐水(见,《儒门事亲》。病 水之人,如长川泛滥,非杯杓可取,必以神禹决水之法治之。)。   9.代盐。以秋石拌饮食,少少用之(《摘玄方》).   阴水水不盛时,扶正可选用:   (1)黄芪鲤鱼汤:生黄芪50g,鲤鱼1条500g左右,生姜30g,葱60g,炖汤不放盐,喝汤吃鱼。   (2)黄芪苡米粥:用生黄芪60g,生薏仁50g,煮成稀粥,长期食之。   (3)黄芪山药粥:生黄芪60g,山药60g,每日一剂,煎汤服。   3.针灸   针刺脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交、足三里、命门、丰隆、水分,采用弱刺激手法。可酌情加灸。   【转归与预后】   一般说来,风水泛滥证、湿毒侵淫证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、气滞水停证多起病较急,常见于疾病早期.,属阳水,经及时正确的治疗,预后较好,多在3~7天内可消肿。肿退后,善后调理,正气渐复,可以治愈。部分阳水患者亦可因失治、误治,调理不善,致正气渐虚,水肿反复发作,迁延日久可转为虚实夹杂之证或阴水,使病情加重。气虚水溢证、脾阳虚衰证、肾阳衰微证、气阴两虚证,多起病缓慢,病程较长,常见于疾病的中晚期,但经正确治疗,细心护理,注意摄生及善后调理,可致水肿渐消,食欲日增,精神渐复,脉象和缓,病情好转。治疗不能急于求成,不要轻易改法易方,应谨守病机,稳步前进,才能见效。如治疗不当,或治疗不彻底,水肿反复发作,此时正虚邪恋,缠绵不愈,或水肿虽退,而脏气不复,脾肾虚弱,脾虚不能化生水谷,肾虚不能封藏精微,一时难以恢复,渐渐转为虚劳损途,表现为脏腑气血阴阳亏损,迁延难复。若此时能从健脾益肾,益气填藏精血,长期调养,力求好转与长期稳定,部分患者亦可痊愈。   若水肿病起日久,反复发作,突然出现心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧,此为水邪上逆心肺之变;或出现小便不通,呕吐不止,此为水湿蕴久成浊,浊邪阻闭三焦而成关格;或见衄血、下血,为水浊伤及血络;或见神昏谵语,肢体震颤,此为水浊上蒙心包,肝风内动之证。凡此种种预后多不良,每可产生脱变,虽经积极抢救,也难以脱离险境。   【护理与调摄】   患者要充分休息,保证睡眠,避免疲劳。   要防止感染。严防感冒、扁桃体发炎或其他上呼吸道感染的发生。其次要保持皮肤清洁,预防皮肤感染,卧床病人应经常变换体位,保持床上平整干燥,预防褥疮发生。未婚水肿者,应在病情稳定2~3年后再考虑结婚,婚后也要节制房事。注意精神调养,要保持心情舒畅,树立战胜疾病的信心。   要合理安排饮食,做到饮食有节,宜忌得当。首先注意忌盐。水肿初起,或浮肿较甚者,应给予无盐饮食;肿势减退后,可逐渐改为低盐饮食。其次,不宜进食有碍脾胃运化的滋腻、肥甘之物。忌食发物、辛辣、烟酒等刺激性物品。切忌暴饮暴食,过食生冷寒凉之品。   要慎用某些药物。卡那霉素、庆大霉素等对肾有损害,中药木通等也有伤肾作用,要慎用。也不要滥用滋补之品。   【预防与康复】   一、预防   本病患者宜经常锻炼身体,增强体质。生活起居有常,注意个人卫生,提高自身抗病能力,防止外邪侵袭。饮食有规律,劳逸适度,房室有节,慎用伤肾药物,有病早治。   二、康复   水肿消退后,邪气已尽,正气未复,当根据气血阴阳脏腑虚损不同,进行有效康复治疗。药物康复宜以健脾益肾为主法长期服用,精心调理,巩固疗效。食疗康复可采用黄芪粥。即黄芪30~60g,生薏苡仁30g,鸡内金9g,赤小豆15g,糯米30g,金橘2只,白糖1匙,煎煮成粥,常服。针灸可用平补平泻法,选用肾俞、脾俞、三焦俞等隔日1次,亦可加艾灸或行温针。此外还可酌情选择各种体育锻炼方法进行长期锻炼,增强体质。   【医论提要】   早在《内经》时代,中医学对水肿病已有了较为系统与朗确的认识。《内经》中出现了风水、石水、涌水的名称,对水肿症状已作详细描述,如《灵枢·水胀》说:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”《素问·评热病论》中说:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”对水肿的病机病位,《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·阴阳别论》指出:“三阴结谓之水”。《素问·水热穴论》说:“故其本在肾,其末在肺……肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿,”又说,“水病下为胕肿大腹,上下喘呼不得卧者,标本俱病。故肺为喘呼,肾为水肿。肺为逆不得卧,分为相输,俱受者,水气之所留也”。   张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》按表里上下把水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5种类型;又由五脏发病的机制与证候,言及心水、肝水、肺水、脾水、肾水。《中脏经·论水肿脉证生死候》充分认识到水肿病之危重难愈,指出:“人中百病,难疗者莫过于水也。水者,肾之制也。……又三焦壅,荣卫闭络,血气不从,虚实交变,水随气流,故为水病”。   隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》将水肿划分成“十水候”;同时指出了水肿病与肾、脾、胃三脏密切相关,说:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾与胃合,相为表里,胃为水谷之海,今胃虚不能传化水气,使水气渗溢经络,浸渍脏腑,脾得水湿之气,加之则病,脾病则不能制水,故水气独归于肾,三焦不泻,经络闭塞,故水溢于皮肤,而令肿也”,又说,“水病者,由脾肾俱虚故也……令人上气体重,小便黄涩,肿处按之,随手而起是也”。巢氏还提出:“水病有五不可治:第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四足下平满伤肾,第五背平伤肺……脉沉者水也,脉洪大者可治,微细者死。”对比于现代I临床,由于心、肺、肝或肾等脏器功能的衰竭,均可出现类似的水肿症候。这些认识早在公元7世纪初已在祖国医学中提出,的确是难能可贵的。   金元医家刘完素在其《素问玄机原病式·六气为病》中认为:“故诸水肿者,湿热之相兼也。”《丹溪心法·水肿》辨水肿阴阳,提出阴水、阳水之概念,对后世水肿病辨证论治影响甚深。朱丹溪又从症状分析看:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;”“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。”明代医家秦景明辨外感与内伤肿胀,外感肿胀又有湿热与寒湿之分。李梃《医学入门·卷之五·水肿》指出:“阳水,多外因涉水冒雨,或兼风寒暑气而见阳症;阴水,多内因饮水及茶酒过多,或饥饱劳役房欲而见阴症。阳水,先肿上体肩背手膊手三阳经;阴水,先肿下体腰腹腥胕足三阴经。故男从脚下肿起,女从头上肿起者为逆,阴阳微妙如此。”民间多有“男从脚下而肿上,女从头上而肿下,皆难治”之说。李氏之论道破机关,即男属阳,若伤于三阴经,水肿发于足肘为里证;女属阴,若伤于三阳经,水肿发于头面,则为逆证;二者俱为危候。此亦在辨阳水阴水之范畴。时至明清,对于水肿病病位病机的认识更趋成熟,主要归结于肺脾肾三脏。明代王绍隆、张景岳、李中梓以及清代的徐灵胎、沈金鳌等医家均持此说,然各有偏重。张景岳主张助气化兼补命门:“盖脾土非命门之火不能生,肺气非命门之水不能化”,又说:“所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿”(《景岳全书·杂证谟·肿胀》)。清代林佩琴亦云:“所谓气化者,即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门,而水聚焉。以蒸动其关,积水始下,以阳主开也”(《类证治裁·肿胀》)。   关于水肿病的治疗溯源于《内经》。《素问·汤液醪醴论》:“平治于权衡,去宛陈荃,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门洁净府,精以时服,五阳四布。疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”   《金匮要略·水气病脉证并治》指出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”清代医家沈金鳌在阐发《内经》、仲景治疗原则时说:“肿在腰以上者,宜发汗,即经所谓开鬼门也;肿在腰以下者,宜利小便,即经所谓洁净府也;上下分谓,使阴阳平治,水气可去,即经所谓去宛陈荃是也。然治其标而已,尤当理气养脾,以治其本,使脾气实而健运,则水自行。”又说:“凡病皆本于阴阳,通表利小便,乃宣经气利以驱水,是阴病治法。治肺以轻开上,治脾必佐温通。”(《杂病源流犀烛·卷五·肿胀源流》),沈氏强调给邪以出路,并分清阴阳标本虚实。   张景岳在水肿病治疗中极其推倡薛立斋之加减金匮肾气汤,旨在助命门气化。当然张氏并未忽视临证因热致肿的方面,“凡素禀阳盛,三焦多火而病为水肿者,其证必烦渴、喜冷,或面赤、便结,或热而喘嗽,或头面昏肿,或脉见滑实。此湿热相因,阴虚之证也。凡辛香燥热等剂,必所不堪,宜用六味地黄汤加牛膝、车前、麦冬之类,大剂与之。其有热甚者,宜加减一阴煎(生地黄、芍药、麦门冬、丹参、熟地黄、牛膝、甘草)加茯苓、泽泻、车前之类主之”。另有一种特殊情况,类于当今所谓酒精性肝病,《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“凡年少纵酒,致为湿热所乘”。对于元气尚强,脉实有力者可用利水逐水之剂,当如禹功散(黑牵牛、茴香)、导水丸(大黄、黄芩、滑石、牵牛)之 属。但张氏又强调逐水利水之剂的应用,必须处理好虚实攻补的关系,不能不顾人之虚实不虑人之死生,不能妄用、滥用与过用,以免斫伤人体正气。总之,水肿病多由于人体正气虚败,精血化为水湿,所以温脾肾,助命火、行气化当为正治之法。   《临证指南医案》中华岫云总结叶天士水肿治验为:“有湿在下者,用分利;有湿在上中下者,用分消;有湿而著里者,用五苓散,通达膀胱;有湿郁热兼者,用半夏泻心法,苦辛通降;有湿热气郁者,用鸡金散(鸡内金、沉香、砂仁、陈皮、香橼皮)加减,消利并行;有气血郁积,夹湿之邪,久留而不散,用小温中丸,清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泄浊;有寒湿在乎气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡等味,清肃上焦之气;有湿下著为痹,则用加味活络等剂,宣通下焦之郁;有藉乎薤白、瓜蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤乎肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤,疏厥阴之逍遥散,盖由证之牵连而及,是又案中法外之法也已。”所论中肯精当,随证圆机变通,纵横开阖,妙法连珠。   对于水证与血证关系,清代唐容川论述说:“血结亦病水,水亦病血”,二者互为因果。徐大椿有:“血瘀浮肿,宜破瘀以通其经隧;火衰浮肿,宜补火以滋其化源”之说。当代名医方药中总结水肿病治疗时说:“汗、利、温、补为药物治疗水肿之四种基本方法。所应说明者,这四种方法并不是孤立的,而往往是相互联系,相互配合。发汗剂中,往往合用利尿药;温补药中,有时亦须配合发汗剂或利尿剂。”(《医学三字经浅说·水肿》)   【医案选粹】 案一   丹溪治一妇,血气俱虚,患单腹胀。因气馁不能运化,濒死。但手足面目俱肿,气尚行,阳分犹可治。遂以参、术、芎、归、白芍以敛胀;滑石、腹皮以敛气;苏、桔、蔔子、陈皮以泄满;海金沙、木通利水;木香运气而愈。注:补泻兼行法。   (选自《续名医类案》) 案二   庄季裕云:子自许昌遇金狄之难,忧劳艰危,冲冒寒暑,避地东方。丁未八月,抵四滨感痎虐。既至秦川,为医妄治,荣卫衰耗。明年春末,尚苦胕肿,腹胀气促,不能食而大便利,身重足痿,杖而后起。得陈了翁家传,为灸膏肓俞。自丁亥至癸巳积三百壮。灸之次日即胸中气平,肿胀俱消,利止而食进。甲午已能肩舆出谒,后再报之。仍得百壮,自是疾症顿减,以至康宁时亲旧间见此殊功。后灸数人,宿疴皆除。孙真人谓若能用心方便,求得其穴而灸之,无疾不愈,信不虚也。   (选自《续名医类案》) 案三   唐××,女,20岁。一身悉肿半年,同时经闭,用疏风宣肺、通阳利水等法少效。面部浮肿,腹部有移动性浊音,下肢按之没指,形体消瘦,面色黯黄,脉象细弱,尿蛋白(+++)。此属血化为水,治当活血化瘀。   生黄芪9g 桂枝尖4.5g 赤芍药9g 西当归9g 单桃仁9g 杜红花4.5g 川芎4.5g 马鞭草15g 路路通9g 福泽泻9g 泽兰草15g   上方服1月,腹水及下肢浮肿逐渐消退,面色转红润,但月经尚未来潮。尿检:蛋白(++),红细胞(+),颗粒管型(+)。以原方加大黄廑虫丸99,一日分二次吞服。   一周后月经来潮,色紫量多,夹有血块。经来之后,水肿迅速消退。尿检结果好转:蛋白(+),红细胞管型(一)。治法转从气血双调,培补正气。后来信云,尿蛋白已消失,完全恢复健康。   (选自《近代著名中医误诊挽治百案析》)   【现代研究】   有关水肿的中医药研究,主要涉及肾原性水肿、心原性水肿、特发性水肿等几个方面,下面将分别介绍。   一、肾原性水肿的中医研究   1.肾病综合征肾病综合征属中医水肿范畴,其病位在肾,与肺脾关系密切。普遍认为中西医结合是目前较理想的治疗方案。临床治疗大致可分为:(1)中药基本方加西药:傅贵基等认为气虚血瘀为其基本病理,故采用黄芪、党参、白术、当归、益母草等益气活血药为基本方,随证加减,并配合西药强的松及对症治疗,结果41例复发性肾病综合征中,完全缓解30例,基本缓解8例,无效3例(实用中西医结合杂志,1992,5 <7>:436)。吕志平等认为肾气虚是本病的病理基础,气阴两虚是基本特征,湿邪可贯穿疾病的全过程,瘀血是本病的必然转归,故采用益气、温肾、滋阴、活血化瘀、利湿中药如附子、黄芪、生地、丹参、益母草等自拟主方,联合西药治疗59例,结果缓解16例,有效25例,无效8例,疗效优于单纯中药或单纯西药的治疗(中医杂志,1991,(9):26)。(2)辨证分型加西药:王秀琴等将本病分为肺脾气虚,治以益气健脾、化湿活血利水,药用党参、黄芪、丹参、益母草等;脾肾阳虚型,治以健脾温肾,活血利水,药用附片、桂枝、仙灵脾、益母草等;肝肾阴虚型,治以滋阴补肾,平肝潜阳,活血化瘀,药用熟地、生地、山萸肉、丹参、泽泻等;气阴两虚型,治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀,药用黄芪、黄精、黄连、丹参等。并在辨证分型的基础上加用清热解毒和活血化瘀药,配合西药激素、免疫增强剂,治疗78例中,完全缓解48例,基本缓解8例,好转13例,无效9例,总有效率88.4%,优于单纯中医辨证分型治疗组,总有效率76.47%(中国医药学报,1991,<5>:42"--44)。(3)分期辨证加西药:王亚平分5个阶段选用不同的方剂治疗,水肿期用温肾健脾利湿方;用强的松出现皮质功能亢进时,用滋阴清热方;用细胞毒药物出现骨髓抑制时,用益气补血方;强的松减至小量时用培补脾肾方;停服激素后用金匮肾气丸巩固治疗取得良效(实用中西医结合杂志,1991,4(7>:446)。总之中西医结合治疗肾病综合征已取得可喜疗效,在中医辨证施治基础上,联合应用西药,不仅可以拮抗西药的副作用,减少并发症以及撤减西药后的反跳现象,而且能够缩短激素的用药时间,预防感染,增强机体免疫力,减少复发,提高治愈率(山东中医学院学报,1994,18(1>:68~69)。   2.原发性肾小球疾病本病的治疗已由50年代的单纯温补脾肾发展到近年来的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法。其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究,取得较大进展。毛新宽等应用气血水同治法,药用茯苓、黄芪、白术、丹参、益母草、猪苓、枸杞子加减治疗慢性肾炎56例,显效25例,有效21例,无效10例,总有效率82.1%,优于同期西药治疗组(总有效率为29.2%)(实用中医药杂志,1996,(6>:6~7)。邓光远应用固肾解毒活血法治疗慢性肾炎179例,临床治愈128例,好转35例,无效16例,总有效率91.06%(湖北中医杂志,1995,17<1>:14~15)。李富生等采用中西医结合,中医辨证分为气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴虚、阴虚阳亢、湿热、血瘀肾络6型,配合西药治疗慢性肾小球肾炎300例,完全缓解62例,基本缓解93例,好转122例。无效23例,总有效率92.33%(陕西中医,1995,16(6):255~256)。胡克明用疏风宣肺法治疗急性肾炎54例,痊愈48例,好转4例,无效2例,总有效率96.2%(浙江中医学院学报,1995,<4>:14~15)。此外近年来在辨证论治的基础上,分期分型论治肾小球肾炎有进展。叶景华以中医药治疗急性肾小球肾炎420例,按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛分为风热、湿热、风寒、寒湿证,以祛邪为主;恢复期分阳虚、气虚两型,治疗以清化余邪而扶正为法,结果临床痊愈率83.1%,好转率16.9%(上海中医药杂志,1993,(7>:12~14)。   二、心原性水肿的中医研究   对心原性水肿,应用中医药治疗较多的,当推肺心病和风心病伴充血性心力衰竭的水肿,其治法主要为活血化瘀,强心利尿。   1.活血化瘀临床实践证明,心力衰竭时均有瘀血存在,若不予解决,往往不利于心力衰竭的控制。蒋红心认为老年心衰,位在心,并乎肾,病理为瘀血,病机为阳虚气弱,水停瘀留,单用西药效差,临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例,显效率69.4%,控制老年心衰起效快,副作用少(中医杂志,1993,(2>:95~96)。张素燕应用温阳化痰活血法治疗肺心病心衰34例,显效22例.有效9例,无效3例,总有效 率91.2%(国医论坛,1995,(1):37,)。蒋森应用益心化瘀利水汤治疗充血性心力衰竭36例,基本纠正8例,显效19例,有效6例,无效3例,总有效率91.6%(山西中医,1995,<2>:15~16)。  2.强心利尿强心利尿是治疗心原性水肿的主要措施。近年来发掘单味强心利尿的中草药有福寿草、万年青等。沈玉明用大剂量万附葶方(万年青15~30g,附子15~40g先煎,葶苈子30~45g)治疗充血性心力衰竭60例,有效率88.93%(浙江中医杂志,1990,(5>:195)。张立营用强心汤治疗慢性充血性心衰50例,药用人参(另煎)6g,附子(先煎)6g,黄芪30g,丹参15g,葶苈子15g,桂枝12g,枳壳12g,泽泻12g等,总有效率94.o%(浙江中医杂志,1992,27<9>:387)   三、特发性水肿的中医研究   特发性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征,以中年妇女多见,目前尚无特殊疗法,近年中医药治疗取得一定疗效。王静等认为本病病机除肺脾肾三脏气化失常外,还与血瘀和肝失疏泄有关,故宜补气益肾健脾,行气活血利水为法,药用三皮双泽汤(茯苓皮、大腹皮、山药、薏苡仁各30g,泽兰、泽泻、黄芪、淫羊藿各20g,陈皮、汉防己、枳壳各15g,自术、当归、香附、川芎各lOg,桂枝8g,甘草6g)加减治疗25例,痊愈20例,好转4例,无效1例(实用中医内科杂志,1994,8(3>:31)。

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