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水肿 水肿是指由外感、内伤多种原因造成肺脾肾三脏对水液宣化输布功能失调，致使体内水液潴留，泛滥于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的疾病。 【范围】 西医学中心原性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征所见之肾原性水肿，低蛋白血症、维生素B，缺乏症、严重贫血等引起的营养不良性水肿，甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症 等引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等，均可参照本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．风邪袭表外感风寒或风热之邪，内舍于肺，肺气失于宣降，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。 2．疮毒内陷肌肤痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归，损伤脾肺，脾肺功能失调导致水液代谢障碍，溢于肌肤，发为水肿。 3．水湿内侵久居湿地，或冒雨涉水，水湿内侵，脾为湿困，不能制水，水渍于肠胃而溢于体肤，发为水肿。 4．饮食失调饮食不足，脾气日渐亏损；或饮食不节，过食肥甘、生冷，损伤脾胃，以致脾虚失运，水湿内停，溢于肌肤，发为水肿。 5．情志失调情志郁勃，肝气郁结，疏泄失司，三焦气机不畅，水道不利，水湿泛于肌肤，发为水肿；或忧思不解，损伤脾胃，脾虚失运，发为水肿。 6．劳欲过度劳倦太过，损伤脾胃或房劳过度，或生育不节，损伤肾气，均可影响水液正常代谢，发为水肿。 7．它病之后乳蛾、心悸、疮毒、紫癜、淋病等久病损伤，致肺脾肾三脏功能失调，水液代谢不畅，发为水肿。病久入络，瘀血阻滞，三焦水道壅塞，亦可发生或加重水肿。 以上各种原因，有单一原因而致病者，亦有兼杂而致病者，使病情颇为复杂。此外，起居失常、劳欲过度、感受外邪、饮食过咸、情志不遂等，均可诱发或加重本病。 二、病机 1．发病外邪侵袭，疮毒内陷所引起的水肿多呈急性起病；水湿内侵，饮食失调，劳欲过度，情志失调及它病之后引起的水肿起病较缓或缓慢。 2．病位病位在肺、脾、肾、三焦，但与心、肝、膀胱亦有密切关系。 3．病性本病多属本虚标实之证。以肺、脾、肾虚损为本，以风、寒、湿、热、毒、瘀、气滞、水液为标。阳水以标实为主，阴水以本虚为主，病情反复，可出现阴阳寒热虚实错杂，本虚标实之虚实夹杂之证。 4．病势风邪温毒以阳邪为主，风性轻扬，故病起在表、在上，迅速遍及全身；病久不愈，耗伤正气，伤及脾肾，出现腰以下肿胀。病凡由表及里，由上及下，由实转虚，由阳转阴，由肺及脾肾，则逐渐加重。 5．病机转化因外感风邪，水湿内侵致病者，多属实证，风胜者重在肺，湿胜者重在脾。如风邪表证已解，头面浮肿消退，而水湿不化，潴留下肢肌肤，病变脏腑则可由肺转脾，病邪亦以风转湿为主，证候亦可由风水相搏转化为水湿浸渍。若水湿之邪郁而化热，则又可转化为湿热壅结证。若水湿伤阳，浸渍日久，又易转化脾阳虚弱证候。内伤饮食、劳欲过度、情志失调、它病之后引起的水肿多属虚证。病变重在脾、肾两脏。或以脾气、脾阳虚衰为甚，或以肾气、肾阳衰微为甚。肾阳久衰，阳损及阴，又可导致肾阴亏虚，出现阴虚水肿，或阴阳两虚或气阴两虚证候。实证水肿迁延日久，或反复屡作，正气渐伤，可转化为虚证，病情由轻转重。虚证水肿复感外邪，导致急性发作，肿势增剧者，可转为标实为主证候，或因虚致实，形成本虚标实，虚实夹杂之证。在整个病程中，若肿势较甚，可突发水邪上逆心肺而见心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧；或浊邪上蒙心包，肝风内动，则可出现神昏谵语，肢体震颤；或浊邪阻闭三焦而关格不通，呕逆不止；或伤及血络，出现衄血下血等坏证、变证，病情危重。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据。 1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，齿衄鼻衄，甚则头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。 3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫，以及心电图、心功能测定、B型超声等检查，可以帮助诊断。 ’ 二、鉴别诊断 1．鼓胀鼓胀为单腹胀大，皮色苍黄，腹部青筋暴露，或兼下肢肿胀，上肢及头面一般不肿；水肿则头面、四肢皆肿，可有腹部胀大，但无青筋暴露等体征。《医学心悟·论水肿胀》说：“目窠与足先肿，后腹大者，水也；先腹大，后四肢肿者，胀也”。 2．痰饮痰饮和水肿同属津液病变，但痰饮之邪停积于局部，而水肿为水液泛滥于全身，不难鉴别。 3．气肿水肿皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；气肿皮色不变，按之即起。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨阳水阴水凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，发病较急，证见表、热、实证者，多按阳水论治；凡饮食劳倦，房劳过度，或久病损伤正气，起病较缓，病程较长，反复发作，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治；阳水日久损伤正气，或阴水复感外邪，因虚致实等均可形成虚实夹杂之证，又宜详辨标本虚实，孰多孰少，孰轻孰重，孰急孰缓。 2．辨病位眼睑浮肿，四肢皆肿，恶寒发热，咳嗽气逆，肢节酸楚，病位在肺；周身浮肿，肢体困重，脘闷食少，病位在脾；面浮肢肿，腰以下为甚，伴腰膝酸软，怯寒肢冷，病位在肾；面浮肢肿，心悸怔忡，病位在心；周身浮肿，胁肋胀满，嗳气不舒，病位在肝。 3．辨水肿危证腹大肢肿，胸满喘咳，尿少，心悸唇绀，不得平卧，脉结代者，乃水邪凌心犯肺，病情急重；若兼尿闭泛恶，口中尿味，齿衄鼻衄，神昏肢厥，手足抽搐，呼吸急促，脉虚浮而数者，乃脾肾败绝，内闭外脱之恶变。 二、治疗原则 《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”。《金匮要略·水气病》更明确指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的3条基本原则。以阴阳虚实而言，阳水以驱邪为主，可用发汗、利水、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主，可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。对于虚实夹杂之证，当分清虚实标本多少，轻重缓急，权衡兼顾。攻逐一法，为历来治阳水水肿常用之法，用之得当，有立竿见影之效，但需视病情需要而定。一般来说，病起不久，肿势较甚，正气尚旺，此时抓紧时机，以祛水为急务，适当选用攻下逐水药，使水邪速从大小便而去，俟水退后，再议调补，以善其后。病在后期，脾肾双亏而水肿尤甚，若强攻之，虽水退可暂安一时，但攻逐之药，多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势必更加凶猛，病情反而加重，所以逐水峻药应慎用。对于余邪未尽时，宜用祛邪而不伤正，扶正而不碍邪的平和之法治疗，待余邪尽，再根据气血阴阳的偏损情况，合理进行调补善后。 三、应急措施 1．面浮身肿，尿少，心悸，气促，不能平卧，汗出，唇绀，脉虚数或结代，为水邪上逆心肺之变。可予： (1)附子15--30g，桂枝9g，丹参15～30g，益母草30～60g，炙甘草6g，水煎服，1日l剂。 (2)万年青根15～45g，浓煎成30～40m1，1日内分3次服。 2．全身浮肿，尿闭，神倦欲睡，恶心呕吐，口有尿味者，属水湿蕴久成浊，浊邪阻闭三焦。可予： (1)附子9g，生大黄9g，黄连6g，吴茱萸3g，生姜2片，1日1剂，水煎服。 (2)附子9g，大黄9g，牡蛎60g，一见喜15g，水煎成150～200mI，保留灌肠，1日1次。 (3)玉枢丹0．6～1．5g，1日2次。 四、分证论治 1．风水泛滥 证候眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，兼有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见脉沉。 证候分析风邪袭表，营卫失和，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，水液代谢失常，则见眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，小便不利，恶寒发热，肢节酸楚；风邪兼热，则咽喉红肿热痛，舌质红，脉浮滑数；若风邪兼寒，邪在肌表，卫阳被遏，肺气不宣，则恶寒发热，咳喘；若肿势较甚，阳气内遏，则脉沉或沉滑数，或沉紧。 治法 疏风利水。 方药运用 (1)常用方越婢加术汤加减。药用麻黄、羌活、防风、防己、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、炙甘草。 本证主要由于风邪袭表，肺失宣降，不能通调水道而成，治当疏风宣肺，通调水道为主。方中麻黄发汗解表，宣肺利水，去在表之风水，为君药；桂枝、羌活、防风助麻黄辛温解表之力，防己助麻黄祛风除湿之功，共为臣药；白术健脾化湿，猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，使湿邪从小便而出，为佐药；炙甘草调和药性，为使药。 (2)加减风寒者，加苏叶；风热者，去羌活、桂枝，加生石膏、金银花、白茅根、芦根；若咽喉肿痛明显者，还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒；若咳喘较甚者，加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘；若汗出恶风，卫阳已虚，复感外邪者，可用防己黄芪汤加渗利之品，以补气固卫，行水消肿；脾胃气虚者，加大枣、甘草、太子参。 (3)临证参考本证由风遏水阻导致水肿，故治疗要疏风散邪，也要通利小便，有肺经症状者还须宣畅肺气，实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳，利尿也以适当为度，因汗出太多易伤及阳气，利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。 2．湿毒侵淫 证候眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚至溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 证候分析 肌肤为脾肺所主，故肌肤疮痍，湿毒未能被及时清解消散，内归肺脾，使脾不能运化水湿，失其转输，使肺不能通调水道而水液代谢失调，出现小便不利，眼睑浮肿，延及全身；湿毒未解则见肌肤疮痍，甚至溃烂；肌表被湿毒所阻，营卫失和，故见恶风发热；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数，为湿毒内蕴之象。 治法 清解利水。 方药运用 (1)常用方麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减。药用赤小豆、连翘、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黄、杏仁、炙甘草。 方中赤小豆解毒利水消肿为主药；辅以连翘清热散结，金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清热解毒，麻黄、杏仁宣肺行水；炙甘草调和诸药，为使药。 (2)加减脓毒甚者，重用蒲公英、地丁；湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛而瘙痒者，加白鲜皮、赤芍；大便不通者，加大黄、芒硝。 (3)临证参考以清解疮毒为主，金银花、蒲公英、地丁剂量宜重，即使水肿时疮毒已愈仅留痕迹，也需注意清解。 3．水湿浸渍 证候起病缓慢，病程较长，全身水肿，按之没指，以下肢为甚，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉濡缓。 证候分析 水湿之邪，浸渍肌肤，壅滞不行，以致肢体浮肿，水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化失常，所以小便短少；水湿日增而无出路，泛溢肌肤，所以肿势日甚，按之没指；水湿之邪下趋，故肿以下肢为甚；湿性粘腻，不易速化，故起病缓慢，病程较长；脾为湿困，阳气不得舒展，则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶；苔白腻，脉沉缓，亦为湿盛脾弱之象。 治法 通阳化湿利水。 方药运用 (1)常用方五皮饮合胃苓汤加减。药用泽泻、桂枝、苍术、白术、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、猪苓、茯苓皮、生姜、大枣。 方中泽泻直达下焦肾与膀胱，利水渗湿为君药；茯苓、猪苓、桑白皮、生姜皮淡渗利水，增强君药利水渗湿之功，共为臣药；桂枝助膀胱气化，通阳化气以行水，苍术、白术燥湿健脾以化湿，陈皮、大腹皮调畅气机，行气利水，生姜、大枣调和营卫，补益中焦，均为佐药；大枣又能调和诸药，亦为使药。 (2)加减肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁、葶苈子；寒湿偏盛，中焦不运，脘痞腹胀者，可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿，行气宽中；卫表阳虚，汗出怕风者，加生黄芪、防风以护卫固表。 (3)临证参考本证为寒湿困脾，脾阳失展，土不制水，故宜温脾通阳，化湿利水，用药宜温燥，不宜寒凉，这是治疗本证的关键。 4．湿热壅盛 证候 遍身浮肿，皮肤绷急发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。 证候分析 湿热之邪壅于肌肤经隧之间，三焦水道不利，则遍身浮肿而皮肤绷急发亮；湿热壅滞，气机升降失常，则胸脘痞闷；热盛消耗津液则见烦渴，小便短赤，或大便干结；苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征象。 治法 分利湿热。 方药运用 (1)常用方疏凿饮子加减。药用商陆、槟榔、赤小豆、川椒目、黄柏、木通、茯苓皮、大腹皮、泽泻、生姜、炙甘草。 方中商陆通利二便，泻下逐水，使在内之水邪从下而夺为君药；赤小豆、川椒目、黄柏、木通清热利湿以消肿，茯苓皮、大腹皮、泽泻通利小便，利水渗湿消肿，共为臣药，其中槟榔、大腹皮又可行气导滞，取气行水行之意；炙甘草调和药性，是为使药。诸药合用使水邪分消走泄，湿热之邪得以清利，则肿势自消。 (2)加减湿热下注膀胱，伤及血络，见尿痛、尿血等症者，加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血；若腹满不减，大便不通，体质尚实者，可加生大黄、黑白丑攻逐二便，或合用己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水为主，可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水；若湿热久羁，化燥伤阴，水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者，可用猪苓汤，既能滋阴，又可清利水邪。 (3)临证参考本证肿势严重，上下表里分消，单一治法难以见效。如掌握时机，短暂采用攻逐之法，多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情，以防伤及正气，必须中病即止，不可过剂。亦可攻补兼施，或攻补交替结合，以防损伤正气。 5．气滞水停 证候肢体或全身水肿，胁肋满痛，脘腹痞满，纳食减少，嗳气不舒，面色、爪甲苍白无华，小便短少，舌淡苔薄白或白滑，脉弦。 证候分析肝主疏泄，调畅气机，肝气不舒，气机不畅，可致三焦水道不通而发为肢体或全身水肿，小便短少；肝气郁结，则胁肋满痛；肝木克脾土，则见脘胀痞满，纳食减少，嗳气不舒；气滞水停，肌肤失养则见面色、爪甲苍白无华；舌淡、苔薄白、脉弦为气滞水停所致。 治法 行气利水。 方药运用 (1)常用方柴胡疏肝散合胃苓汤加减。药用北柴胡、枳壳、制香附、厚朴、苏梗、茯苓、白术、猪苓、泽泻、芍药、川芎、炙甘草。 方中柴胡、枳壳、香附、苏梗疏肝理气，厚朴温燥行气，调畅气机，使气行水行；茯苓、白术健脾化湿；猪苓、泽泻渗湿利水消肿，均为主药；辅以川芎行气活血，取血为气母，和血以行气，芍药养血柔肝，条达气机；炙甘草调和药性为使药。 (2)加减若胁腹胀满较甚者，可佐入木香、陈皮、青皮、谷芽、麦芽等健脾理气之品；气病及血，症见胁肋刺痛，舌有瘀点，脉细涩者，可加桃仁、红花、地鳖虫、丹参、郁金等活血化瘀；倦怠无力，少气懒言，气虚较甚者，加党参、黄芪、黄精以益气；口苦，小便黄为气郁化热，加茵陈、虎杖、黄连等清热利湿。 （3）临证参考 本证由肝失疏泄而致，故用疏肝理气，除湿散满之法，以气行则水行之意。 6．气虚水溢 证候 浮肿，尤以下肢明显，按之凹陷，有时晨起面浮较甚，纳少便溏，倦怠无力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。 证候分析气虚则人体气化功能减退，不能化水，开阖失司而水湿泛滥，故浮肿；水性重浊下趋，则以下肢浮肿明显，按之凹陷，晨起阳气初生，温煦不足则有时见晨起面浮较甚；脾气不足，运化失司，则纳少便溏，倦怠无力；肺气不足，动则气短；肾气亏损，肾精不足，不能主骨生髓，则见腰背酸痛、胫膝酸软，开阖失司则见尿有余沥；舌淡红，边常有齿痕，苔薄白，脉细弱，均为气虚之象。 治法 补气利水。 方药运用 (1)常用方防己黄芪汤合参苓白术散加减。药用生黄芪、党参、防风、防己、炒白术、茯苓皮、生薏苡仁、山药、车前子、杜仲、炙甘草。 方中黄芪、党参补益元气，化气以行水，治病之本，故为君药；防风、防己祛风除湿，助卫行水，白术、山药健脾运湿以化水，茯苓皮、生薏苡仁、车前子渗湿利水，助君药以奏补气利水之功，共为臣药；杜仲补肾益精，利下焦之湿为佐药；甘草调和药性，为使药。 (2)加减若脾虚气滞者，加木香、香橼、佛手、大腹皮；若腹水明显，腹胀难忍，步履艰难，甚则腹大不能起床者，加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中；若气分药不效，可寻求于血分，合桃红四物之类；若从脾治不效，亦可从肝络瘀阻论治，重用养肝和络之药，如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等；病程日久，脾病及肾，以肾气不足为主者，可加济生肾气丸治疗；心气不足为主者，用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。 (3)临证参考气虚水肿，治疗重在补气，用大剂量黄芪补气利水，同时可配防风，以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时，应注意虚在何脏，辨证准确，才能提高疗效；气虚运血无力，多兼有络脉瘀阻，加重水肿，故治疗时酌加活血通络利水之药。 7．脾阳虚衰 证候身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱。 证候分析脾阳虚衰，中阳不足，气不化水，水液趋下，以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复；脾虚运化失司则见脘腹胀闷，纳减便溏；脾虚气血生化乏源，肌肤失充，则见面色萎黄；阳不温煦，则神疲肢冷；阳不化气，则水湿不行，小便短少；舌淡苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱均为阳虚之象。 治法 温阳健脾利水。 方药运用 (1)常用方实脾饮加减。药用炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、大腹皮、木香、生姜、大枣、炙甘草。 方中附子温肾以助气化，行阴水之停滞，干姜温脾阳以助运化，散寒水之凝结，二药温养脾肾，扶阳抑阴，共为君药；辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿，渗湿利水，使水湿从小便而利，桂枝、椒目温阳散寒，化气行水，大腹皮、木香行气导滞，令气行湿化；佐以生姜、大枣益脾和中；炙甘草调和诸药，为使药。 (2)加减 若湿邪内盛，脘闷腹胀、苔厚腻者，可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾，理气消胀；若气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气；若小便短少，可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功；若脾胃虚弱明显者，治当健脾化湿，以健脾为主，不宜过于分利，可用参苓白术散加减。 (3)临证参考脾阳虚衰，脾气亦虚，治疗本证的原则，一是补脾阳，用附子、干姜、桂枝、川I椒之类；二是补益脾气，用党参、黄芪、白术、山药之类；三是健脾渗利，用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂，待脾之阳气来复，病可转机，水肿可消。 8．肾阳衰微 证候面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证候分析 肾阳虚衰，开阖、气化失司，阴盛于下，水湿潴留难去，而致水肿迁延日久，面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起；肾阳虚衰，则腰部冷痛酸重；肾阳为一身阳气之本，肾阳不足，心阳亦亏则见心悸、气促；阳虚不能温煦形体，则四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或咣白；。肾阳不足，膀胱开阖不利则见尿少或尿量增多；舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力亦为阳虚水盛之候。 治法 温肾利水。 方药运用 (1)常用方济生肾气丸合真武汤加减。药用熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。 方中附子大辛大热，温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，以温运制水，为君药；鹿角片、巴戟天、仙灵脾温运肾阳，助君药峻补命门之火，共为臣药；熟地黄、山药、山萸肉补益肾阴，以取阴中求阳，则生化无穷之意，茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，使水湿从小便而出，白术健脾燥湿以利水，桂枝助膀胱化气行水，共为佐药。 (2)加减小便清长量多者，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂温固下元；心悸、唇绀、脉虚数或结代者，重用附子、桂枝，加炙甘草、丹参以温阳化瘀；若见喘促，汗出、脉虚浮而数者，可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎，或吞服黑锡丹以防喘脱；若病程缠绵，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药；病至后期，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热，舌红，脉细弱者，用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子；若兼有头晕头痛，心悸失眠者，可用左归丸加重镇潜阳之品，如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等；若见神倦欲睡，泛恶，甚至口有尿味者，宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。 (3)临证参考本证为阴水重证，阳虚阴盛，本虚而标实，故治疗重在温阳，主药为附子，剂量宜重，可用30～60g，但用时须久煎，以去其毒性而存温阳之效，见效即可减量，且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品，可阴中求阳，并可防阳旺之偏。 阳虚水肿，反复不愈，正气日衰，复感外邪，则兼风水之证，可急则治标，暂按风水论治，但因属本虚标实之证，故治疗时要顾及正气虚衰的本质，需扶正祛邪，不可过用表药，可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见，可温补脾肾，利水消肿，治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次，有所侧重地进行治疗。 9．气阴两虚 证候 浮肿日久，气短乏力，纳少腹胀，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，舌红少苔或舌淡而边有齿痕，脉细数或细弱。 证候分析 气虚则机体气化功能减弱，无以化水，运水无力，阴虚则无以化气，气虚更甚，则水液停聚，发为水肿，日久不消；气短乏力，纳少腹胀，舌淡，边有齿痕，脉弱为气虚之征；手足心热，口干咽燥，头目眩晕，舌红少苔，脉细数为阴虚之象。 治法益气养阴利水。 方药运用 (1)常用方 防己黄芪汤合六味地黄丸加减。药用生黄芪、生熟地、太子参、山药、枸杞子、山萸肉、紫河车、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、续断、车前子、芦根、白茅根。 方中黄芪鼓动阳气，疏其壅滞，补益肺气，使肺能通调水道，生熟地黄补肾填精，大补肾阴，二药合用气阴双补，故为君药；太子参助黄芪益气健脾，山药、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河车助生熟地补益肾阴之功，共为臣药；茯苓皮、生薏苡仁、车前子淡渗利水消肿，防己祛风行水，配黄芪疏散在表之水湿，白茅根、芦根清热生津利水，续断温阳补肾，有阳中求阴之意，共为佐药。 (2)加减阴虚尿少者，加沙参、麦冬；气虚偏重者，重用黄芪，并加党参、白术；精气亏虚较甚者，加何首乌、天冬、阿胶等。 (3)临证参考本证气虚阴虚，水湿逗留，补气药重用生黄芪、太子参；滋阴药不用大剂厚味，以滋阴而不恋邪为宜；利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用，气阴得复，肿自消退。 10．瘀血阻络 证候 浮肿日久，面唇、肤色晦滞黧黑，腹部青筋暴露，妇女经色黯红有紫块，经少经闭，或肿势严重，舌紫黯或见瘀点，脉涩。 证候分析 久病入络，络脉瘀阻，水道不通，水渗肌肤则浮肿日久不消，或肿势严重；面唇、肤色晦滞黧黑，腹部青筋暴露，妇女经色黯红有紫块，均为瘀血内阻之象；瘀血不去，新血不生，日久血亏则经少经闭；舌紫黯或有瘀点，脉涩，亦为瘀血所致。 治法 活血通络利水。 方药运用 (1)常用方桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、赤小豆、生黄芪、党参、牛膝、益母草、马鞭草、泽兰。 方中桃仁、红花活血化瘀通络，川芎、当归、赤芍、丹参养血活血通络，共为主药；辅以赤小豆健脾利水通络，生黄芪、党参健脾益气通络，牛膝补肝肾，引血下行以利水湿，益母草、马鞭草、泽兰活血祛瘀，利水消肿通络。 (2)加减气滞者，加延胡索、郁金；阳不足者，加仙灵脾、紫河车、白术；水肿明显者，加连皮茯苓、薏苡仁、车前子；瘀血不去者，加参三七及土鳖虫、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜剔经络之瘀血。 (3)临证参考本证水肿，瘀血不去，则水肿不退。因气行则血行，气滞则血瘀，故需配补气行气之品以助化瘀。又瘀血不去，新血不生，故常伍养血活血之药。 水肿用的方剂 A 阳水风水泛滥证：眼脸浮肿，继则全身浮肿。来势迅速。多见恶风、发热、肢节酸楚。小便不利。咽喉肿痛、舌红、脉滑数。恶寒咳喘、舌苔薄白、脉浮滑或紧。脉沉（肿较甚时）、滑数或紧。越婢汤加减；麻黄18克 石膏55克 生姜9克 甘草6克 红枣12枚 1.恶风加炮附子3克 2.注意：石膏55克更效。 风水证加减： 1.肿甚身重，为湿邪重，加苍术燥湿。 2.头面鸹肿，或咳喘为肺气郁滞，加浮萍、杏仁以加重宣肺行水之力。 3.一身悉肿、小便不利，加茯苓、泽泻利水。 4.烦渴热而少尿，为热闭水道，加鲜白茅根清热利尿。 5.恶寒身楚，为寒邪偏重，加苏叶、防风、桂枝等一、二味以辛温散解。 6.咽喉肿痛，为风热上搏，加板蓝根 、桔梗、连翘清热利咽。 7.恶风汗多，为表虚失固，加白术（越婢加术汤），散精输肺，固表止汗，使麻、膏得宣通水道之效。 8.甚者再加附子，助白术逐水祛湿。 风水泛滥 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，兼有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见脉沉。越婢加术汤加减；麻黄18克羌活9克防风9克防己10克桂枝6克白术12克猪苓9克茯苓9克泽泻9克、车前子9克、炙甘草6克 1.恶风加炮附子3克 加减 1. 风寒者，加苏叶； 2. 风热者，去羌活、桂枝，加生石膏、金银花、白茅根、芦根； 3. 若咽喉肿痛明显者，还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒； 4. 若咳喘较甚者，加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘； 5. 若汗出恶风，卫阳已虚，复感外邪者，可用防已黄芪汤加渗利之品，以补气固卫，行水消肿； 6. 脾胃气虚者，加大枣、甘草、太子参。 卫阳已虚，汗多，恶风，无热，改用补虚固表、微佐行水法，防已黄芪汤；防已12克 炙甘草6克 白术9克 黄芪15克 1.如果兼气喘加麻黄6克 2.如果兼胃中不和的，加入白芍3.6克 3.如果兼有气上冲的，加桂枝3.6克 4.如果兼下有陈寒的，加细辛3克 5.水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 卫阳不行，四肢肿，聂聂动，水在皮肤中，拟温阳助卫，行水消肿，防已茯苓汤；防已9克 黄芪9克 桂枝9克 茯苓18克 甘草6克 1.恶风加炮附子3克 2.若脾虚重者，加党参以益气健脾； 3.肾阳虚者，加附子、仙灵脾等温壮肾阳； 4.水湿较重者，加泽泻、茯苓以增强利水渗湿之功。 二.疮毒内归证：身患疮?痍，或咽喉肿痛溃烂。或因洗浴，擦药不当。眼脸浮肿，延及全身。小便不利。恶风发热。脉浮数、滑数。苔薄黄、舌红。有表证未解败毒散；羌活5克 柴胡5克 前胡5克 独活5克 枳壳5克 茯苓5克 荆芥5克 防风5克 桔更5克 川芎5克 甘草3克水肿加减： 1. 脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。 2. 表证未除，重用散风解毒诸药。 3. 糜烂，加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒，加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒，加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通，加大黄，芒硝通府泄浊。 水肿毒甚赤小豆汤；赤小豆 当归 商陆 泽泻 连翘仁 赤芍 汉防已 木猪苓 桑白皮 泽泻 生姜水肿加减： 1. 脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。 2. 表证未除，重用散风解毒诸药。 3. 糜烂，加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒，加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒，加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通，加大黄，芒硝通府泄浊。 有热毒证五味消毒饮；金银花20克 野菊花15克 蒲公英15克 紫花地丁15克 紫背天葵子15克 1.热毒重者，加连翘、黄连、半枝莲。 2.血热毒盛 者，加牡丹皮、生地黄、赤芍等。 3.肿甚者，加防风、蝉蜕等。 4.脓成不溃根深或溃而不易出者，加皂角刺。 5.若用于乳痈、局部红肿热痛者，可加瓜蒌皮、贝母、青皮等。 6.用于急性肾炎，浮肿发热者，可加白茅根、玉米须。 水肿加减： 1. 脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。 2. 表证未除，重用散风解毒诸药。 3. 糜烂，加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒，加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒，加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通，加大黄，芒硝通府泄浊。 外寒里热麻黄连轺赤小豆汤；麻黄6克 连翘6克 杏仁7克 赤小豆24克 红枣12枚 茵陈24克 生姜片6克 炙甘草6克 水肿加减： 1. 脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。 2. 表证未除，重用散风解毒诸药。 3. 糜烂，加苦参、土茯苓利湿解毒。 4. 搔痒，加白鲜皮、地肤子、蝉衣疏风止痒。 5. 血热肿毒，加丹皮、赤芍凉血解毒。 6.大便不通，加大黄，芒硝通府泄浊。 湿毒侵淫，眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚至溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减；赤小豆24克、连翘6克、金银花20克、野菊花15克、蒲公英15克、紫花地丁15克、 紫背天葵15克、生麻黄6克、杏仁7克 、炙甘草6克 1.热毒重者，加连翘、黄连、半枝莲。 2.血热毒盛 者，加牡丹皮、生地黄、赤芍等。 3.肿甚者，加防风、蝉蜕等。 4.脓成不溃根深或溃而不易出者，加皂角刺。 5.若用于乳痈、局部红肿热痛者，可加瓜蒌皮、贝母、青皮等。 6.用于急性肾炎，浮肿发热者，可加白茅根、玉米须。加减： 1. 脓毒甚者，重用蒲公英、地丁； 2. 湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓； 3. 风盛而瘙痒者，加白鲜皮、赤芍； 4. 大便不通者，加大黄、芒硝。 偏重湿热下注，烦渴。舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦 、肿痒、妇人带下臭秽，龙胆泻肝汤；酒龙胆草6克 栀子9克炒黄芩9克 泽泻12克木通9克车前子9克当归3克酒生地黄9克柴胡6克 生甘草6克 1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。 2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。 3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。 4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。 5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。 6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。。 全身水肿。小便短少。身肿按之没指。身重神疲。胸闷、纳呆、泛恶。苔白腻、脉缓。起病缓慢、病程较长。或有久居卑湿，水中作业，冲犯雾露。五苓散；猪苓9克、泽泻15克 白术9克 茯苓9克 桂枝6克水肿加减： 1. 肿甚而喘，兼见恶风发热，加麻黄、杏仁、葶苈子，宣肺泄水平喘。 2. 面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。 3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。 4. 下肢多肿，身重腰酸无力，痞闷纳呆，用除湿汤加大腹皮、木瓜。 胃苓汤；猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术（泔浸）3克 姜厚朴1.5克 陈皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克（包） 红枣3枚（包）水肿加减： 1. 肿甚而喘，兼见恶风发热，加麻黄、杏仁、葶苈子，宣肺泄水平喘。 2. 面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。 3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。 4. 下肢多肿，身重腰酸无力，痞闷纳呆，用除湿汤加大腹皮、木瓜。 五皮饮；陈皮5克 茯苓皮5克 姜皮5克 桑白皮5克 大腹皮5克 1.若腰以上肿甚，兼有风邪者，加防风、羌活、苏叶，以散风祛湿； 2.腰以下肿甚，小便短少，常与五苓散合用，以增强利水之功； 3.偏寒者，加附子、干姜，以温阳利水； 4.偏热者，加滑石、木通、以利水清热； 5.妊娠水肿，加白术，以健脾利湿而安胎 6.腹中胀满，加莱菔子、厚朴、麦芽以消滞行气； 7.正气不足，脾虚体弱，加党参、白术以补气健脾。 水肿加减： 1. 肿甚而喘，兼见恶风发热，加麻黄、杏仁、葶苈子，宣肺泄水平喘。 2. 面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。 3. 以气滞喘郁为主可用苏子降气汤。 4. 下肢多肿，身重腰酸无力，痞闷纳呆，用除湿汤加大腹皮、木瓜。 水湿浸渍 起病缓慢，病程较长，全身水肿，按之没指，以下肢为甚小便短少，身体困重，胸闷纳呆泛恶苔白腻，脉濡缓五苓散合胃苓汤加减；泽泻3.8克 、桂枝1.5克、苍术（泔浸）3克、白术2.3克、陈皮1.5克、桑白皮3克、生姜皮3克、 大腹皮5克、猪苓2.3克 、茯苓皮2.3克 、生姜6克（包）、大枣3枚（包）加减： 1. 肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁、葶苈子； 2. 寒湿偏盛，中焦不运，脘痞腹胀者，可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿，行气宽中； 3. 卫表阳虚，汗出怕风者，加生黄芪、防风以护卫固表。 水湿浸渍，五皮饮+胃苓汤；桑白皮30,陈皮25,大腹皮30,茯苓皮25,生姜20,白术20,厚朴20,猪苓25,泽泻25,肉桂20, 湿热壅盛：疏凿饮子 若腹满不减，大便不通者+己椒苈黄丸，组成：防己12g 椒目5 g葶苈子(炒)10 g大黄10g 水去脾虚，肿势少退，伴见腹满不食吐水，外台茯苓饮；茯苓9克人参9克 白术9克 枳实6克 橘皮7.5克 生姜12克 脾阳虚水逆，兼见胸胁支满目眩，心悸气促，吐清痰涎，苓桂术甘汤；茯苓12克 桂枝9克 白术6克 炙甘草6克 1.如眩晕甚者，加泽泻，利水消饮邪； 2.咳嗽呕吐稀涎者，加半夏、陈皮，以燥湿化痰； 3.干呕，巅顶疼痛，肝胃阴寒水气上逆者，加吴茱萸，以温中暖肝，开郁止痛； 4.身瞤动而水气上泛，加附子，以温散水气； 5.脾气虚弱者，加党参、黄芪以益气健脾。 湿热壅结证：遍身浮肿、皮肤绷急光亮。胸脘痞闷。烦热口渴、（或面赤发热）、不引饮。小便短赤不利。大便干结或溏而不爽。苔黄腻，脉沉数或濡数。疏凿饮子；泽泻12克 炒赤小豆15克 商陆6克 羌活9克 大腹皮15克 椒目9克 木通12克 秦艽9克 槟榔9克 茯苓皮30克 (各等分也可) 水肿加减： 1. 用上方后腹满不减，大便不通，加防已，葶苈子、大黄增强攻逐之效。 2. 尿痛尿血，加大小蓟、白茅根以凉血止血。加减： 1.湿热下注膀胱，伤及血络，见尿痛、尿血等症者，加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血； 2.若腹满不减，大便不通，体质尚实者，可加生大黄、黑白丑攻逐二便， 3.或合用己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄； 4.若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺， 5.肺气不降，宜泻肺行水为主，可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水；. 6.若湿热久羁，化燥伤阴，水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者，可用猪苓汤，既能滋阴，又可清利水邪。 水浊上逆胸中。肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力，葶苈大枣泻肺汤加减；葶苈子10克（包红枣12枚（包）杏仁6克木通6克防已9克猪苓9克泽泻15克白术9克茯苓9克桂枝6克 湿郁化火，肝胆热壅。兼见头晕头痛、口苦、目赤、溲赤短涩、脉弦数，龙胆泻肝汤；酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克 柴胡6克 生甘草6克 1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。 2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。 3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。 4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。 5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。 6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。 B 阴水 脾不制水证：身肿，多腰以下为甚。按之凹陷不起。脘闷食减，腹胀便溏。面色不华，神倦肢冷。小便短少。苔白腻，或白滑，脉沉缓或沉弱。 1实脾散；姜厚朴3克 白术3克木瓜3克木香3克草果仁3克大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克 1.若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，加黄芪、党参等以补气； 2.尿少肿盛者，加泽泻、猪苓以加强小便之功； 3.脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、磁石； 6.肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术； 7.大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮； 8.大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。 加减法； 1. 气短声怯，加人参、黄芪，或再少加升麻益气补中，清升则浊阴自降。 2. 小便短少，加桂枝、泽泻，化气行水。 脾阳虚衰，身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱。 2实脾散加减；炮附子3克干姜3克白术3克桂枝3克茯苓皮3克椒目3克车前子3克、大腹皮3克、木香3克、炙甘草1.5克 1.若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，加黄芪、党参等以补气； 2.尿少肿盛者，加泽泻、猪苓以加强小便之功； 3.脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、磁石； 6.肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术； 7.大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮； 8.大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。 加减： 1. 若湿邪内盛，脘闷腹胀、苔厚腻者，可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾，理气消胀； 2. 若气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气； 3. 若小便短少，可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功； 4. 若脾胃虚弱明显者，治当健脾化湿，以健脾为主，不宜过于分利，可用参苓白术散加减。 气虚水溢 浮肿，尤以下肢明显，按之凹陷，有时晨起面浮较甚，纳少便溏，倦怠无力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。 3防已黄芪汤合参苓白术散加减；生黄芪15克、生熟地各9克、太子参9克山药9克克、枸杞子9克、山萸肉9克、紫河车9克 女贞子9克 旱莲草9克、防己12克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、续断9克、车前子9克、芦根18克、白茅根9克 1.如果兼气喘加麻黄6克 2.如果兼胃中不和的，加入白芍3.6克 3.如果兼有气上冲的，加桂枝3.6克 4.如果兼下有陈寒的，加细辛3克 5.水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 加减： 1. 阴虚尿少者，加沙参、麦冬； 2. 气虚偏重者，重用黄芪，并加党参、白术； 3. 精气亏虚较甚者，加何首乌、天冬、阿胶等。 水退、脾虚未复。淡渗之后，水肿见消，胃中胀满不食，原法酌减渗利之品， 4五味异功散；人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 陈皮5克 生姜5片 红枣2枚 气虚水溢 浮肿，尤以下肢明显，按之凹陷，有时晨起面浮较甚，纳少便溏，倦怠无力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。 5防已黄芪汤合参苓白术散加减；生黄芪15克、党参9克 、防风9克、防己12克、炒白术9克 、茯苓皮9克、生薏苡仁9克、 山药6克、车前子9克、杜仲9克、炙甘草6克 1.如果兼气喘加麻黄6克 2.如果兼胃中不和的，加入白芍3.6克 3.如果兼有气上冲的，加桂枝3.6克 4.如果兼下有陈寒的，加细辛3克 5.水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 加减： 1. 若脾虚气滞者，加木香、香橼、佛手、大腹皮； 2. 若腹水明显，腹胀难忍，步履艰难，甚则腹大不能起床者，加大腹皮生姜皮陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中； 3. 若气分药不效，可寻求于血分，合桃红四物之类； 4. 若从脾治不效，亦可从肝络瘀阻论治，重用养肝和络之药，如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等； 9. 病程日久，脾病及肾，以肾气不足为主者，可加济生肾气丸治疗； 10. 心气不足为主者，用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。 肾虚水泛证：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。心悸气短。腰痛酸重。尿量减少，或反多尿。四肢厥冷，怯寒神疲。面色灰滞、苍白。舌质胖淡、或有齿痕、苔白，脉沉迟无力。 6真武汤加减；茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克 1.咳嗽者，为水气上犯于肺，故加细辛、干姜以温肺化饮，加五味子以敛肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐过利伤肾； 3.若脾阳虚甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以温运脾阳； 4.若呕者，为水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以温胃散水而止呕。 水肿加减： 1. 小便不利，水肿较甚，口渴，加五苓散，加强通阳利水之效。 2. 神疲肢冷，上述虚寒症状加重，加胡芦巴、巴戟天、肉桂以温肾壮阳以助气化。 3. 咳喘面浮、汗多，不能平卧，加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹，纳气防脱。 4. 心悸唇舌紫绀，脉虚数，加肉桂、炙甘草，加重附子剂量，温阳化水；加丹参、红花温通化瘀。 5. 神昏欲寐，溲闭，泛恶，甚至口泛尿臭或兼头痛烦燥，加大黄、半夏、黄连，通府泄浊降逆精神。 肾阳衰微 面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 7济生肾气丸合真武汤加减；熟附片6克、鹿角片9克、巴戟天9克、仙灵脾9克、熟地黄12克、山药3克山茱萸3克、白术6克 茯苓9克、泽泻9克、车前子3克、桂枝3克（粉服焗）加减： 1. 小便清长量多者，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂温固下元； 2. 心悸、唇绀、脉虚数或结代者，重用附子、桂枝，加炙甘草、丹参以温阳化瘀； 3. 若见喘促，汗出、脉虚浮而数者，可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎，或吞服黑锡丹以防喘脱； 4. 若病程缠绵，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药； 5. 病至后期，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热，舌红，脉细弱者，用左归丸加泽泻、茯苓、 冬葵子； 6. 若兼有头晕头痛，心悸失眠者，可用左归丸加重镇潜阳之品，如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等； 7. 若见神倦欲睡，泛恶，甚至口有尿味者，宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。 肾不化气证：水肿久留不退、反复发作。下肢较肿、身半以下常有冷感。小便不利、或尿多色清（夜尿多）。腰酸膝软。脉虚弱。或伴见神疲体倦、头晕耳鸣、腰痛遗精、阳萎早泄、牙龈出血。 8金匮肾气丸；山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 4.下肢肿甚，小便不利，加牛膝、车前子，利肾泄浊。 水肿少退，肾精未复证：水 肿较退，肌肤不泽、语音低怯、面色不华、溲功多功少，温肾固摄、填补精气。无比山药丸；山药6克 肉苁蓉12克 五味子18克 菟丝子9克 杜仲9克 牛膝9克 泽泻3克 干地黄3克 山茱萸3克 茯神（一作茯苓）3克 巴戟天3克 赤石脂3克 1.尿血加阿胶、仙鹤草、小蓟、旱莲草、三七等止血药。 2.尿血也加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。 3.尿血反复不止，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。 4.肾阳亏虚较甚，腰脊酸痛，畏寒神祛者，可加鹿角粉、狗脊温补肾与督脉 阴精伤损证：兼见面色潮红、头晕头痛、心悸不寐、腰酸遗泄、精气疲惫、咽干口燥、五心烦热、大便燥、喘嗽有痰、 9六味地黄丸；山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克 泽泻4.5克麦冬6克 五味子6克 牛膝6克 车前子5克 茯苓4.5克 1.阴虚而火盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功； 2.兼纳差腹胀者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 瘀血阻络、营卫不利证。水肿久稽、面色黯滞、舌紫不活，或皮肉有赤缕血痕，妇人经闭、脉沉涩， 10肾气丸；山萸肉12克 山药12克 生地24克 丹皮9克泽泻9克茯苓9克赤芍9克红花9克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 11肾气丸合四物汤；山萸肉6克 山药6克 生地12克 丹皮6克 泽泻6克 茯苓6克 红花6克 赤芍6克 当归6克 川芎3克 白芍6克 肉桂1.5克（焗服） 炮附子1.5克（先煎） 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 浊阻阳明、和降受扰（多由湿热蕴结壅塞，及通降受阻发展而来）症见恶心泛恶、吐清涎、甚至二便闭，嗜睡不食、神昏，舌苔腻浊、脉细数。 12温胆汤；半夏6克 陈皮15克 茯苓4.5克 炙甘草3克 竹茹6克 枳实6克 苍术6克 代赭石6克 生姜15克 红枣1枚 1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.便闭加大黄。 .病情加重、气血耗损、精神失守，宜救本培元， 13大补元煎；人参15克 山药9克 杜仲9克 熟地黄9克 当归9克 枸杞子9克 山茱萸9克 炙甘草6克 1. 阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草。 2. 阳虚明显，可加巴戟天、肉苁蓉。 3. 纳差，加神曲、砂仁、谷芽等。 4. 水肿证：若元阳不足者，加附子、肉桂、炮姜之类。 水凌心肺、阳气衰微证：（多由阳虚水泛，发展而来）症见心悸、气短促、咳喘清涎，颤振。 14真武汤；茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克 1.咳嗽者，为水气上犯于肺，故加细辛、干姜以温肺化饮，加五味子以敛肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐过利伤肾； 3.若脾阳虚甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以温运脾阳； 4.若呕者，为水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以温胃散水而止呕。 15黑锡丹；黑锡9克（另包） 硫磺9克（另包） 胡芦巴1.5克 沉香1.5克 熟附子1.5克 肉桂1.5克 茴香3克 破故纸3克 肉苁蓉3克 金铃子3克（去核） 木香3克 虚风扰动、神明不守证：（多由肾精内竭，以致脉络失养，发展而来）症见筋惕肉瘈、步履飘摇、头晕神昏。 16羚羊钩藤汤;羚羊角4.5克（刨细丝，先30分钟） 霜桑叶6克 川贝12克（去心） 鲜生地15克 双钩藤9克（后下） 滁菊花9克（后下） 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克（先煎） 1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者，加石膏、知母等以清气分之热； 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血； 3.兼腑实便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热； 4.兼邪闭心包、神志昏迷者，加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉； 5.抽搐不易止息者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉； 7.高热不退，津伤较甚者，加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 8.若无羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。 五、其它疗法 1．中成药 (1)人参健脾丸(旭日牌，北京同仁堂制药厂)：每次1丸，每日2次。适用于脾胃虚弱型水肿者。 (2)金匮肾气丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每服69。每日2次。适用于肾阳不足型水肿者。 (3)六味地黄丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每服69，每日2次。适用于肾阴不足型水肿者。 2．单验方 阳水水盛时酌情逐水，可选用： (1)控涎丹：胸水明显，已用各种方法治疗仍顽固不消者，可小剂量服用控涎丹，用时剂量由小到大，每日用量1．5～4．5g，晨起空腹顿服，用淡姜汤或温开水送下。一般连续服3～5天即停，见效后即减量，服后腹痛、腹泻较剧者，立即停药，防止伤正。 (2)大戟枣：大枣150g，放在锅内，加水，以上没四指为度，大戟并根苗30g，入锅同煮，待熟，去大戟吃枣，分4～6次服，每日2～3次。 (3)商陆豆：商陆15g，绿豆30～50g，煮熟去商陆，可服1周，不宜久服。 (4)苦葫芦瓢30g，微炒为末，每日粥饮服3g，功专利水。 (5)干燥玉米须50g，加水600ml，用温水煎煮20～30分钟，或煎至300～400m|，经过滤而口服，每日1剂。 1．香薷叶500克，水一斗，熬至烂，去滓，再熬成膏，加白术宋210克和丸梧子大，每服十丸，米饮下， 日五夜一服 。治暴发风水，通身皆肿(方见《外台秘要》深师薷术丸)。 2．苦葫芦瓢30克，微炒为末，每曰粥饮服三克，功专利水(见《太平圣惠方》)。 3。败荷叶烧存性，研末，每服6克，米饮调下， 日三服，治阳水浮肿(见《丹溪心法》)。 4．浮萍晒干为末，每服方寸匕、白汤下口二服，治水气洪肿，小便不利(阳水)(见《太平圣惠方》)。 5。大冬瓜一枚，切盖去瓤，以赤小豆填满，煨至火尽，取出切片，同豆焙干为末，水糊丸梧子大，每服七十丸，煎 冬子汤下，日三服，小便利为度。治十种水气、浮肿喘满(见《杨氏家藏方》)。 6．冬瓜白瓤，水蒸汁，淡饮之。治水肿烦渴，小便少(见《圣济总录》)。 7．大蒜十个，捣如泥，入蛤粉，丸如梧子大，每食前白汤下廿丸，利水(见《普济方》)。 8．禹功散。黑牵牛末120克，茴香30克，炒为末，每服3--,．6克，以生姜自然汁调下，逐水(见，《儒门事亲》。病 水之人，如长川泛滥，非杯杓可取，必以神禹决水之法治之。)。 9．代盐。以秋石拌饮食，少少用之(《摘玄方》)． 阴水水不盛时，扶正可选用： (1)黄芪鲤鱼汤：生黄芪50g，鲤鱼1条500g左右，生姜30g，葱60g，炖汤不放盐，喝汤吃鱼。 (2)黄芪苡米粥：用生黄芪60g，生薏仁50g，煮成稀粥，长期食之。 (3)黄芪山药粥：生黄芪60g，山药60g，每日一剂，煎汤服。 3．针灸 针刺脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交、足三里、命门、丰隆、水分，采用弱刺激手法。可酌情加灸。 【转归与预后】 一般说来，风水泛滥证、湿毒侵淫证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、气滞水停证多起病较急，常见于疾病早期．，属阳水，经及时正确的治疗，预后较好，多在3～7天内可消肿。肿退后，善后调理，正气渐复，可以治愈。部分阳水患者亦可因失治、误治，调理不善，致正气渐虚，水肿反复发作，迁延日久可转为虚实夹杂之证或阴水，使病情加重。气虚水溢证、脾阳虚衰证、肾阳衰微证、气阴两虚证，多起病缓慢，病程较长，常见于疾病的中晚期，但经正确治疗，细心护理，注意摄生及善后调理，可致水肿渐消，食欲日增，精神渐复，脉象和缓，病情好转。治疗不能急于求成，不要轻易改法易方，应谨守病机，稳步前进，才能见效。如治疗不当，或治疗不彻底，水肿反复发作，此时正虚邪恋，缠绵不愈，或水肿虽退，而脏气不复，脾肾虚弱，脾虚不能化生水谷，肾虚不能封藏精微，一时难以恢复，渐渐转为虚劳损途，表现为脏腑气血阴阳亏损，迁延难复。若此时能从健脾益肾，益气填藏精血，长期调养，力求好转与长期稳定，部分患者亦可痊愈。 若水肿病起日久，反复发作，突然出现心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧，此为水邪上逆心肺之变；或出现小便不通，呕吐不止，此为水湿蕴久成浊，浊邪阻闭三焦而成关格；或见衄血、下血，为水浊伤及血络；或见神昏谵语，肢体震颤，此为水浊上蒙心包，肝风内动之证。凡此种种预后多不良，每可产生脱变，虽经积极抢救，也难以脱离险境。 【护理与调摄】 患者要充分休息，保证睡眠，避免疲劳。 要防止感染。严防感冒、扁桃体发炎或其他上呼吸道感染的发生。其次要保持皮肤清洁，预防皮肤感染，卧床病人应经常变换体位，保持床上平整干燥，预防褥疮发生。未婚水肿者，应在病情稳定2～3年后再考虑结婚，婚后也要节制房事。注意精神调养，要保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 要合理安排饮食，做到饮食有节，宜忌得当。首先注意忌盐。水肿初起，或浮肿较甚者，应给予无盐饮食；肿势减退后，可逐渐改为低盐饮食。其次，不宜进食有碍脾胃运化的滋腻、肥甘之物。忌食发物、辛辣、烟酒等刺激性物品。切忌暴饮暴食，过食生冷寒凉之品。 要慎用某些药物。卡那霉素、庆大霉素等对肾有损害，中药木通等也有伤肾作用，要慎用。也不要滥用滋补之品。 【预防与康复】 一、预防 本病患者宜经常锻炼身体，增强体质。生活起居有常，注意个人卫生，提高自身抗病能力，防止外邪侵袭。饮食有规律，劳逸适度，房室有节，慎用伤肾药物，有病早治。 二、康复 水肿消退后，邪气已尽，正气未复，当根据气血阴阳脏腑虚损不同，进行有效康复治疗。药物康复宜以健脾益肾为主法长期服用，精心调理，巩固疗效。食疗康复可采用黄芪粥。即黄芪30～60g，生薏苡仁30g，鸡内金9g，赤小豆15g，糯米30g，金橘2只，白糖1匙，煎煮成粥，常服。针灸可用平补平泻法，选用肾俞、脾俞、三焦俞等隔日1次，亦可加艾灸或行温针。此外还可酌情选择各种体育锻炼方法进行长期锻炼，增强体质。 【医论提要】 早在《内经》时代，中医学对水肿病已有了较为系统与朗确的认识。《内经》中出现了风水、石水、涌水的名称，对水肿症状已作详细描述，如《灵枢·水胀》说：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”《素问·评热病论》中说：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”对水肿的病机病位，《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·阴阳别论》指出：“三阴结谓之水”。《素问·水热穴论》说：“故其本在肾，其末在肺……肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿，”又说，“水病下为胕肿大腹，上下喘呼不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿。肺为逆不得卧，分为相输，俱受者，水气之所留也”。 张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》按表里上下把水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5种类型；又由五脏发病的机制与证候，言及心水、肝水、肺水、脾水、肾水。《中脏经·论水肿脉证生死候》充分认识到水肿病之危重难愈，指出：“人中百病，难疗者莫过于水也。水者，肾之制也。……又三焦壅，荣卫闭络，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病”。 隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》将水肿划分成“十水候”；同时指出了水肿病与肾、脾、胃三脏密切相关，说：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾与胃合，相为表里，胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍脏腑，脾得水湿之气，加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经络闭塞，故水溢于皮肤，而令肿也”，又说，“水病者，由脾肾俱虚故也……令人上气体重，小便黄涩，肿处按之，随手而起是也”。巢氏还提出：“水病有五不可治：第一唇黑伤肝，第二缺盆平伤心，第三脐出伤脾，第四足下平满伤肾，第五背平伤肺……脉沉者水也，脉洪大者可治，微细者死。”对比于现代I临床，由于心、肺、肝或肾等脏器功能的衰竭，均可出现类似的水肿症候。这些认识早在公元7世纪初已在祖国医学中提出，的确是难能可贵的。 金元医家刘完素在其《素问玄机原病式·六气为病》中认为：“故诸水肿者，湿热之相兼也。”《丹溪心法·水肿》辨水肿阴阳，提出阴水、阳水之概念，对后世水肿病辨证论治影响甚深。朱丹溪又从症状分析看：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”明代医家秦景明辨外感与内伤肿胀，外感肿胀又有湿热与寒湿之分。李梃《医学入门·卷之五·水肿》指出：“阳水，多外因涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳症；阴水，多内因饮水及茶酒过多，或饥饱劳役房欲而见阴症。阳水，先肿上体肩背手膊手三阳经；阴水，先肿下体腰腹腥胕足三阴经。故男从脚下肿起，女从头上肿起者为逆，阴阳微妙如此。”民间多有“男从脚下而肿上，女从头上而肿下，皆难治”之说。李氏之论道破机关，即男属阳，若伤于三阴经，水肿发于足肘为里证；女属阴，若伤于三阳经，水肿发于头面，则为逆证；二者俱为危候。此亦在辨阳水阴水之范畴。时至明清，对于水肿病病位病机的认识更趋成熟，主要归结于肺脾肾三脏。明代王绍隆、张景岳、李中梓以及清代的徐灵胎、沈金鳌等医家均持此说，然各有偏重。张景岳主张助气化兼补命门：“盖脾土非命门之火不能生，肺气非命门之水不能化”，又说：“所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也。阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿”(《景岳全书·杂证谟·肿胀》)。清代林佩琴亦云：“所谓气化者，即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门，而水聚焉。以蒸动其关，积水始下，以阳主开也”(《类证治裁·肿胀》)。 关于水肿病的治疗溯源于《内经》。《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去宛陈荃，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门洁净府，精以时服，五阳四布。疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。” 《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”清代医家沈金鳌在阐发《内经》、仲景治疗原则时说：“肿在腰以上者，宜发汗，即经所谓开鬼门也；肿在腰以下者，宜利小便，即经所谓洁净府也；上下分谓，使阴阳平治，水气可去，即经所谓去宛陈荃是也。然治其标而已，尤当理气养脾，以治其本，使脾气实而健运，则水自行。”又说：“凡病皆本于阴阳，通表利小便，乃宣经气利以驱水，是阴病治法。治肺以轻开上，治脾必佐温通。”(《杂病源流犀烛·卷五·肿胀源流》)，沈氏强调给邪以出路，并分清阴阳标本虚实。 张景岳在水肿病治疗中极其推倡薛立斋之加减金匮肾气汤，旨在助命门气化。当然张氏并未忽视临证因热致肿的方面，“凡素禀阳盛，三焦多火而病为水肿者，其证必烦渴、喜冷，或面赤、便结，或热而喘嗽，或头面昏肿，或脉见滑实。此湿热相因，阴虚之证也。凡辛香燥热等剂，必所不堪，宜用六味地黄汤加牛膝、车前、麦冬之类，大剂与之。其有热甚者，宜加减一阴煎(生地黄、芍药、麦门冬、丹参、熟地黄、牛膝、甘草)加茯苓、泽泻、车前之类主之”。另有一种特殊情况，类于当今所谓酒精性肝病，《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“凡年少纵酒，致为湿热所乘”。对于元气尚强，脉实有力者可用利水逐水之剂，当如禹功散(黑牵牛、茴香)、导水丸(大黄、黄芩、滑石、牵牛)之 属。但张氏又强调逐水利水之剂的应用，必须处理好虚实攻补的关系，不能不顾人之虚实不虑人之死生，不能妄用、滥用与过用，以免斫伤人体正气。总之，水肿病多由于人体正气虚败，精血化为水湿，所以温脾肾，助命火、行气化当为正治之法。 《临证指南医案》中华岫云总结叶天士水肿治验为：“有湿在下者，用分利；有湿在上中下者，用分消；有湿而著里者，用五苓散，通达膀胱；有湿郁热兼者，用半夏泻心法，苦辛通降；有湿热气郁者，用鸡金散(鸡内金、沉香、砂仁、陈皮、香橼皮)加减，消利并行；有气血郁积，夹湿之邪，久留而不散，用小温中丸，清理相火，健运中州；有湿热与水寒之气交横，气喘溺少，通身肿胀者，用禹余粮丸，崇土制水，暖下泄浊；有寒湿在乎气分，则用姜、附；有寒湿入于血分，则用桂、附；有湿上甚为热，则用麻、杏、膏、苡等味，清肃上焦之气；有湿下著为痹，则用加味活络等剂，宣通下焦之郁；有藉乎薤白、瓜蒌者，滑润气机之痹结于腹胁也；有藉乎制黄、归尾者，搜逐血沫之凝涩于经隧也；有藉乎玉壶、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者，视其或轻或重之痰饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气，而第在腑之上下，膜之表里者也。若有胃阳虚者，参、苓必进；脾阳衰者，术、附必投；更有伤乎肾者，则又需加减八味、济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤，疏厥阴之逍遥散，盖由证之牵连而及，是又案中法外之法也已。”所论中肯精当，随证圆机变通，纵横开阖，妙法连珠。 对于水证与血证关系，清代唐容川论述说：“血结亦病水，水亦病血”，二者互为因果。徐大椿有：“血瘀浮肿，宜破瘀以通其经隧；火衰浮肿，宜补火以滋其化源”之说。当代名医方药中总结水肿病治疗时说：“汗、利、温、补为药物治疗水肿之四种基本方法。所应说明者，这四种方法并不是孤立的，而往往是相互联系，相互配合。发汗剂中，往往合用利尿药；温补药中，有时亦须配合发汗剂或利尿剂。”(《医学三字经浅说·水肿》) 【医案选粹】 案一 丹溪治一妇，血气俱虚，患单腹胀。因气馁不能运化，濒死。但手足面目俱肿，气尚行，阳分犹可治。遂以参、术、芎、归、白芍以敛胀；滑石、腹皮以敛气；苏、桔、蔔子、陈皮以泄满；海金沙、木通利水；木香运气而愈。注：补泻兼行法。 (选自《续名医类案》) 案二 庄季裕云：子自许昌遇金狄之难，忧劳艰危，冲冒寒暑，避地东方。丁未八月，抵四滨感痎虐。既至秦川，为医妄治，荣卫衰耗。明年春末，尚苦胕肿，腹胀气促，不能食而大便利，身重足痿，杖而后起。得陈了翁家传，为灸膏肓俞。自丁亥至癸巳积三百壮。灸之次日即胸中气平，肿胀俱消，利止而食进。甲午已能肩舆出谒，后再报之。仍得百壮，自是疾症顿减，以至康宁时亲旧间见此殊功。后灸数人，宿疴皆除。孙真人谓若能用心方便，求得其穴而灸之，无疾不愈，信不虚也。 (选自《续名医类案》) 案三 唐××，女，20岁。一身悉肿半年，同时经闭，用疏风宣肺、通阳利水等法少效。面部浮肿，腹部有移动性浊音，下肢按之没指，形体消瘦，面色黯黄，脉象细弱，尿蛋白(+++)。此属血化为水，治当活血化瘀。 生黄芪9g 桂枝尖4．5g 赤芍药9g 西当归9g 单桃仁9g 杜红花4．5g 川芎4．5g 马鞭草15g 路路通9g 福泽泻9g 泽兰草15g 上方服1月，腹水及下肢浮肿逐渐消退，面色转红润，但月经尚未来潮。尿检：蛋白(++)，红细胞(+)，颗粒管型(+)。以原方加大黄廑虫丸99，一日分二次吞服。 一周后月经来潮，色紫量多，夹有血块。经来之后，水肿迅速消退。尿检结果好转：蛋白(+)，红细胞管型(一)。治法转从气血双调，培补正气。后来信云，尿蛋白已消失，完全恢复健康。 (选自《近代著名中医误诊挽治百案析》) 【现代研究】 有关水肿的中医药研究，主要涉及肾原性水肿、心原性水肿、特发性水肿等几个方面，下面将分别介绍。 一、肾原性水肿的中医研究 1．肾病综合征肾病综合征属中医水肿范畴，其病位在肾，与肺脾关系密切。普遍认为中西医结合是目前较理想的治疗方案。临床治疗大致可分为：(1)中药基本方加西药：傅贵基等认为气虚血瘀为其基本病理，故采用黄芪、党参、白术、当归、益母草等益气活血药为基本方，随证加减，并配合西药强的松及对症治疗，结果41例复发性肾病综合征中，完全缓解30例，基本缓解8例，无效3例(实用中西医结合杂志，1992，5 <7>：436)。吕志平等认为肾气虚是本病的病理基础，气阴两虚是基本特征，湿邪可贯穿疾病的全过程，瘀血是本病的必然转归，故采用益气、温肾、滋阴、活血化瘀、利湿中药如附子、黄芪、生地、丹参、益母草等自拟主方，联合西药治疗59例，结果缓解16例，有效25例，无效8例，疗效优于单纯中药或单纯西药的治疗(中医杂志，1991，(9)：26)。(2)辨证分型加西药：王秀琴等将本病分为肺脾气虚，治以益气健脾、化湿活血利水，药用党参、黄芪、丹参、益母草等；脾肾阳虚型，治以健脾温肾，活血利水，药用附片、桂枝、仙灵脾、益母草等；肝肾阴虚型，治以滋阴补肾，平肝潜阳，活血化瘀，药用熟地、生地、山萸肉、丹参、泽泻等；气阴两虚型，治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀，药用黄芪、黄精、黄连、丹参等。并在辨证分型的基础上加用清热解毒和活血化瘀药，配合西药激素、免疫增强剂，治疗78例中，完全缓解48例，基本缓解8例，好转13例，无效9例，总有效率88．4％，优于单纯中医辨证分型治疗组，总有效率76．47％(中国医药学报，1991，<5>：42"--44)。(3)分期辨证加西药：王亚平分5个阶段选用不同的方剂治疗，水肿期用温肾健脾利湿方；用强的松出现皮质功能亢进时，用滋阴清热方；用细胞毒药物出现骨髓抑制时，用益气补血方；强的松减至小量时用培补脾肾方；停服激素后用金匮肾气丸巩固治疗取得良效(实用中西医结合杂志，1991，4(7>：446)。总之中西医结合治疗肾病综合征已取得可喜疗效，在中医辨证施治基础上，联合应用西药，不仅可以拮抗西药的副作用，减少并发症以及撤减西药后的反跳现象，而且能够缩短激素的用药时间，预防感染，增强机体免疫力，减少复发，提高治愈率(山东中医学院学报，1994，18(1>：68～69)。 2．原发性肾小球疾病本病的治疗已由50年代的单纯温补脾肾发展到近年来的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法。其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究，取得较大进展。毛新宽等应用气血水同治法，药用茯苓、黄芪、白术、丹参、益母草、猪苓、枸杞子加减治疗慢性肾炎56例，显效25例，有效21例，无效10例，总有效率82．1％，优于同期西药治疗组(总有效率为29．2％)(实用中医药杂志，1996，(6>：6～7)。邓光远应用固肾解毒活血法治疗慢性肾炎179例，临床治愈128例，好转35例，无效16例，总有效率91．06％(湖北中医杂志，1995，17<1>：14～15)。李富生等采用中西医结合，中医辨证分为气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴虚、阴虚阳亢、湿热、血瘀肾络6型，配合西药治疗慢性肾小球肾炎300例，完全缓解62例，基本缓解93例，好转122例。无效23例，总有效率92．33％(陕西中医，1995，16(6)：255～256)。胡克明用疏风宣肺法治疗急性肾炎54例，痊愈48例，好转4例，无效2例，总有效率96．2％(浙江中医学院学报，1995，<4>：14～15)。此外近年来在辨证论治的基础上，分期分型论治肾小球肾炎有进展。叶景华以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛分为风热、湿热、风寒、寒湿证，以祛邪为主；恢复期分阳虚、气虚两型，治疗以清化余邪而扶正为法，结果临床痊愈率83．1％，好转率16．9％(上海中医药杂志，1993，(7>：12～14)。 二、心原性水肿的中医研究 对心原性水肿，应用中医药治疗较多的，当推肺心病和风心病伴充血性心力衰竭的水肿，其治法主要为活血化瘀，强心利尿。 1．活血化瘀临床实践证明，心力衰竭时均有瘀血存在，若不予解决，往往不利于心力衰竭的控制。蒋红心认为老年心衰，位在心，并乎肾，病理为瘀血，病机为阳虚气弱，水停瘀留，单用西药效差，临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例，显效率69．4％，控制老年心衰起效快，副作用少(中医杂志，1993，(2>：95～96)。张素燕应用温阳化痰活血法治疗肺心病心衰34例，显效22例．有效9例，无效3例，总有效 率91．2％(国医论坛，1995，(1)：37，)。蒋森应用益心化瘀利水汤治疗充血性心力衰竭36例，基本纠正8例，显效19例，有效6例，无效3例，总有效率91．6％(山西中医，1995，<2>：15～16)。 2．强心利尿强心利尿是治疗心原性水肿的主要措施。近年来发掘单味强心利尿的中草药有福寿草、万年青等。沈玉明用大剂量万附葶方(万年青15～30g，附子15～40g先煎，葶苈子30～45g)治疗充血性心力衰竭60例，有效率88．93％(浙江中医杂志，1990，(5>：195)。张立营用强心汤治疗慢性充血性心衰50例，药用人参(另煎)6g，附子(先煎)6g，黄芪30g，丹参15g，葶苈子15g，桂枝12g，枳壳12g，泽泻12g等，总有效率94．o％(浙江中医杂志，1992，27<9>：387) 三、特发性水肿的中医研究 特发性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征，以中年妇女多见，目前尚无特殊疗法，近年中医药治疗取得一定疗效。王静等认为本病病机除肺脾肾三脏气化失常外，还与血瘀和肝失疏泄有关，故宜补气益肾健脾，行气活血利水为法，药用三皮双泽汤(茯苓皮、大腹皮、山药、薏苡仁各30g，泽兰、泽泻、黄芪、淫羊藿各20g，陈皮、汉防己、枳壳各15g，自术、当归、香附、川芎各lOg，桂枝8g，甘草6g)加减治疗25例，痊愈20例，好转4例，无效1例(实用中医内科杂志，1994，8(3>：31)。 |
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