论王清任活血化瘀系列方剂的学术特点

论王清任活血化瘀系列方剂的学术特点

作者：温长路 温武兵

【关键词】  活血化瘀法；王清任；学术特点

    【关键词】  活血化瘀法；王清任；学术特点

     清代医家王清任创造的治疗“头面四肢周身血管血瘀”的通窍活血汤、治疗“胸中血府血瘀”的血府逐瘀汤、治疗“肚腹血瘀”的膈下逐瘀汤、治疗初期“瘟毒吐泻转筋”的解毒活血汤、治疗痘疹“逆形逆症”的通经逐瘀汤、治疗痘后“饮水即呛”的会厌逐瘀汤、治疗瘀血阻于少腹的少腹逐瘀汤、治疗久痹有瘀血的身痛逐瘀汤，组成了以活血化瘀为主要立方原则的“活血化瘀系列方剂”，形成了《医林改错》活血化瘀法临床应用的完整体系。这一体系是王清任立法重气血、辨证重瘀血、治疗擅活血学说的精华，也是中医学活血化瘀学说的精华和重要组成部分。从构成这一专门系列的诸多方剂来看，其制方立论之专、主治范围之广与临床涉及病证之多，是历来的医著、医述都不曾达到的。可以说，凡人体上、下、内、外血瘀之证，不仅可以在本系列方剂中找到相应的治疗方法，从更深层次来看，通过王清任所提供的上述诸方，还可启发医者对相关疾病的治疗思路。作为一种学术体系，王清任的活血化瘀系列方剂具有以下共同特点：

    其一，从方剂的君臣主辅、药味组成及各类药物在方中的构成比例来看，以上八方共同具备活血化瘀为主、行气理气为辅的特点。如通窍活血汤以川芎、赤芍药、桃仁、红花、麝香等活血化瘀之品为方剂的主要构成，其佐药老葱、鲜姜及黄酒亦具通阳活血之效，全方中未使用通常概念中的理气行气之品。血府逐瘀汤用当归、桃仁、红花、赤芍药、川芎、牛膝为主，佐以柴胡、枳壳、桔梗，以引行药势，并兼及理气行气之用。膈下逐瘀汤亦以五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍药、红花、延胡索等活血化瘀药为主，配以乌药、香附、枳壳，以体现引经报使与行气止痛两方面的作用。解毒活血汤以连翘、葛根、生地黄、柴胡配以当归、赤芍药、桃仁、红花，清热解毒与活血化瘀之力旗鼓相当，而理气行气之品（仅用枳壳）比例甚小。通经逐瘀汤更是把通经逐瘀作为立法的主要目的，方用桃仁、红花、赤芍药、穿山甲、皂刺、地龙、麝香等大量活血化瘀、通行经络之品，少佐柴胡辛凉宣透，兼及理气。会厌逐瘀汤一方面使用桃仁、红花、当归、赤芍药等诸般祛瘀之品，一方面配以具有理气行气之效的柴胡、枳壳与桔梗，同时以引达药势。少腹逐瘀汤功在温阳通经，其药物组成如小茴香、干姜、肉桂及当归、川芎、赤芍药、蒲黄、五灵脂、没药、延胡索等均为达到这一目的而设，加上五灵脂、没药、延胡索兼有的行气止痛之效，终收气血双治之功。身痛逐瘀汤主治痹证辨属瘀阻经脉者，全方以逐瘀通经为主攻方向，用秦艽、羌活、川芎、桃仁、红花、当归、牛膝、地龙等逐瘀、开痹、通络，佐香附行气消导，以增强全方的整体疗效。王清任在对瘀血证治疗中创造的这一“活血化瘀为主，理气行气为辅”的立方原则，具有很高的理论意义和实用价值。它的精华所在是，以大量活血化瘀药物组成方剂的主干，主攻方向明确，药力集中，便于迅速攻逐瘀血，以收捷效；利用理气行气之品的作用，从侧面辅助主干作用的发挥，以促进和提高活血化瘀药物的疗效。

    其二，在王清任所创制的活血化瘀诸方中，除对明显表现“瘀热相搏”之象使用苦寒或凉血之品外，其余一概以具有辛温行散特性的药物作为方剂组成的核心。这是中医学认为血属阴类，得温则行、得寒则凝学术思想的具体运用。重用辛温行散，血脉得通，稍佐寒凉之品，以散“久瘀”所生之“伏阳”。主辅明确，统筹兼顾，祛邪固本，对瘀血的整体治疗有益无害。这一特点，不仅体现在上述八方配伍的指导思想上，而且体现在对八方中使用活血化瘀药物的具体选择上。在被历代公认的具有活血化瘀作用的160余种药物中，王清任选用的药物依次为：桃仁（7次）、红花（7次）、赤芍药（7次）、当归（6次）、川芎（5次）、五灵脂（3次）、地龙（2次）、麝香（2次）、没药（2次）、牛膝（2次）、延胡索（2次）。

    上述诸品，除赤芍药、地龙性寒或性微寒外，其余药物基本具备以辛温、苦温或辛平、苦平为主的特性。对于虽具有活血化瘀功能但药性偏于寒凉的丹参、大黄、益母草、郁金、虻虫、地鳖虫等药物，王清任基本是不用的。对比之下，王清任治疗瘀血偏重温散的用药特点一目了然。

    其三，在治疗瘀血为患的疾病中，将整体辨证与局部辨病融为一体，运用分部论治、因势攻邪，根据瘀血的不同部位有目的地选用相关药物的方法是《医林改错》活血化瘀法中体现出的另一重要特点。从学术渊源上讲，尽管这一方法并非由王清任独创，但真正能将这一思想形成一套完整应用体系且始终如一把它用于临床实践的，在王清任以前的相关文献中并无前人。在《医林改错》中，王清任首先按人体“在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段”的理论，分部立通窍活血汤、血府逐瘀汤与膈下逐瘀汤三方分别治疗人体在表、在胸中“血府”、在膈下“肚腹”部位的血瘀之证，确立分部论治瘀血之证的提纲。接着在此基础上，根据瘀血在疾病中表现出的不同特点进行灵活变化，建立分部论治瘀血之证的网络。如少腹逐瘀汤是王清任根据少腹胞宫血瘀的特点制定的，从药物构成及其适应症分析可知，它是王清任在膈下逐瘀汤的基础上针对胞宫的生理特点因势而设的。会厌逐瘀汤是王清任根据瘀血阻于会厌所致的“饮水即呛”证制定的，是王清任从血府逐瘀汤基础上的发展，而比它更具针对性。通经逐瘀汤保留了通窍活血汤中桃仁、红花、赤芍药、麝香等活血化瘀之品，增添了具有活血通阳之功的川芎、老葱、生姜、大枣，既表现了两方的互补关系，又表现出两方的个性。此外，从各方剂中引经及佐助药物的使用上，亦能看出王清任分部论治，因势攻邪,证不同药亦有别的组方特点，如通窍活血汤用麝香辛香透窍、透达内外，佐以老葱、生姜、大枣宣通阳气，调和营卫，使外在之瘀更易解散。血府逐瘀汤用柴胡、桔梗调畅气机，并能引药上行直达胸中，使“血府”之瘀得药而化。膈下逐瘀汤用乌药、香附、枳壳疏肝解郁，并能引药直趋下焦，使“肚腹”瘀滞随药克消。它如少腹逐瘀汤用干姜、肉桂、小茴香温通下元，通经逐瘀汤用麝香、穿山甲、皂刺辛散通络，会厌逐瘀汤用柴胡、桔梗、玄参升行药势，身痛逐瘀汤用秦艽、羌活、牛膝通络开痹等，也都是王清任“分部”论治瘀血思想的具体体现。

     (中华中医药学会  北京  100029)