“附子最有用,亦最难用”。这是近代医学大师恽铁樵老夫子的一生用药心得,也是众多临床医生的切身体会。历代本草记载,附子味大辛,性大热,气雄壮,性悍烈,刚猛而有毒,善走而不守,流通十二经,表里上下,无处不到。具有回阳救逆,温肾暖脾,逐寒止痛,驱除风湿之功,善治沉寒痼冷之疾,多用于寒、里、虚证.
关于虚证用附子,并不局限于阳虚一隅,如昔贤虞抟指出,附子能“引补血药入血分,以培养不足之真阴”。当然,与补血药同时用,附子宜用小量,取“补必兼温”之意。《景岳全书·本草正·毒草部》在附子条的制法中云:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也”。诚然,中风、伤寒、霍乱等证衍变至亡阳险候时,非附子不能回其阳;四肢厥逆的真心痛、寒厥,亦舍附子无以通其脉、救其厥。乱世良将之称,附子当之无愧。&
一 附子的配伍应用甚广,仅以二相二将之四维而言:/%
1、 附子配熟地,一将一相,一刚一柔,一走一守,两者既互制互济,又相辅相成。用之治久痹,则一温经以散邪而攘外,一养血以濡脉而安内,如此散补兼施,可望邪去正复。治慢性肾小球肾炎,则一温命火以助阳,一滋肾水以养阴,庶几阴平阳秘。治久泻伤阴之慢性肠炎,则一温脾肾之阳,一养脾肾之阴。药用燮理阴阳,证趋阳长阴复。治慢性肺原性心脏病,针对气短见证,两者一温心阳以呼气,一滋肾阴以吸气,务使呼吸复常而气短能平;对于肺心病的浮肿少尿见症,两者一温心肾之阳以利气化,一滋脾肾之阴以充水源,促成少阴水脏主水而水利肿消。"
2、 2、附子配人参,亦属将相和合,刚柔互济,走守相辅。附子与人参配伍,仲圣实开先河。《伤寒论》中参附同用者,有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、附子汤及乌梅丸四方,这四首方剂均为急、重证而设。其中四逆加人参汤,张景岳氏称之为四味回阳饮,用之“治元阳虚脱,危在顷刻者”(《景岳全书·新方八阵·热阵》中之首方)。此说甚是。虞抟关于附子能“引补气药行十二经,以追复散失之元阳”的论述,看来是读《伤寒论》后的心得及个人临床体会而得出的结论。
3、 3、附子配大黄,药性尤为刚猛强悍,虽一热一寒,却同走不守,两者一祛寒温阳,一急下存阴。《伤寒论》中对于内热外寒,表虚里实的附子泻心汤证,以附子与大黄配伍,是乃寒热并用,攻补兼施的用药法。对于寒实性的疝痛,《金匮要略》用大黄附子主治,其中附子取其温经祛寒,大黄泻下通便。与此类似,因脾阳不振,阳气不行,导致冷积阻滞胃肠之分而腹痛便秘者,《千金方》中处以温脾汤,以附子与大黄同用,藉以温脾阳,逐冷积。此外,附子还常配干姜,《伤寒论》中附姜并用者,有干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、乌梅丸等方,说明远在汉代已充分体现出附姜联用后可以产生高效并加以推广应用,以示救死扶伤的威力并持续到现在。又《景岳全书·新方八阵·补略》中指出:“阳虚者,宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也”。《证治要诀》云:“附子无干姜不热”。于此可见,姜附并用,则因两者同具辛热性味,能起协同作用而相得益彰,所谓相辅相成。还有,附子也常配黄连,一热一寒,相反相成。《伤寒论》中附子泻心汤用附子温表阳,黄连泻热痞,且温且清,各得其所。《医学正传》中连附六一汤,治肝火内郁,胃脘剧痛,呕吐酸水,舌苔黄而有形寒、肢冷者,用附子、黄连寒热并进,意在温中清肝,两得其宜。^
二 我的应用应用指征:;
4、 1四肢清冷,自汗出,心悸,胸闷剧则胸痛,唇绀;脉结或代而无力,或沉迟,或微细,甚则脉微欲绝;舌胖色淡,或淡紫,或青紫,苔白、薄白,或白滑、白腻之心阳不振者。如心阳不振之病毒性心肌炎,心肾阳虚之冠心病、风心病,以及肺心病、心肌病有阳气欲脱之象者。总之,疾病恶变至心衰特别是在心阳虚脱阶段,本品决不可少。
5、 2四肢清冷,畏寒,面白,乏力,小便短少或不利,舌质淡,舌体胖大,脉沉细、沉紧之水肿证属肾阳不振者,如脾肾阳虚之慢性肾小球肾炎、肾病综合征乃至肾功能衰竭者,用附子以冀挽狂澜于既倒之初。
6、 3腹中冷痛,大便秘结,手足厥逆,脉沉紧弦,舌淡,苔白粘腻之脾阳虚衰,冷积阻于胃肠之寒湿盘肠便秘者。如不完全性肠梗阻,我用大辛大热之附子以祛寒温脾,同时配以泻下药以下其积结。
7、 4四肢不温,腹中冷痛,喜热按,大便溏薄,甚则濡泄夹有未消化之菜类,茹荤或感寒则便次迭增,或餐后泻,或五更泄,舌淡,苔白,脉沉弱或沉细之久泻者。如寒湿内蕴,中阳不振及脾肾两伤之慢性腹泻、溃疡性结肠炎等。若湿热未净者,可配苦寒药以寒热并进。用量:脱证用10～15g,水肿及寒湿性便秘、久泻用6～10g,湿热性久泻用3～6g。我均用熟附片,不先煎。禁忌:阴虚舌干红有裂纹者禁用,热证慎用。"
8、 三 病案举例
9、 杨某某,男,65岁。1981年11月1日初诊。咳喘八载,往昔起病于冬至,客岁立冬即发,今则霜降未尽,不慎冒风,以致旧恙复作,始则恶寒发热,有汗不解,经治后身热虽退而咳喘不已,喘甚于咳,暮夜端坐倚息,呼吸气若不相续,额上有汗,面黄且浮,肢肿按之没指,四末欠温,唇绀,心悸,不饥不纳,口渴不多饮,小溲量少,大便4日未解。脉结而无力,舌边尖青紫且绛,苔薄白少津。证经11日,心肺脾肾同病,阴阳两伤,邪气未净,正气大虚,势有厥脱之险,拟主以扶正固本,辅以祛邪理标。生脉散主之,参附汤、苓桂术甘汤亦主之。处方:老山人参(另煎冲入)、淡附片、白术、丹参、桑白皮各10g,北沙参、云茯苓、大麦冬各15g,桂枝木6g,鱼腥草20g,北五味子(杵)、粉甘草各3g。3剂,两日内服完。11月3日复诊:前议手足少阴、手足太阴同病,予温阳益气,清金润肺,活血之剂,药证相对,因得咳喘十去其六,昨夜已能着枕,稍思纳食,惟肢肿未消,再参燥湿利水之品。前方去甘草、丹参,加赤茯苓、益母草各30g。3剂,每日服1剂。3诊时咳喘又减,肢肿亦消什三,复诊方中去桑白皮,加汉防己15g,续服3剂后,病情稳定而出院。
10、 按:患者入院诊断为:1慢性支气管炎,2肺气肿,3肺心病,4肺部感染。经采用抗感染、吸氧、对症疗法等措施,第3天发热即退,但咳喘症状改善不明显,遂邀我会诊。我提出三点意见:1咳喘8年,每值严冬辄起病于外感,近两年按惯常发作日期不断提前,这意味着正气日渐不支,所谓“邪之所凑,其气必虚”,咳喘8年,肺气之伤由来已久,肺卫不固,邪从皮毛而入,手太阴肺经首当其冲,于是出现寒热咳喘见症。2经治后寒热已退,是表证已解,但口渴,舌边尖紫绛,苔薄白少津。《外感温热篇》云:“若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也”。本病例苔薄白少津,说明病初发热,太阴受灼,肺津耗伤,方选生脉散合鱼腥草、桑白皮,以清金润肺。3主证为喘,其病位在肺、心、脾、肾。心肺同居上焦,肺主气而心主血,肺气受阻于前,心血滞行于后,此乃常理。今咳喘与心悸、唇绀、舌紫、脉结并见,是为心肺同病。此其一。其二,肺之母为脾,肺虚子盗母气,致使脾失健运,一则水气不化,上凌于心,则心悸且喘;再则聚湿成痰,上渍于肺则咳喘转增。其三,《难经·四难》云:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,且“五脏之伤,穷必及肾”,心肺病久及肾,肾虚则不能纳气,吸入已艰难;心肺同病,呼出又不能,于是呼吸气若不相续,此属虚喘。本例此次发病虽仅11日,但八载夙根,其伏也深,且喘甚于咳,四末欠温,肢面悉肿,脉结无力,其病机当责之心脾肾三脏阳气俱虚,水停肌皮之分,血瘀脉络之中,方选参附汤、苓桂术甘汤加丹参,以温阳益气,化水活血。上方3剂于两日内服完,喘减过半,稍能进食,说明阳气来复,而心肺主呼出,肾气主吸入之功能亦渐正常。惟浮肿未消,张景岳氏认为:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”。初诊方中已治及心肺脾肾四脏,考虑到《金匮要略》有“血不利则为水”之说,故复诊时加入益母草并大其制,再参入赤茯苓以通利水道,肢肿即逐步消失,症情稳定而出院。
11、 顾某某,男,45岁。1988年9月2日初诊。便泻2年7个月,日约2至7、8次不等,或溏薄,或濡泄,或完谷不化,临圊前肠鸣辘辘,偶见腹痛,不饥少纳,口中和,不欲饮,面色无华,神疲乏力。脉象濡细,舌正红,苔白,中心厚腻。证属太阴虚寒,论治法当温补。然节在处暑而暑热未已;夫暑为阳邪,况暑必夹湿,似宜参以苦寒清泄、甘淡渗利之品为是。处方:淡附片、淡干姜各6g,太子参20g,苍术、白术各10g,煨木香5g,六一散(布包)30g,赤茯苓15g,西砂仁(后入)、川雅连各3g,炙荷蒂3枚。上药服3剂后,大便由每日5、6次减为1、2次,质变濡泄为先较干后溏薄,肠鸣亦有好转。2诊时去赤茯苓,加煨葛根;3诊时去六一散,加怀山药;4诊时胃纳日馨,谷食迭增,大便日一行,质渐干,自觉无不适感。处方用香砂六君子丸120g,每日3次,每次6g。愈后迄今未发作。
12、 按:本例便泻2年7个月,属久泻。“久泻无火”,以虚寒证居多。患者面色无华,神疲乏力等表现,均为虚寒证象,因而采用温补法,方用附子理中。另一方面,本例苔白而中心厚腻,显系湿浊深重。就诊时虽届处暑节令,但我市地处东南沿海,暑热之气尚盛未衰,因而佐以有“厚肠”功效的黄连,使成寒热互济,阴阳相随之势,以收相反相成之功。复入六一散、赤茯苓等甘淡渗利之品,务使虚得补而寒得温,暑能清而湿能渗,果然各得其所而免顾此失彼之虑。以上是我用附子配黄连治久泻的概况。由于泄泻一证,其病位在肠腑。大肠为“传导之官”,司“变化”之职;小肠为“受盛之官”,具“化物”之能。一旦饮冷伤中,寒湿内蕴,于是曲肠之分形成积滞。久之中州渐亏,难以运化,积滞愈甚,或陈积甫去,新积又生,积滞与肠胃不健两者之间相互影响,循环往复,互为因果,并由此而脾虚及肾,肠滑不禁。不难看出,寒湿、积滞是起病之因,临证时须遵循“必伏其所主,而先其所因”的治则才能使病向愈。为此,我治久泻,初诊时常用附子温化寒湿、振奋脾阳,使升降有序,运化复常;配用大黄通腑去积,使大肠复司“变化”,小肠再操“化物”之权。当然,久泻虽有积滞,但毕竟是虚实夹杂的病机,因而大黄宜小其剂,日用量在3～6g之间。久泻患者之病机,以脾肾虚寒居多。李中梓治泻九法中的燥脾、温肾两法,即为此等证而设。温运脾肾,乃治疗久泻之常法,而附子理中、四神丸等为常用方,附子为举足轻重的常用药。由于泻久伤阴,或分利太过,终至阳损及阴者,临床亦非仅有。但囿于世俗偏见,治久泻提及护阴,则医患双方往往难以接受。事实是阴已伤而不予顾及,依然一味扶阳,其阴焉能再复,病何时转机。惟有寓养阴于扶阳法中,才能药证相符而尽全功。经观察,久泻重在脾阴不足,其次为肾阴亏损。性别方面,女子阴伤者多于男人。阴伤的辨证关键在于有无虚热之象,如见口干,虚烦,夜寐欠安,大便下迫较急,甚则舌偏红而苔净等,治宜扶阳与养阴并进,可以附子与熟地并用之《景岳全书》九?丹为代表方
13、 余某某,男,23岁。2000年2月18日初诊。浮肿近一年半,经南京军区总院诊断为慢性肾小球肾炎,西药治疗效果不明显。现就诊于余。尿常规检查:蛋白 ,红细胞 ,白细胞3～5,颗粒管型2～4,上皮细胞 ;24h尿蛋白定量为2.8g。化验检查:血尿素氮7.88mmol/L,血肌酐122μmol/L。诊见面色萎黄,头目眩晕,脸浮,四肢悉肿,足踝处按之没指,神情疲惫,周身无力,形寒怯冷,腰府酸楚,胃纳欠馨,腹胀,大便溏薄,日一二行,小溲量少色黄。舌淡紫而体胖,边有齿痕,苔白根部白腻,脉濡细。论其病机,当责之脾肾两伤,阳气式微,湿浊瘀血内阻,本虚标实。法当温运脾肾,利湿化瘀,仿济生肾气丸合防己黄芪汤出入。处方:上?桂3g,怀山药、生熟地黄(砂仁3g拌)各15g,淡附片、山萸肉、建泽泻、粉丹皮、怀牛膝、野于术各10g,汉防己、生黄芪各20g,益母草、赤茯苓各30g。10剂。嘱除强的松外,停服其它西药。2月28日复诊:小溲量倍增,周身水肿十去其三,腹胀渐消,胃纳亦馨,肾阳有来复之兆,脾气有再生之象。尿常规检查:蛋白+,红细胞 ,白细胞2～3,上皮细胞 。处方:前方去泽泻、赤苓,加制大黄3g,六月雪15g。10剂。3诊时因外感而致水肿复发,并见咽喉痛,咳嗽,尿常规检查:尿蛋白 ,红细胞 ,白红胞+,上皮细胞 ,颗粒管型3～4。初诊方去肉桂、生地黄、山萸肉,加生麻黄3g,净蝉衣5g,射干6g。5剂。4诊时外症已罢,水肿亦消什四,腹胀未起,神情渐振。处方:淡附片、冬白术、山萸肉、大芡实、金樱子、粉丹皮、巴戟肉各10g,生黄芪、益母草各30g,制大黄4g,熟地黄(砂仁3g拌),六月雪、汉防己各15g。10剂。5诊时肿消过半,尿常规检查:蛋白 ,红细胞 ,白细胞1～3;24h尿蛋白定量为1.9g。以后加用过菟丝子、仙灵脾、三七粉、瞿麦、五倍子、苡仁等。先后九诊,服药85剂。至5月19日,症状已全部消失,自觉无不适。尿常规检查:蛋白痕迹,红细胞0～1;24h尿蛋白定量为0.84g。化验检查:血尿素氮7.67mmol/L,血肌酐103μmol/L。遂停服汤药,仍宗温肾、健脾、活血化瘀、利湿法选药,制为丸剂内服,以巩固疗效。愈后未复发。
14、 按:慢性肾小球肾炎患者,病程多在1年以上,因而均为虚实夹杂的证候,这为确立消补兼施的治法提供了依据。慢性肾炎类似于中医的水肿。《诸病源候论·水肿病诸候》云:“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗入皮肤,流遍四肢,所以通身肿也”。就本例见证分析,乃一派肾阳不足,脾气亏虚,湿滞瘀阻的现象。根据张景岳氏“水为至阴,故其本在肾”,“水惟畏土,故其制在脾”的意见,采用济生肾气丸以脾肾同治,此益火消阴之法。复入防己黄芪汤健脾气,消水肿。《金匮》有“血不利则为水”之论,《血证论》更进一步地指出:“瘀血化水,亦发水肿”。本例舌质淡紫,乃水肿病已有血瘀的象征。这一点与现代医学认为慢性肾炎是全身微循环障碍性疾病的意见有相似之处。基此,方中除用丹皮、牛膝活血散血外,又重用益母草活血化瘀,以清除微循环之障碍,瘀血去则水道通利。“邪之所凑,其气必虚”,患者脾肾两伤,先天后天俱不足,外邪乘机袭入,所以水肿患者常见外感,由卒病而引发痼疾,水肿复发。张景岳氏云:“水化于气,故其标在肺”。此刻我多以生麻黄与净蝉衣配用,既“开鬼门”以发越水气,又能宣肺,使肺再司主气之职而水道通调。我用附子治水肿,常与熟地配伍,取附子补命火,熟地滋肾水,两者相辅相成,形成水火既济,生化无穷的局面,从而达到水脏主水的目的。无论肾阳不足或肾阴亏损,附子均可应用。其肾阳虚者,用附子益火之源,以消阴翳;其肾阴亏者,用附子一则取“补必兼温”之意,再则肾阴亏者,多用甘寒、咸寒之品,寒性药久服伤阳,用附子可免冰伏之患。关于附子的用量,脾肾阳虚者,日用量为10～15g;肾阴伤者,日用量为1～2g。:
15、 4 尾语从上述案例可以看出:附子之功重在温阳,如上温心阳,可挽厥脱于危亡之际;中温脾阳,能制便泻于经年不止;下温肾阳,善消水肿于沉疴不起。以上举例,仅是部分常见病,而临床对附子的运用,决不仅此,例如“腹满时减,复如故,此为寒,当予温药”的脘腹胀满;腹中剧痛,大便秘结,手足厥逆的寒湿盘肠;周身肤色黯黄,怯冷,神疲,便溏的阴黄;胸痛彻背,背痛彻胸,其势如绞,四末不温的真心痛等,均非用附子不克。其它如喉痹用之作引火归元,滑精取其作北门锁钥等,不胜枚举,这里仅作概况述及而已。- |
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一、《危症难病倚附子——现代名医应用附子经验荟萃》内容提要:
附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药。其性味辛温大热，善于温阳，但又绝不限于用治阳虚证。实践证明，无论是危急重症，还是慢性疑难病，附子都发挥着重要的治疗作用。正因为它应用范围广而疗效卓著，因此受到古今众多名医的推崇。
但是，附子又是一味毒性很强的药物，有的医生谈附子而色变，使其应用大受限制。如何安全、有效、充分、灵活地运用附子，尽最大可能地发挥其独特作用，是一个重要的课题。
本书广泛收集、系统整理恽铁樵、祝味菊、吴佩衡、徐小圃等69位现代名医运用附子及附子复方的经验，涉及附子的功效、主治、适应症、配伍、剂量、毒性及其防治方法等诸多方面。具有资料收集全面、经验挖掘独特、研究涉及面广的特点。卷首冠以导论，对相关问题作了系统阐述与探讨，文中插入按语，或注解，或阐析，或归纳，或引申，或附以相关资料，或参以编者经验，或提出探讨意见。使本书不仅是一本资料汇编，而成为一部研究性著作。
二、《危症难病倚附子》序
附子是中药四大主帅之一，又称“药中四维”，可见其地位之重要，功效之卓著。历代医家盛赞其回阳救逆、善温五脏之殊功。汉·张仲景可谓善用附子之典范，在《伤寒论》中使用附子之方达到六分之一强，为后世广为应用。明·张景岳在《本草正》中称其“大能引火归源，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效，无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”明·倪朱谟指出：附子是“回阳气、散阴寒、逐冷痰、通关节之猛药也”。（《本草汇言》）虞抟说得更为具体：“附子以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳；又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其在表之风寒；引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”（《医学正传》）现代医家善用附子者，尤不乏其人，如雅称祝附子（味菊）、吴附子（佩衡）者，乃其代表人物。先师章次公先生亦擅用附子，他在求学时曾亲见其师黄体仁先生用通脉四逆汤加吴萸、黄连，曹颖甫先生用四逆汤治愈霍乱症垂死患者，曹先生用生附子常七八钱至两许。可惜这些医案都没有流传下来。章师与祝附子（味菊）、徐小圃先生为好友，常相过从，还曾为祝先生的大作《伤寒质难》作序，称赞其治病“心狠手辣”。章师用附子十分广泛，一定程度上也受到祝、徐二老的影响。如在其一儿科医案中，即运用温潜法，并在案语中说明“此徐小圃先生法也”。祝、徐二老，我也均曾接触过，他们的事迹耳熟能详。师长们善用附子的经验于我印象深刻，这些宝贵遗产值得发扬光大。
邢斌同志喜读书，善读书，勤临床，是青年中医之佼佼者。他对附子有较多研究，为发挥附子之独特疗效，提高医疗质量，攻克急危重症，近年来广泛收集、系统整理了现代近七十位著名医家运用附子之经验，并加按语，画龙点睛，撰写导论，系统归纳。读之如亲炙诸大名师之垂教，顿获醍醐灌顶之灵感，得启悟之欣快。因对附子之功效、运用、剂量、配伍以及毒性和防治方法，有全面之阐述，有助于消除医患之畏惧心理，从而安全灵活运用，充分发挥其独特作用，为中医事业之振兴，人类健康之维护，作出有益贡献。嘉惠医林，厥功伟矣，乐而为之序。
朱良春丙戌春月，虚度九秩
三、附子最有用亦最难用
——《危症难病倚附子》的导论之一
附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。
同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县（今杭州）名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊（人称“祝附子”）；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师（人称“李附子”）；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商（人称“附子先生”）。
上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克
，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。
那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。
所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。
首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。
再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似（真假）或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。（这一问题的讨论，将在以后诸讲再详细展开。）
谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克
，附子9克配伍干姜3克，附子3克配伍熟地15克，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。
总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结，用附子时，则必须胆大心细。要求那么多，足见用好附子实非易事，也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。
四、关于附子的炮制
——《危症难病倚附子》导论之二
附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株，除去母根、须根及泥沙，所得即附子，习称“泥附子”。为防腐烂，需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多，有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片（制附片、厚黑片）、黄附片（加红花、甘草或姜黄染色）、卦附片（卦片）、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神，决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。
附子销往各地后，具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有“炮”、“制”、“烧”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃（腌）”、“煎”、“浸（泡）”、“淬”、“晒（阴干）（曝）”、“埋”、“放灶上烟柜中间”、“熟”、“沾”等。这些方法有不加辅料，也有加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木（灰）、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、麵、硃（辰）砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法（另外还注明黑顺品、白附片可直接入药）。
过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验，可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性（加辅料炮制实含有药物配伍的意义）的作用。但是，也可以想象得到，由于古人的局限，在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测，在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否，最当详辨”，认为“若制以黄连，则何以藉其回阳？若制盐水，则反以助其降性。若制以童便，则不免于尿气，非惟更助其降，而凡脾气大虚者，极易呕哕，一闻其臭，便动恶心，是药未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以达脾？” （《景岳全书·本草正·毒草部》附子条）又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”，以及“市医漂淡用之”，提出了批评意见。（《本草从新》）这些方法在古代存在争议，孰是孰非，尚难定论，似宜保留下来并加以研究，通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是，可能出于简化统一安全可控的需要，只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。
同时，由于近代以来医事制度的变迁，中医与中药由过去的密不可分，变成现在中医与中药分家的局面，医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药，到现在只懂临床应用，而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少，负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识，临床医生只会应用附子，除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄，对附子的炮制方法基本不了解。以笔者为例，以前因为读祝味菊、徐小圃先生的医案，知道有黄附片这一品种，但具体是怎么回事，询问了许多人都不清楚，很多中药学专著甚至炮制学专著也没有记载。其他一些有关采集、加工、炮制的知识，也是如此。后因进行附子的专题研究，又进一步查阅了很多专著，现在也只能说是大致有了了解。
所以，现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解，也不容易了解，了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。
五、附子功效主治发微（上）
——《危症难病倚附子》导论之三
现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为：回阳救逆、补火助阳、散寒除湿；主治概括为：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻久痢，阴寒水肿，阳虚外感，风寒湿痹，阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广，这样的概括远不能反映全貌。
（一）、附子具回阳救逆特效，亡阳证必用附子，且用作主药。
（二）、附子具补火助阳卓效，阳虚证一般均可用附子，也应当用附子。
当然，阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异，喜用附子者往往均用附子，通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者，往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为，古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证，附子既有卓效，应该用作阳虚证的主药（或曰基础用药），再通过配伍与剂量的调整，使之恰如其分，而不应该畏而不用。
（三）、附子具有散寒卓效，寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子，也应当用附子。
这些证候，前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹，后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病证未作详尽查考，以上病证均引自《症因脉治》一书，不过举例而已。当然，寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分，两者的发生又往往基于患者的阳虚体质，特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系，因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效，因此对于“虚寒”是必选之品。
四）、附子具有止痛功效，对于以疼痛为主要表现的病证起到对症治疗的目的。
附子具有止痛卓效，效果虽比川乌、草乌略差，但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制，常用剂量下这三味药都是安全的，而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者（其实风寒湿邪引起的均可以，下文还要谈到），附子、川乌、草乌均可用，严重者可联合用；虚寒痛证，则附子更适合。对于热邪引起的疼痛，通过配伍清热药，去附子之热性，存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。
（五）、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。
附子用于中风。中风，唐宋以前多从外风立论，唐宋以后以内风立论居多，元代王履将中风分为两类，外风引起者为真中风，火、气、痰引起者为类中风，近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂，小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》，由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一，除治中风外，还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来，主治中风的方剂有22首，而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意，制方者并未作说明，明清作方论者有“附子直入少阴，搜逐在里之邪”，“阴淫寒疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来，均能成立，但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机，还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看，其中有9首均用石膏，石膏清热与附子温阳正相反，则“阴淫寒疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解？再联系到治中风较有名的方剂如三生饮（出《易简方》，由南星、川乌、生附、木香组成）、桂心散（出《太平圣惠方》卷十九，异名如解语汤、资寿解语汤颇有名，由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成）、羚羊角散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三，名见《普济方》卷八十九者，由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成）、附子散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者，由附子、白附子组成。）似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么，该怎么来概括附子的这一功效呢？能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效？这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚，积聚，血瘕”之说，这也是说得通的。笔者的意见是，说附子“祛风”，或“化瘀”，都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提纲挈领的作用，所以功效排在前，主治置于后，人们误以为功效是本，主治是末，以至于本末倒置了。所以笔者认为，了解附子能治中风，才是重要的。当然还需要进一步研讨，附子何以能治中风，即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法，人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的，倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。
前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症，一般认为由风、寒、湿、热等病因引起，有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的，很难明确区分。因此，一般就把痹症分作两大类：风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹（即痛痹），事实上是风寒湿痹的要药，而且正如前面已说过的，附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”，乌头即归入这一类。如前述，功效是基于主治的一种概括，那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之，《普济方》称能“祛风除湿，温经络散寒邪”，则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛，病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风，说明古人还是颇重视风邪的，而治头风的方剂附子很常用，且有单味附子外治沐头中风，似也可说附子能祛风，当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒，风疾用乌头去风。（见《本草纲目》）但这说得过于绝对，也没有临床实用价值。
水湿痰饮本一体，病痰饮者当以温药和之，湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性，说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果，笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿，用附子燥湿通阳，湿化使热无所附，阳通则小溲自利。看来，无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂，也用附子，如附子汤（方出《普济方》卷一一六，由生附子、生姜组成）治一切风疾痰眩，结合前面引用的三生饮，可认为附子能祛风、除痰，或曰祛风痰。
至于附子有行气化瘀功效，似可从《本经》“破癥坚，积聚，血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散（由乌头、附子、天南星组成）主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散（由乌头、附子、天南星、木香组成）能温里外，和一切气，通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁，能升降诸气，此即《医方大成》顺气沉附汤。可见，说附子行气化瘀还是可以成立的。
以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效，但其实讨论功效并非主要目的，真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治，是实实在在的，是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效，是为了便于把握纲领。
（本文是《危症难病倚附子》导论的部分内容，与原文相比有所删节）
六、附子功效主治发微（下）
——《危症难病倚附子》导论之四
（六）、附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒证以及引火归原功效的讨论
真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况，纯从理论上讲，是无疑义的。既然人体是真寒，或一部分表现为寒象、阳虚的，自然可以用附子。这应是第三讲已经包括的内容。所以，这些证候作为附子的主治，和附子治疗这些证候时所拥有的功效，是没有问题的。但是，这些证候的具体表现，却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述，和对有关方剂的理解，实际上并不那么简单，需要特别加以讨论。
真寒假热，既有真假，就可知这是最疑惑人的，难辨别的。
寒热错杂，一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热（即阴虚）错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热（阴虚）错杂四种情况。虚寒与虚热（阴虚）错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。
上热下寒证，这是纯从表现而言的一个概念，临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一，而表现相似，自然难以辨识了。
再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原？《简明中医辞典》对引火归原的解释是：“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷，舌质嫩红，脉虚。”显然，只要了解肾火上升的含义，就可知引火归原的含义了。问题是，看了肾火上升的表现，还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实，除了这辞典里的定义，还有人认为引火归原是治疗阴虚证的，那歧义就更多了。因此，引火归原的确切涵义尚无定论，而这也就影响了我们对于附子的认识。
再有，一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤，用猪胆汁，如果说是反佐，那么主治的还是真寒假热证；如果理解为益阴，那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如，全真一气汤（出《冯氏锦囊》）主治云“阴分焦竭，上实下虚，上热下寒，阴竭于内，阳越于外，斑疹热极烦躁，上喘下泻。中风大病阴虚发热，吐血咳喘，一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱（真寒假热）？“阳越于外”，以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指？再如金匮肾气丸，历来众说纷纭，一般认为本方主治肾阳虚衰证；有人认为本方引火归原，主治虚阳上浮的真寒假热证；也有人认为本方引火归原，主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。
这些问题纯从理论上讲，还是容易明白的。但是实际看来，古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征，都还存在很多问题，现在看来还难以取得共识。笔者认为，只有经过全面系统地整理历代文献，才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关，即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨，但还是不够的，这是一个值得深入研究的课题。在这一讲里，只作一个初步的引论，并不下结论。
(七)、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证，助补益药、清热药以增效的讨论
虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功，尤赞术、地建效”。古人已有附子助其它药物增效的认识。笔者再阐述如下。
附子可助补气药增效，用于气虚证。因气虚为阳虚之初，阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外，即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效，可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子，治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者，一派阴虚阳亢之象，并无阳虚阴寒见症，但用滋阴潜阳方剂无效，“无者求之”，加入小剂量附子，反起到“阳生阴长”的作用，使疗效彰著。
附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实（即虚寒与实热夹杂，这在前面已讨论过）的局面，这是无疑义的。另一方面，考虑到正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛邪，也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况，了解发病的经过，病程长短，再作出决断。如果素体强健，且处于感受邪热之初，一般不用附子。否则，可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表现为正虚（气虚、阳虚为主）实热的，自然可用附子；如不表现出正虚，只见实热之象，但病程比较长，也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”，但文章过短，令人不得要领。（见《中医药信息》，2004年第3期）但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证，也可用附子，前面已讨论过。而附子与清热药的其它配伍方法将在第七讲里详细介绍。
(八)、关于附子用于热证（假热、挟热、虚热或实热），是否具有双向调节作用的讨论
前面已经讨论，附子可用于真寒假热证（假热）、寒热错杂证（挟热），和纯粹的热证（虚热或实热）。换句话说，不管真热假热，附子均可用。但一般都承认附子药性大热，这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说，这真有点惊世骇俗，他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明，相反的症候均可用附子治疗，附子实有双向相反、调整机能之功用，阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说，是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病，大遭名家无限诋毁，亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论，闻所未闻，颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒，使我们思路大开，使我们不得不重新审视以前的思路。不过，笔者有一点不同看法，即金先生引用的仲景方都是复方，虽治疗相反的症状，却可视作复方中其他药物的效果，不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是，这并不意味着就贸然否定金先生的观点。相反，应予以重视，在全面占有古今文献的基础上，再进行深入探讨，同时在临床中加以试验。在这里，只是把金先生的论点重点推介，希望引起读者的重视和讨论。
以上我们从八个方面，对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下，则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定；祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定；附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的；是否具有双向调节功能，更是应该进一步深入研究的。
七、附子应用指征的探讨
——《危症难病倚附子》导论之五
通过前面的讨论，我们可知附子的主治的确非常广泛。一切阳虚证（包括亡阳证和各科各种病症引起的阳虚证）、一切寒证、一切痛证（以寒为主）均必用或应当用附子。风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀证均应当或可以用附子。气虚、血虚可用附子，阴虚证也有试用附子的机会。实热证中湿热证可用附子，其它实热证也有试用附子的机会。这里大致把运用附子的有把握程度，分作“必用”、“应（当）用”、“可（以）用”、“有试用的机会”四个层次。应用的指征则应该与主治相应。这里笔者特别要强调，附子的应用指征不能笼统地讲，因为附子主治太广，笼统地讲根本不可能讲清楚，所以应该是不同的主治之下有不同的应用指征。这里不得不提到前人总结附子应用指征的弊端——就是过于笼统，乃至等同于阳虚证的辨证要点，其结果对于应用附子实际是不利的，反而可能起到限制附子应用的结果。
比如徐仲才先生总结徐小圃先生“用附子的指征是神疲，色光，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泄不化，但见一、二症，便放手应用。”后又说“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”徐先生前面谈的是应用附子的指征，后来不知不觉中把用附子的指征等同于阳虚证（而且是外感热病中的阳虚证）的辨证要点了。这是习惯性思维的结果。再比如有学者分析吴佩衡先生用附子之指征，前面罗列了许多症状，最后总结其中“最重要的指征是：身寒肢冷，溺清便溏，口润不渴，或渴喜滚饮而不多，口气不蒸医手，唇淡白或发青，舌质淡或夹青色，苔白或滑腻而润，脉沉取无力，或沉、紧、弱者，均为附子之适应证候。另有辨识寒证之十六字诀：‘身重恶寒，目瞑踡卧，声低息短，少气懒言’亦为附子适应指征。”前面罗列的症状实际上是从吴先生医案中归纳出来的，是临床的本来面貌，后面归纳的实际上是阳虚证的辨证要点了，最后又引用寒证十六字诀，说明作者心目中附子的应用指征就是虚寒证的辨证要点。这大概是束缚了大多数人的一个成见。
再来看徐仲才先生本人关于附子应用的一段话。在这段话里他表达了似乎矛盾的两层意思：既云附子“功用则以扶阳为主”，又说“附子的适应范围是很广的”，“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备”。特别说到“对于典型的阳虚病人，当用附子者，自必用之；对附子可用可不用的，只要无特别禁忌症，我认为也可用；若确属附子禁忌症范围的，则不宜用”，这“对附子可用可不用的，只要无特别禁忌症，我认为也可用”其实已经蕴含着突破成见束缚的希望了，可惜没能再深入细致地进一步研讨，留下了表达含糊的遗憾。
应该说这的确是一个复杂错综的问题。所幸上两讲我们把附子功效主治分八个方面作了细致分析，如果把应用指征分别附于每个主治之下进行讨论，不再笼而统之，相信能对附子的应用指征有一个比较清晰的认识。
（以上是《危症难病倚附子》导论的删节版）
八、附子运用禁忌的探讨
———《危症难病倚附子》导论之六
第一讲里我们谈到，附子该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。前面几讲我们讨论了附子该用在哪儿，这一讲则要讨论附子不该用在哪儿，也就是用附子的禁忌。
可是，我们还是得说，附子应用范围太广了。寒热虚实里面，寒——必用附子；虚——阳虚、气虚、血虚，连阴虚也有试用的机会；热——湿热可用，其它也有试用附子的机会；实——风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀均应或可用附子。咋看之下，真不知什么地方不可用附子。显然这与一些传统看法和一般人的认识是相左的。《本草经疏》就说：“若非阴寒、寒湿、阳虚、气弱之病，而误用之于阴虚内热、血液衰少、伤寒、温病、热病阳厥等证，靡不立毙。”但根据我们前面的分析，可知《本草经疏》的说法是有问题的。至于在某些医生的心目里，恐怕口渴、不寐、盗汗、血证、热痹、癫狂、便秘、高血压、细菌感染、舌红、苔黄、脉数都是运用附子的禁忌。岳美中先生就认为吐衄、肠红、暑月湿热都不宜服附子。但是，读过前文，再读完《危症难病倚附子》一书后可知，这些症状或病症绝不是决定用不用附子的标准。一方面，孤立的症状不能说明什么，要结合整体的辨证看。另一方面，如前所述，即使是阴虚等证候也有试用附子的可能。再说，附子不是单用，而是与其它药物合用，而且可以调整剂量，所以完全可以根据病情恰如其分地调动附子的偏性。
写到这里，不难发现，标题是附子的禁忌，实际却在破除附子的禁忌。的确是这样。由于第三、四讲大大扩大了一般人心目中的附子应用范围，使得过去认为的附子的禁忌变得不再那么绝对了。当然，话说回来，笔者主编《危症难病倚附子》决不是鼓励滥用附子，诸如亡阴、热毒壅盛等传统视为禁忌的病症、证候，还是应该采取谨慎的态度。即使是前文提到有试用附子机会的情况，也是应该慎用附子的。
关于用附子的禁忌，传统的说法不可尽信，经过前面的分析，已无疑义。但是，到底哪些真是用附子的禁忌呢？本讲只是提出问题而已，还有待深入的研究。笔者在此提出一条研究的思路，即深入研究古今医案文献，对用附子而导致不良后果的医案或报道（但要排除附子中毒）加以总结，以此来归纳用附子的禁忌。这一思路的要点，是以客观事实为依据，只有这样才能避免臆测，避免空谈。
九、附子与清热药的配伍
——《危症难病倚附子》导论之七
张仲景《伤寒论》114方，有名有药者113方，用附子者23方；《金匮要略》205方，有名有药者199方，用附子者26方。在这些应用附子的经方中，既有与干姜、桂枝、川乌等辛热药的配伍，也有与大黄、黄连、黄芩等苦寒药的配伍。这些配伍后世虽都有继承与发展，但是相对而言，附子与同类药物的配伍方法人们易知易用；而与清热药配伍的意义与方法，人们的阐释和运用就显得远远不够了。
附子与清热药配伍，属于寒热并用。人们往往将寒热并用归属于相反相成的配伍方法。而相反相成一语，笔者一直持保留意见。何为“相反”？何为“相成”？笼而统之，含糊不清，甚至似是而非。可行的做法是，具体情况具体分析，把每一种可能的配伍罗列出来，并仔细分析一下，看一下到底为什么要寒热并用，寒热并用能够获得怎样的效果。
（一）、取附子之性用，去清热药之性而存其用，用治寒证
如薏苡附子散治“胸痹缓急”。古代注家认为，本方证病缘湿寒。方中薏苡仁虽能泄湿逐水降浊，然其性甘淡清凉有助寒之弊。也就是说薏苡仁的效用对本方证而言是需要的，但它的药性是不需要的，是副作用。那么它的凉性怎么解决，可用附子之温来制约薏苡仁之凉。而附子本身温阳散寒之性，止痛之用，对本方证而言都有效用。又如大黄附子汤证原文作“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。原文既有“以温药下之”之语，且用大黄，故一般认为本方证当有大便不通之症。“脉紧弦”，主寒主痛，故本方治寒实内结证。方中附子大辛大热，散寒止痛，与大黄同用去大黄寒凉之性而存其通下走泄之用。
（二）、取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证
如薏苡附子败酱散治肠痈。尤怡认为本方证“肠内有痈，营郁成热”，故用“薏苡破毒肿、利肠胃为君；败酱草一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣；附子则假其辛热以行郁滞之气尔。”本方证“其身甲错”，为气血郁滞之象，故尤怡说用附子“假其辛热以行郁滞之气”，而程林则直接说用附子“破癥坚”。甘肃王致让老中医治一慢性阑尾炎患者，用本方加乳香、蒲公英、枳壳、甘草5剂而愈，自谓用附子乃逐寒散结义。（《中医医案医话集锦》第330页，甘肃人民出版社1981年编辑并出版）“行郁滞之气”、“破癥坚”与“散结”意思大抵一致，但此功效是否缘于附子辛热之性呢？笔者认为附子辛热之性固然是毫无异议的，但与行气化瘀散结的功效并无因果关系。而在治疗“肠内有痈，营郁成热”的病症时，辛热之性也未必需要，故用薏苡仁、败酱草之清热正可去附子之性而存其用。
（三）、附子与清热药并施而不悖，治疗寒热夹杂证（这里一般指实热与虚寒夹杂）
寒热夹杂证，病机复杂，单用清热药与单用温阳药都无法解除病苦，必须寒热并用。如附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒汗出者”，尤怡认为“此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治”，李士材说本方“寒热互用，攻补并施而不悖”。“并投互治”与“并施而不悖”的说法较“相反相成”要符合实际。又如附子与石膏同用，笔者曾在本报撰文介绍现代名医用此法治疗外感热病中的阳脱热炽证、上热下寒证及痹症中寒热夹杂证的经验。
（四）、扶正有助于祛邪，祛邪有助于正复，用于虚寒证或实热证
正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛除邪气，祛除邪气有利于正气的恢复。因此，正虚邪实，如前述的虚寒实热夹杂证，将附子与清热药同用，攻补兼施、寒热并用，自无疑义。但是在一些虚寒证、实热证中，虽无明显的夹杂热或寒的表现，但若存在着正邪矛盾的病机，也可考虑用附子。比如一些感染性疾病，只见实热之象，但若病程较长且经清热药治疗仍不效，可考虑在大队清热药物中试用附子振奋人体正气，正气来复则邪有化机。又比如慢性尿路感染，不少患者无尿路刺激征等湿热下注的表现，只是尿常规有白细胞增多，如表现为虚寒征象，则可用附子、参、芪、术、归等扶助正气，稍佐一二味清热通淋之品。
（五）、附子与清热化湿药同用，治疗湿热证
湿热证与一般的实热证不同。一般的实热证，以清热之品为主可治。可湿热病症，系湿与热合，纠结不清，治之之法，务必湿热分消。治湿之法颇多，因湿为阴邪，非温不克，故采用辛热药与苦寒药配伍之辛开苦降法颇为常用。仲景立半夏泻心汤为后世垂范，干姜、半夏与黄连、黄芩，借辛药之宣散通阳以除湿，苦味之清寒以泄热，共奏开宣气机，廓清湿热之功。附子辛热之性尤胜干姜，现代医家对此多有发明。如马云翔老中医、陈树人老中医用附子治疗湿温，傅梦商老中医用附子治疗暑湿，孙浩老中医用附子治疗湿热水肿疗效颇著。
以上从五个方面分析了附子与清热药配伍的目的、作用，并举例作了说明。笔者认为，只有条分缕析才能对事物有更清晰更全面的认识。若用相反相成来解释则显然空洞、玄虚、牵强，甚至错误。但是这里还要做个说明，就是这五个方面，基本上涵盖了附子与清热药配伍的各种可能性。至于举例用的经方，古人认识上本就有差异，笔者所选取的是个人比较认同的，认为比较符合原意的。在此基础上，把它作为附子与清热药配伍的例子作出阐述。如果读者根据别家的注文和方论，显然可以作出不同的理解。而且这些方剂流传下来，引申发展，其应用已经超越了原文的范围。对于一首方剂更可以有多方面的理解。如大黄附子汤，原方证仲景认为“此寒也”，当“以温药下之”，所以笔者认为此方是取附子之性用，去大黄之性而存其用，用治寒证。但是后世用于寒热夹杂证，如尿毒症见畏寒肢冷，神萎乏力，下肢浮肿，口臭口苦，大便秘结，舌质淡胖苔黄腻，则附子与大黄又当理解为并施而不悖了。又如薏苡附子败酱散治肠痈，按仲景原意，笔者认为是取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证。但后世常用本方治疗慢性盆腔炎、慢性尿路感染属寒热夹杂者，症见畏寒肢冷，神萎乏力，或小腹隐痛黄带秽臭，或小便频数而黄，舌质淡胖苔黄腻，则配伍之意也当为并施而不悖。再如附子与石膏配伍，笔者将此引为并施而不悖治疗寒热夹杂证的例子。而治热痹可佐附子，此时取石膏、寒水石、生地、羚羊角清热蠲痹之性用，去附子温热之性，存其开痹止痛之效用，笔者治类风湿性关节炎属热证者亦常用之。则又是另一种配伍意义了。由此可见，附子与清热药配伍的五种可能方法是固定不移的，但是附子与具体药物的配伍则可根据医者之巧思，灵活用于各种不同的情况。
十、现代擅用附子名家选介（上）
——《危症难病倚附子》导论之八
注：《危症难病倚附子》出版之前，我撰写了系列文章10篇约2万字，供报纸发表，实际上并非拙作导论，但无以名之，姑且算作导论。实际上拙作导论共3万字，内容有的与此10篇相同，有的不同。特作说明。
笔者主编《危症难病倚附子》一书，收录现代69位名医应用附子及附子复方的经验。因篇幅关系，这里重点介绍其中有代表性的医家若干位。
祝味菊（1884－1951），浙江山阴人。童年随父入蜀，1917年入四川军医学校攻读二年，随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪，曾任中国医学院教授，神州医学总会执行委员等职。祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。著有《伤寒质难》，提出五段论伤寒的辨证方法。临证擅用附子，有“祝附子”之美誉。
祝氏认为温扶元阳首推黄附片，沉寒痼冷可用生附片。服用各类附子，必须先以热水煎煮至半小时以上，再纳他药同煎，则附子之麻味消失，虽温而勿僭矣。川产黄附片乃盐卤所制，其性纯正，故称为佳品。祝氏在伤寒中擅用附子。他认为神经中枢为指挥抗战之首府，神衰者附子以壮之；其为虚性兴奋也，龙、磁以潜之。心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而有衰惫之象者，附子配伍枣仁以强之。至于形虚气怯、神萎力疲者，独任附子振奋细胞，活跃抗力，以奏捍邪之功。
祝氏阐发温潜之法，为其临证用附子一大特色。他认为虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上也。其为兴奋，乃虚性之兴奋也。甘凉之剂可令小安，缓和之效也。因其小效而频服之，则气愈怯而阳愈浮矣。此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，足以戕贼元阳，非至善之道也。宜与温潜之药。温以壮其怯，潜以平其逆，不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。常用附子配磁石，其门人陈苏生先生为之注解：“附子兴奋，磁石镇静，兴奋伍镇静，失其兴奋镇静而为强壮”。温潜之法，当伴祝氏医名而不朽。
吴佩衡（1886－1971），生于四川省会理县，1921年至云南行医，1939年任昆明市中医师公会理事长，建国后任云南中医学院院长。吴氏从事中医临床、教学60年，擅长内妇儿科，尤对仲景学说有深入探究。吴氏临证赏用附子，应用范围广，投药剂量大，配伍方法多，每能起大症、救沉疴，因而有“吴附子”之雅号。
吴氏曾撰《中药十大“主帅”》一文，将附子列为主帅之首。他用附子剂量很大，用量最大者，为一虚寒胃痛患者，一剂药中竟用附子450克（其中白附片300克
、生盐附子150克），而一仅10天的婴儿患目赤肿痛，一剂药中附子也竟用10克。他认为附子之应用贵在煮透，不在制透，必须煮至不麻口为度。凡有附子之方剂，必先用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附子煮熟，剂量五钱至二两者，煮沸二至三小时，如加量，则应增加煮沸时间，若久煮水已减少，可酌加开水，煮熟后，由他人先试尝药液少许；总以不麻口为度，可免服后中毒，试尝后半小时内，如已不麻口，再加入余药继续煮十至二十分钟，即可服用。并嘱服药后三至四小时内，须忌食生冷水果，并避风雨。
《吴佩衡医案》收录伤寒、瘟疫及各科杂病88例，运用附子者57例，占医案总数的65％，其中不乏危重症、疑难病，特别是真寒假热证辨识的经验尤当重视。
徐小圃（1887－1959），名放，上海宝山人。幼承家学，尽得其父杏圃公之传，擅长治疗儿科痧痘惊疳，经验宏富，声誉卓著。徐氏行医之初，曾偏重于“小儿纯阳，无烦益火”的理论，用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危，请挚友祝味菊先生诊治，用附子等药化险为夷，乃虚心向祝氏求教，从此外感广用麻桂，里证重用姜附，成为民国时期著名的温阳派大家。观徐氏医案，其用附子常与潜阳药磁石、龙骨等配伍，可以发现祝味菊先生的影响。但是，徐氏专攻儿科，在儿科领域里广用附子且多创新，又有超越祝氏处。
如徐氏治小儿丹痧、湿温等热病身热肢冷，常温清并用；暑热渴饮溺长，温清潜涩兼施；噤口痢虽涕泪俱无，口渴引饮，亦毋需专事养阴而以附子建功；盗汗、不寐气阴两虚，寓温阳于育阴中；走马牙疳腐烂出血，口气秽恶，并兼小便清长，乃胃火炽盛而肾阳不足，寒药中加一味附子一剂即效。
特别是在1930年代，上海地区小儿盛行一种疾病，症见发热持续不退，起伏少汗，头额干灼而两足不温，烦躁，口渴多饮，小便频多且清，俗称“吃茶出尿病”，后来中西医儿科将其命名为“暑热症”，徐氏是该病最早发现者之一。他认为此病是阳虚于下，热淫于上，创制清上温下方治疗本病很有疗效，其方由附片、川连、磁石、龙齿、蛤粉、天花粉、补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、白莲须、缩泉丸组成。此方在当时影响很大，至今还有一些老中医会回忆起当年徐氏用此方治暑热症的事迹。
十一、现代擅用附子名家选介（中）
——《危症难病倚附子》导论之九
周连三（1889-1969），河南人。1908年开始悬壶，行医六十余载。周氏平生深研《内》、《难》，对仲景典著极为推崇，汉以下则对黄元御学说研究颇深。由于他长期行医于农村，解放前人民生活饥寒交迫，所以接触到的病人多为正虚阳弱。从实践中，他认识到：“阳虚之证十之七八，阴虚之证十无二三。”因此临床善用温阳之法，对附子之应用尤广。
周氏认为冠心病、风心病、肺心病后期应多用温阳之法，若出现四肢厥冷，大汗淋漓，面白唇淡，呼吸微弱，声音低微，舌苔淡白，脉微欲绝之危证，必用回阳救逆，以挽命于顷刻。常用茯苓、桂枝各30克，附片、潞参各15克
，干姜、炙甘草各12克。认为附子为温肾阳之主药，桂枝为通心阳之佳品，二药合用，一温一通，多能收效。周氏擅用附子温阳治疗脱疽。他认为本病是由于心阳不足，功能紊乱，影响到气血的运行，使气滞、血瘀，当寒邪内侵，肾阳式微，一派寒象相继出现。心肾失调，肝郁不舒，则经络阻塞，气血不通，不通则痛，诸证丛生，此乃心、肝、肾三经之证，病属阴证范畴。治疗主张以温肾舒肝，通阳复脉之法。常用炮附子、桂枝、潞参、白芍、白术、茯苓各30克，干姜、甘草各15克，黄芪60克，治疗各种脱疽多能收效。
周氏晚年对精神病的中医治疗也颇有研究，尝谓：“癫狂之疾，属热症者有之，属寒者亦为常见。”缘于脾气不伸，运化失调，痰浊内生，痰气上逆，蒙蔽清窍，正阳不足，运化无权，以致浊阴填塞于上，亦能发病，故每见沉默痴呆，语无伦次，时悲时喜，四肢厥冷，六脉沉微，汗出遗尿等阳虚之证，治疗即以温肾补土，助阳扶正。常用茯苓、牡蛎、龙骨各30克，炮附子、潞参、干姜各15克
，甘草9克为基本方，若痰盛者瓜蒂散先吐之，再以上方加陈皮、半夏治之。
李翰卿（1892－1972），字华轩，山西省灵丘县人。李氏自幼随舅父习医，15岁即能诊治一般疾病，后在山西省立医学传习所学习，毕业后由于医术高明，就医者络绎不绝，成为山西四大名医之一。解放后曾任山西省中医研究所所长。与西医同行合作，用中西医结合非手术疗法治疗宫外孕获得成功，该成果被评为全国十大医学科研成果、全国科学大会重大贡献一等奖。
李氏对附子颇有研究。他认为同样是用附子温阳，温心肾必佐以补阴之品而以小剂量为佳，温脾肾则不必佐用养阴之药而剂量宜大。附子散寒止痛，若与小茴香、吴茱萸、干姜诸药比较，附子偏重于入肾，癖痛、胃痛、腹痛等兼有肾阳虚者，用附子效果最好，至若单纯由于肝寒所致疝痛、腹痛则小茴香、吴茱萸效佳，单纯胃寒作痛则以干姜为好。特别要提出的是：李氏认为附子治疗心力衰竭时剂量宜小，治亡阳证两便失禁、肢厥脉微时剂量宜大。
当代山西名医朱进忠先生是李氏弟子，所著《中医临床经验与方法》（人民卫生出版社2003年出版）记载了李氏以小剂量附子治疗心衰的案例。患者郝某某，女，36岁。21岁结婚，婚后不久即心悸气短，偶有咳血，某院诊断为风心、二尖瓣狭窄、房颤。3年前产第2胎后病情加剧，反复咳血，手术治疗后出现房颤、心衰、腹水，治疗2年无效。其症见呼吸极度困难，不能平卧，心悸心烦，全身浮肿，胸腹积水，发绀，口干渴，舌紫暗，苔少，脉细数促，手足心灼热而指趾反见厥冷。某医以为心肾阴虚，急予滋阴清热。药后腹部坠胀，气短难续，并时见神昏谵语。请李氏急会诊。云：此病阴阳大衰，正虚邪实，攻补两难，若不急救心肾之阳，则病者不久于人世矣。急处：附子0.3克、茯苓1克
、白术0.3克、白芍3克、人参1克、杏仁1克、桂枝1克。服药2小时后，气短心悸好转，1小时后开始排尿，后又连续排尿4次。次日已可平卧，呼吸困难明显好转，浮肿与腹水亦明显减轻。继进3剂，浮肿全消，能下地活动。一医云：如此重病，竟用如此轻剂，岂能顶事。改用较大剂量真武汤合生脉散，服药1剂，病情又剧，再请李氏会诊，改用小剂真武而好转。如此重病，仅用0.3克附子而获奇效，值得进一步深入研究。
朱卓夫（1893－1969），字先敬，湖南湘潭县人，著名中医学家。因曾祖身患痼疾五年，遍延名医不救，悲而学医。1957年组建湘潭市中医院任业务院长，1959年受聘为湖南省中医药研究所特约研究员。著有《临证心得》一书，《湖南省老中医医案选》（第一辑）亦选载其部分医案。
朱氏平生最喜用附子，也最善用附子。他认为凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡，即可放胆使用。戴阳之面赤如妆，虚阳上浮之舌红少津，阳虚阴必走之吐血，过用寒凉使实热化为虚寒之麻疹，脾阳不运胃津之消渴等等阴阳疑似之症，在辨证准确之后，也当机立断，重用附子。如遇真阳衰竭，脱症蜂起，奄奄一息，顷刻待毙之际，附子不仅重用60克以上，且常用生附子直追残阳，挽回生机。大吐大泻，阳随阴脱，用大剂量附子理中汤加木瓜；朝食暮吐，反胃重症，用生附子炭剂，乘热投入姜汁研末蜜丸作根治法；肾阳虚水湿内停之水肿，水气上泛之眩晕，水泛为痰之咳喘，均用大剂真武汤加味；肾虚水肿，经久不愈之慢性肾炎用济生肾气丸；消渴引饮，饮一溲二之下消用肾气丸加乌梅、花粉等，都是以附子为主药而重用。但在上热下寒，从阳引阴，引火归元的辨治中，附子用量则较轻微。误表戴阳之伤寒坏症，面赤身热烦渴，大便反泻，舌苔两边白润舌中红燥，乃上热下寒，用益元汤，扶阳滋阴并用，附子用量中等。阳气不得入于阴致阴虚失眠盗汗，用附子以为补阴响导从阳引阴，每用二加龙骨汤加枣仁、浮小麦；阴虚于下，虚阳上浮的虚火喉症，用李纪方镇阴煎；肾不纳气，虚阳上浮的气喘，用《冯氏锦囊》全真一气汤，以附子与淮牛膝配伍引火归元，则附子用量又极轻微。
十二、现代擅用附子名家选介（下）
——《危症难病倚附子》导论之十
傅梦商（1895－1988），浙江人，行医六十余年，屡起大证，享誉遐迩。平生探究伤寒，尤其对厥少两经的虚寒证辨析入微，笃信《内经》“邪之所凑，其气必虚”，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”之旨，因此临证主张温补，处方善用附子，有“附子先生”之称。
傅氏处方擅长温补，用药赞赏附子，颇多卓识。如见脉弱舌红，阴药之中少佐附子以促进运化，龟版配附子能收引虚阳以返窟宅。又如脉濡舌黄不专事芳化，投附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏障，而迅速获得转机。至于诸虚百疾，常在辨证用药基础上加附子一味，以振奋阳气，疏通气血，则一阳来复，遍体皆春，故取效甚佳。
李彦师（1906－1978），四川省大足县人，出生于中医世家，后由川入黔，一直行医，1958年任贵阳中医学院中医系伤寒教研室主任。李氏对《伤寒》、《金匮》研究精深，著有《伤寒金匮条辨》。临证重视阳气，擅长补火，有“李附子”之美称。
李氏善用附子补火回阳，常用量15～30克，甚达50克以上，疗效显著而从未发现中毒症状，认为关键在于注重附子的炮制与煎服法，指出处方中附子必标明“另包先煎”，煎药前先将附片放在火上烤微焦起泡，再用足量冷水浸泡，先煎1小时，尝无麻味后，再加余药同煎；或先用童便浸煮附子，取出清水洗净后与它药同煎；或方中配伍生甘草、白蜜、生姜等可以缓毒。治虚寒久泻内服附子粳米汤加减，外敷方用附片30g
（用热酒泡软，打烂），赤石脂末30g，加食醋与热米饭同捣如稀泥，每晚敷于神阙至关元穴处，用绷带缠腰固定，疗效较佳。
姜春华（1908－1992），字实秋，江苏南通县人。姜氏幼承庭训，复从陆渊雷先生游，后执教于上海中医专科学校、新中国医学院等，解放后历任上海第一医学院中医教研室主任、华山医院、中山医院中医科主任、教授、博士生导师、国家科委中医专业组成员等，是现代杰出的中医学家。
姜氏对经方以及后世各家用附子进行研究，善用附子治疗心力衰竭和一切虚寒疾病。他治疗风心病舌绛、咯血用附子毫不犹豫，指出附子能强心，改善肺循环，肺循环改善则郁血改善，郁血改善，则血可止。此不止之止，正是古人‘毋见血而止血’的明训，是符合祖国医学辨证论治的精神的。他治疗慢性炎症善将附子与清热解毒药同用，认为温阳益气药有兴奋中枢神经系统和调整内分泌的功能，保护和促进免疫机能的作用，能提高机体的抗应激能力；清热解毒药能抑菌、抑毒、抗病原，并有抑制免疫变态反应作用。与清热解毒药配伍，既有促进，又有抑制，起到相反相成增加疗效的结果。用此法治疗多年沉痼、慢性炎症，往往做到迎刃而解，取得显著疗效。
陈苏生（1909－1999），江苏武进人，现代著名中医学家。他曾先后师事沈仲芳、钟符卿、祝味菊等名中医，与祝味菊先生合著之《伤寒质难》颇获时誉。陈氏临证继承乃师祝味菊先生用附子之经验，并结合多年之实践，以附子为主，运用温阳四法，颇得配伍之妙谛。
温潜法，是指温阳药与潜镇药同用。本法温阳药用量较少，潜镇药用量偏大，有引火归元、导龙入海的作用，适用于阳浮于上、上盛下虚之类病症。温滋法，是指温阳药与滋阴药同用。适用于阳衰而阴亦不足，证见虚烦懊农、失眠怔忡、肢节酸楚者。温通法，即温阳药与通利药同用，临床常用来治疗痰饮诸症。因为痰饮为阴邪，最易伤人阳气，正因阳气不足，所以召致阴邪凝聚。苟患者阳用彰明，何致产生饮症？《金匮》云：“病痰饮者，当以温药和之”，此治饮大法，实际上仍然是扶持阳用的一法。温泄法，即温阳药与解毒泄浊药同用。此常用于阳气衰微，秽浊凝聚诸症，一方面是阳气之不足，一方面是阴霾之凝滞，故益火温阳与解毒泄浊同用，扶正而不助邪，祛邪而不伤正，有相辅相成之功。
徐仲才（1911－1991），上海宝山人。是徐小圃先生哲嗣，祝味菊先生高足，擅长治疗内、儿科疾病，曾任上海龙华医院副院长。徐氏对附子的应用得自家传和师授，又有他自己独到的经验。
徐氏擅用附子治疗一些急性传染病。如麻疹，一般认为是热毒，以清凉宣透为主，当麻疹肺炎合并心衰时，则可加用附子温阳强心；对白喉的治疗以养阴清热为主，但当白喉外毒素引起中毒性心肌炎而出现心脏危象时，就必须在养阴清热方中加附子，以强心防脱。对于霍乱、吐泻引起脱水，口干瘦瘪，固然表现为明显的阴虚，其实阳也随之而虚，如手足冷、脉细弱。有时补阴反而增加腹泻，此时需要用附子理中，才是治本之策。解放前，治疗很多小儿暑热证，表现为喝水特多，小便特多，用徐小圃先生的清上温下法，效果非常好。清上用石膏、黄连、莲子心等，温下主要用附子。
周康（1931－ ），主任医师。祖传中医，1947年攻读中央国医馆医疗专业，1950年毕业后参加上海市高级医学进修班进修现代医学3年，毕业后一直致力于精神病的中西医结合研究。历任中华全国中医脑病学术委员会副主任委员、中国中西医结合学会精神疾病专业委员会委员、华东地区中医脑病研究协作组组长、上海市中医脑病学术委员会主任委员，被誉为“新中国第一代精神科中西医结合研究治疗的创始人和奠基者”。
周氏长期在精神科临床第一线工作，通过亲身实践推陈出新，突破了前人的局限，提出了不少新的观点。就附子用治精神分裂症而言，周氏早在1966年即发表自拟桂附壮阳剂进行治疗的临床研究论文。此后又进一步摸索发展，简化处方为附、桂、姜、草四味（四逆加桂汤）。尤其对附子之运用不断增量，最高达120克，病人阳气不足之征象方始改变，并在1980年发表了大剂附子论治精神分裂症的论文。其坚持“实践是检验真理的唯一标准”，敢于怀疑古人，独立思考的精神值得后辈学习发扬。
限于篇幅，在最后三讲中只简要介绍了12位名医的生平和运用附子的经验，难免挂一漏万，读者谅之。
十三、、现代名医运用附子经验之“祝味菊篇”
祝味菊（1884－1951），浙江山阴（今绍兴）人。童年随父入蜀，1917年入四川军医学校攻读二年，随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪，曾任中国医学院教授，神州医学总会执行委员等职。祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。著有《伤寒质难》，提出五段论伤寒的辨证方法。临证擅长运用温药，尤擅用附子，有“祝附子”之美誉。
《危症难病倚附子》一书选录有关祝氏运用附子经验包括3部分内容。一是辑录散见于《伤寒质难》中的有关附子的内容，裨读者能有一较系统认识。二是介绍祝氏附子配伍的经验。三是祝氏医案10则。这里摘录医案2则。
案一：伤寒
翁，男，1941年3月9日初诊。
症状：肌热一周未解，苔腻，无汗，寐不安，脉浮缓。
病理：寒邪外束，中湿遏阻，营卫不和，三焦失化。
诊断：伤寒湿阻。
治法：当予温潜辛化。
处方：灵磁石30克，水炙麻黄6克
，紫石英30克，姜半夏12克，苏梗6克，大腹皮9克，云茯神12克，川桂枝6克，黄附片12克，生茅术12克，黄郁金6克，白杏仁9克，生姜9克。
二诊（3月10日）：汗犹末彻，苔腻，泛呕，脉浮缓。再予温潜辛化。
灵磁石45克，云茯神12克
，水炙麻黄4.5克，酸枣仁15克，大腹皮9克，黄郁金6克，乌附块12克，姜半夏18克，川桂枝6克，生茅术12克，苏梗6克，白蔻仁6克，生姜9克。
三诊（3月12日）：肌热平，苔腻，作呕，脉息沉缓。表和中阳未化，食物阻滞。再予温潜淡化。
上方去麻黄、郁金、白豆蔻，加焦枳实9克、淡干姜6克
、炒白芍6克、炒麦芽12克。
四诊（3月14日）：热平，苔化，纳呆，便秘，脉息虚缓。病去正虚，心脾不足。再予扶阳益脾。
灵磁石30克，酸枣仁15克
，炒茅术12克，云茯神12克，带皮砂仁6克，炒麦芽12克，乌附块15克，生牡蛎30克，姜半夏18克，苏梗6克，淡干姜4.5克，大腹皮9克。
邢斌按：肌热一周未解而无汗，兼见苔腻、寐不安，显系寒邪外束，中湿遏阻所致。故用麻黄、桂枝调温排毒；茅术、半夏宣发中阳，助麻、桂以收达表之效；苏梗、郁金宣和其壅；由于神经中枢为指挥抗战之首府，故用附子以壮之；其为虚性兴奋也，磁石、紫石英以潜之。二诊加酸枣仁与附子配伍，强其心脏。三诊因肌热平而去麻黄，加白芍配桂枝调和营卫，又以枳实、干姜、麦芽健中阳，化食滞。最后病去正虚，心脾不足，以扶阳益脾善后。
案二：伤寒坏症
樊，男，1939年8月1日初诊。
症状：病经月余，肌热复炽，神衰语乱，筋惕肉润，腹硬满，脉微欲绝。
病理：伤寒正虚邪恋，心力衰惫已呈虚脱之象。
诊断：伤寒坏症。
治法：姑予潜阳强心。
处方：黄附片24克，别直参12克
，上安桂3克（研冲），炮姜炭6克，生龙齿30克，灵磁石60克，酸枣仁45克，朱茯神18克，甘枸杞9克，龙眼肉15克。
二诊（8月2日）：筋惕稍瘥，已得寐，大便通，腹部略软，脉息虚细而略缓。心力稍佳，腑气已行。再予前法损益。
上方别直参改用9克，加紫贝齿45克
、仙半夏15克、鸡子黄一枚（打冲）。
邢斌按：病经月余，正虚邪恋，中枢指挥无力，心力已呈虚脱之象，必须匡扶正气，使正胜邪却，可收化逆为顺之功。附子温阳，配枣仁则强心，如击鼓行军，而使之气壮；附子兴奋，龙、磁镇静，同用则变为强壮。祝氏曾谓“伤寒机转在表，人参固表，堵塞其邪机发泄之路，故曰闭邪”，因而“伤寒而正气虚者，宁用附子而不用人参”，但当此“心力衰惫已呈虚脱之象”，则又当参附同用，急则治标也。
十四、现代名医运用附子经验之“李继昌篇”
邢斌按：李继昌（1879－1982），云南昆明人。李氏出生于中医世家，其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说，著有《伤寒衣钵》，曾任昆明市盘龙区医院院长。《危症难病倚附子》一书选录李氏用附子之医案4则。这里摘录医案1则。
案一：伤寒误治变证
同道孙某某之孙，男，16岁。因高热5日不退而邀余往诊。据云初病起于风寒，因误作湿温而服三仁汤加石膏1剂，以致病势转增。诊视患者，恶寒发热，无汗，头身疼，四肢酸楚，神志迷蒙，肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。此属伤寒失汗，误用渗利清里，导邪入于少阴而太阳之邪未罢之候。当即投以麻黄附子细辛汤加味1剂，以温少阴之里而祛太阳未罢之寒。处方：
麻黄6克，附片30克
(开水先煎透)，细辛6克，甘草3克，生姜2片，大枣2个。
二诊：上方服后，夜间烦热加剧，继则得汗而热退，头身疼痛亦觉减轻，唯肢冷脉弱，大便微溏，此为太阳表寒已解，少阴里寒未罢，阳气未复，兼有水湿之故，以真武汤续治：
附片30克，（开水先煎透），茯苓18克
，白术9克，杭芍9克，生姜3片。
三诊：上方服1剂后各症均减，手温思食，二便正常，仍觉精神倦怠，此阳气渐复；故守上方以干姜9克易生姜，以助其回阳温里之力，连服2剂。
四诊：各症均解，脉和神复，以补中益气汤调理善后。
生口芪15克，潞党参12克
，白术9克，当归9克，炙柴胡3克，陈皮3克，炙升麻3克，炙甘草3克，生姜3片，大枣2个。
附注：附片（包括制川乌、制草乌）的煎煮方法：此类药物有剧毒，且方中用量较大，故须先煎3小时左右，以熟透尝之无麻辣味为度，然后再将其他药物放入同煎半小时后，方可服用。煎煮过程中，一律用开水煎煮。
邢斌按：伤寒误治，虽见神志迷蒙，但仍有恶寒、无汗、头身疼、四肢酸楚等太阳见证，又见肢冷、舌质淡、脉沉紧等少阴见证，故用麻黄附子细辛汤加味助阳解表。药后太阳表解，但里寒未罢，兼有水湿，再以真武汤而取效，最后以补中益气汤善后。足见李氏顺风转舵，随证变化之功。尤须注意前后两诊运用附子之指征及麻黄附子细辛汤、真武汤运用之差异。
十五、现代名医运用附子经验之“徐小圃篇”
编者按：徐小圃（1887－1959），名放，上海宝山人。幼承家学，尽得其父杏圃公之传，擅长治疗儿科痧痘惊疳，经验宏富，声誉卓著。徐氏行医之初，曾偏重于“小儿纯阳，无烦益火”的理论，用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危，请挚友祝味菊先生诊治，用附子等药化险为夷，乃虚心向祝氏求教，从此外感广用麻桂，里证重用姜附，成为民国时期著名的温阳派大家。
徐氏用附子的指征是：神疲、色晄、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化，但见一、二症，便放手应用。用药果敢及时，毫无患得患失之心。其用附子，常与潜阳药磁石、龙骨等配伍，可能得之于祝味菊先生。
本文原作者是徐小圃先生哲嗣徐仲才教授。
附子，辛、甘，大热，入十三经（十二经加督脉经）。功能去表里沉寒，逐水气，治四肢厥冷、沉重，骨节疼痛，腹痛，遗精，下利，恶寒，制浮阳虚热。若与补气药同用，可追复亡失之元阳；与补血药同用，可滋补不足之真阴；与发散药同用，能逐在表之风寒；与温里药同用，能祛在里之寒湿。先父用附子的指征是神疲，色晄，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泄不化，但见一、二症，便放手应用。他认为既有所见，自当大胆应用，以求心之所安。常谓：“宁曲突徙薪，勿焦头烂额。”“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”因此,他临床应用附子的范围较广,且果敢及时,毫无患得患失之心,而以辨证精细,审证明确为前提。至于川乌头，与附子同属一物，以散寒止痛见长，多用治于寒证腹痛等疾患。
如一病儿，外感风邪，发热四日，多汗肢冷，面晄神烦，畏寒踡卧，小溲清长，舌苔白，脉濡数。治以温潜解肌。药用：川桂枝、白芍、黄厚附片、活磁石、煅龙骨、煅牡蛎、生姜。二剂后热退肢和，诸症悉除而愈。
编者按：此桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治例。
又如一病儿，丹痧密布，遍体肌红，身热汗微，喉关白腐，脉濡数，病已四日，白苔未化，不渴溺清。乃阳虚之质，感受时邪，治予兼顾。药用：荆芥穗、炒防风、牛蒡子、射干、马勃、蝉衣、桔梗、甘草、黄附片、活磁石。
编者按：体质学说有“从化”之论，一般而言，阳虚体质容易感受风寒之邪，阴虚体质容易感受风热之邪，但此其常也。临证也有阳虚体质感受风热时邪，本案就是例证。本书主编也有银翘桑菊合附子细辛同用治疗阳虚体质感受风热之邪的案例。
又一病儿，白喉五日，咽喉蒂丁块状白腐，两项肿胀，面色灰白，口唇青紫，头汗涔涔，哮咳音嘶，气急鼻煽，四肢厥冷，心烦不安，舌苔白腻，脉细弱。时行疫毒内陷，心阳不振，浮阳欲脱，急予回阳救逆，佐以解毒祛腐之品。药用：黄厚附片、桂枝、干姜、龙骨、牡蛎、龙齿、人中白、马勃、甘草。另用别直参煎汁冲服。一剂后心烦气急略减，头汗稍敛，四肢渐温，苔略化，脉较缓，予上方加射干，续进一剂。三诊时咽喉白腐渐消，气平，烦躁已安，知饥索食，再守前法，原方去龙齿，加银花。二剂后，诸症均除，惟面白、神疲、自汗，乃予玉屏风散加味善后。
编者按：本例时行疫毒内陷，心阳不振，浮阳欲脱，故回阳救逆，解毒祛腐双管齐下。
再如一病儿，面目俱黄，神倦纳呆，四肢清冷，舌白腻，脉濡软。黄疸五日，治以和中温化。药用：茵陈、黄厚附片、厚朴、焦茅白术、当归、砂仁、木香、赤苓、车前子、萆薢。另用生熟谷芽、生熟苡仁煮汤代水以煎药。
节选自《先父徐小圃学术思想暨临证经验简介》（徐仲才撰写），录自《儿科名家徐小圃学术经验集》（陆鸿元、邓嘉成著），上海中医学院出版社1993年出版。本书由陆鸿元先生提供。
本书由邢斌主编，现发布部分稿件以飨读者。
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