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魏春1,2，齐方洲2，武亿红3（指导：连建伟2） 失眠是最常见的睡眠障碍性疾病，指睡眠质量差，并影响日常工作和生活。在社会节奏加快、竞争加剧的今天，失眠已经成为一种十分普遍的现象。我国每年有超过1/3的成年人遭受失眠困扰[1]。中医药对失眠有个性化治疗与辨证用药的独特优势，疗效卓著。吾师连建伟教授熟谙中医经典，深研脉理，用药轻灵，在临诊中，擅长于治疗顽固性失眠患者，连师常谓半夏秫米汤原名半夏汤治疗失眠，出于《灵枢·邪客》，后世方书及历代医家屡有记载，许多治疗失眠的传世之方皆以此为祖方，故半夏秫米汤堪称“治疗失眠第一方”，对其灵活化裁，往往收效甚 捷。本人有幸随师临诊，对导师应用此方之心得略有体悟，兹介绍于下，供同道参考。《黄帝内经》不寐之认识《黄帝内经》称失眠为“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”、“不眠”等，《灵枢·口问》载：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣”。《灵枢·营卫生会》亦说：“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会，阴阳相贯如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止??夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是元已，与天地同纪”。此皆说明了人体的寤寐与四时阴阳相通应的道理。连师常引《灵枢·大 惑论》中“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”这一营卫运行、阴阳相贯之生理功能，来阐明睡眠之理。认为卫气日行于阳经，则阳经之气盛而主动，神动而出于舍即寤，人精力充沛，精神饱满；卫气夜行于阴经，则阴经之气盛而主静，神静而入于舍即寐，人疲乏困顿，需睡眠休息。总以机体阴阳调和、营卫之气的正常运行，为人体生理睡眠节律维持之根本。连师亦从《灵枢·大惑论》指出引起多种失眠病证发生的根本原因，“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。卫气运行失常，阳盛于外，阴虚于内，营卫运行失度，导致阳不入于阴，阴阳相交之路受阻而影响睡眠。从而得知，失眠的病因虽有说从情志内伤、脏腑功能失调、邪气入侵客止于体内以及体质差异因素等引起，病机又多从情志所伤、心脾两虚、心虚胆怯、痰热内扰、心肾不交等入手，但《黄帝内经》给我们指出了失眠证因的一个基本着眼点就是阴阳失交。正如清名医叶天士云:“不寐之故虽非一种，总是阳不交阴所致也”。 病案举隅 案1：患者某，女，38岁，2005年3月20日初诊。言3月前因与人吵架而致心烦不寐，难以入睡，甚至彻夜不眠，西医诊断为原发性失眠，服用安定，效果不佳。同时伴有头痛头沉，五心烦热，苔略黄舌质红，诊得左关弦，右脉细数。中医诊断：不寐，辨证：肝郁化火，血不养心，阴虚火旺。拟予半夏秫米汤合甘麦大枣汤。处方：法半夏10g，北秫米30g，炒甘草6g，浮小麦15g，大枣15g，百合20g，酸枣仁（炒）10g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊，说服药5剂后夜寐好转。再诊舌红有瘀点，守方加味，丹参10g，郁金10g。服7剂后睡眠正常。 按：患者不寐系情志所伤，症见头痛头沉，五心烦热，苔略黄舌质红，左关弦，右脉细数，说明是肝郁化火，灼伤真阴，阴虚阳亢所致。取半夏秫米调和阴阳，“半夏，从阳分通卫泄邪，降以秫米，入阴分通营补虚”（《古方选注》），张仲景甘麦大枣汤养心安神，补脾和中。脾胃主中州，属土脏，调营和卫，系气机升降之所。心者，君主之官，心神安定，眠息有度。肺藏魄、肝藏魂，百合滋养心肺之阴，酸枣柔养肝血安神，肺阴滋养，肝血既足，肝阳不亢，两药合用共取安魂魄，补真阴之功。情志所伤加郁金以宽郁，丹参以活血安神，共去此病之因。连师善用合方，诸药配伍精当，有半夏秫米、甘麦大枣、百合地黄之意，共趣安神之功。 案2：患者某，女，46岁，2007年5月25日初诊。患者失眠已三载。时轻时重，甚则彻夜不寐，至昼则神情倦怠、心情忧郁。多方延医疗治，罔效。近日，不寐又甚、症见烦悸怔忡，头目眩晕、多梦盗汗，舌红苔微黄，左关弦略数。西医诊断：神经衰弱，中医诊断：不寐，辨证：阴不敛阳，营血虚耗，以致心神不安。治以调和肝脾，潜镇安神。处方：清半夏15g，北秫米25g，生龙骨30g，牡蛎20g，杭菊花15g，麦冬20g，柴胡8g，黄芩10g，生甘草3g。进上方7剂，睡眠渐安，再嘱以养血安神药归脾丸续服之，以巩固疗效。 按：失眠已久，营血内耗，阴乏于内，阳盛于外。治宜补阴泄阳，调和肝脾，佐以潜镇安神法。方中半夏、秫米交通阴阳，取其滑腻之性，开窍夺关，疏通阴阳之道路。“龙骨、牡蛎，收敛神气而镇惊”（《注解伤寒论》）。“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱镇惊安魄之妙”（《本草求真》）。生龙骨、牡蛎合用取其重镇安神，治疗心悸怔忡，虚烦盗汗之功。杭菊清肝除眩，连师取柴胡、黄芩合乎小柴胡汤之意，意在调畅少阳枢机，舒畅情致，使气机畅达，自然夜能安寐。加以麦冬养阴，生甘草泻火，共达安神之效。 案3：患者某，男，50岁，2008年6月10日初诊。自述起病不寐，逐渐加重，甚至通宵不能瞑目已6月余，伴见自汗，食欲不香，时时吐涎沫。精神日益倦怠，耳鸣头晕，舌质正常，舌苔薄白，左关小弦，右脉滑。西医诊断为抑郁症，曾先后服用西药安定，汤药温胆汤、桂枝龙牡汤等镇静安神之剂，无有效验。中医诊断为不寐，思此当为痰浊中阻，胃失和降之故，其本在阴阳失调，不相交通。辨证为痰湿中阻，阴阳失交。治以调和脾胃，交通阴阳，以半夏秫米汤加减。处方：法半夏10g，秫米30g，夏枯草10g，百合30g，酸枣仁（炒）10g，夜交藤15g，陈皮10g。7剂，水煎服，日1剂，尽剂而愈。 按：本证之主要病机为阴阳盛衰，升降出入失调。方取半夏、夜交藤交通阴阳，使阳入于阴而寐，半夏汤之秫米，即今日之高粱，其汁浆稠润甘缓，能调半夏之辛烈；盖夏枯草配半夏名“安睡方”，半夏、夏枯草均为辛散开结之剂，半夏长于开宣滑降，夏枯草兼能除热，而与半夏相须为用，则交通阴阳之力更宏。二药伍用，和调肝脾，平衡阴阳，交通季节，顺应阴阳变化规律。加百合尊张志聪之意，“见百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之气而为合开者也”（《侣山堂类辨》）。加陈皮合半夏为二陈之意，化解痰浊。连师取酸枣仁、夜交藤养血安神，同时现代研究认为，酸枣仁含有2种三萜化合物有镇静、催眠作用；夜交藤含有大黄素、大黄酚或大黄甲醚，这些均具有镇静、催眠作用[2]。可见此二药为安神之要药。 案4：患者某，男，25岁，学生，2010年12月15日初诊。久患失眠，夜寐不宁，每晚只能入寐三四个小时，即使寐亦多梦易醒，醒时口苦，稍有口渴，不思饮食，食后噫气，胸中痞闷嘈杂，大便隔日一行而硬结涩痛难下，舌尖红边有瘀点，左关脉弦数。西医诊断为神经衰弱，中医诊断为不寐，辨证为心肾不交，治以交通心肾。方取半夏秫米交泰丸合一味丹参饮。处方： 法半夏15g，北秫米20g，生黄连10g，肉桂心2g，夜交藤10g，丹参15g。连服7剂，失眠显著好转，每晚上床不久，即能入寐直至天亮，只是稍有响声即被惊醒，但亦随醒随睡，不似过去醒则不能再入睡，大便虽仍硬而易出，不似过去艰涩难下，食欲渐开，但食后仍感胃脘不适而时时噫气；复诊守上方加大黄8g，陈皮10g，炒甘草6g，再进7剂，大便通畅，失眠痊愈。 按：此不寐之病机为心火偏亢，心肾不交；法半夏、夜交藤交通阴阳，秫米和胃安中，连师善用交泰丸，交济水火，药方取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，心火不炽则心阳自能下降；取肉桂辛热，入少阴肾经，温补下元以扶不足之肾阳，暖水脏，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济，交泰之象遂成，夜寐不宁等症便可自除。正如《本草新编》所说：“黄 连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也??黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎?”《中藏经》亦说：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平”，“水火通济，上下相寻，人能循此，永不湮沉”。失眠久则暗耗阴血，连师说加丹参一味，“功同四物”，具有补心定志，安神宁心之效；夜交藤可养血安神。诸药合用心肾交、阴阳和、不寐瘥。 结语 连老师常谓半夏秫米汤是《黄帝内经》十三方之一，系治疗不寐证之祖方，古有“胃不和则卧不安”[3]之说，此方有调脾畅胃，输通道路，引阳入阴之功。“半夏逐痰饮和胃，秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及，而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至”（《温病条辨》）。医者如善加化裁，治疗失眠往往能收到意想不到的效果。连师说药房如不备秫米，可遵吴鞠通意，用薏苡仁代之，心脾亏虚加党参，心阴不足加麦芽，痰热扰心加黄连，胃不和加神曲，并可与仲景治不寐方及诸时方合方治之，其效尤宏。张锡纯曾说：“《内经》之方多奇验，半夏秫米汤取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通，脾胃和，其人即可安睡”。跟师侍诊，始信其语甚验。
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