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任艳芸，赵艳龙，马巧亚，张晓强，指导：孙万森
(西安交通大学医学院第二 属 院中医科，陕西西安710004)
摘要：慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease，CKD)起病隐匿，进展缓慢，病程较长，湿邪是其重要的发病因素，
湿阻肾络是其重要的病机，从湿论治也取得了较好的效果。从其病因病机、辨证治疗的思路方面论述慢性肾脏病与
湿的关系，以使慢性肾脏病的中医治疗更加多元化。
关键词：慢性肾脏病；湿；病因病机；辨证论治；关系
中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1673—842X(2008)0i一0045—03
慢性肾脏病(CKD)的界定是指尿成份异常、肾
脏病理改变以及肾小球滤过率(GFR)≤ 60mL／min／
1．73m 且病程不少于3个月，有或无肾损害，以蛋白
尿、血尿、水肿等为主要表现。临床上包括了慢性肾
小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、慢性间质性肾炎、
各种继发眭肾病以及慢性肾功能衰竭等。该病属中
医水肿、尿血、腰痛、虚劳、癃闭、关格的范畴。其病
因病机和治疗与湿密切相关。
1 湿为慢性肾脏病发病之因
1．1 肾与湿 肾内寓元阴、元阳，与膀胱互为表里。
元阴，又称真阴、肾阴，是人体阴液之根本；元阳，又
称真阳、肾阳，是人体阳气之根本，两者相互协调，
完成对水液代谢的调节。肾水受制于脾土，CKD
中相当一部分病人存在先天禀赋不足，脏器柔弱虚
损，肾之元阴元阳亏虚。这一点在儿童肾脏病中尤
为突出。肾为脏腑阴阳之本，生命之根；又肾为水
脏，主五液。肾水自身有调治功能，即《素问·逆调
论篇》称：“肾者水脏，主津液”。《医宗必读·水肿
胀满》云：“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而元
阳寓焉。既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴
不从阳而精化为水”。形象地描述了肾主水的生理
功能及肾失制水而导致的体内水邪潴留为患的病
机特点。
1．2 肾病与湿《素问·水热穴论篇》说：“肾者，胃
之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。《证治准绳》
日：“诸水溢之病，未有不因肾虚得之”。慢性肾脏
病其表现为水肿，疲乏，腹胀，便溏，病情时轻时重，
缠绵反复。或是水邪泛滥而成水肿，或是脉络受损
而成血尿，或是浊毒内停发为关格。然而，仔细分析
其发病发展的各-'F环节，湿在其中起着不可忽视的
作用。《素问·气交变大论篇》日：“岁土太过，雨湿
流行，肾水受邪。”湿气太过，脾土自伤，脾阳受损，
脾阳不振则不能“泌糟粕，蒸津液，化其精微”(《灵
枢‘营卫生会》)。肾为阴中之少阴，位居下焦，亦是
湿邪易犯之处。《素问·至真要大论篇》云：“湿气
大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”，说明湿邪也
是肾病的重要病因。肾藏精，受五脏六腑之精而藏
之，湿邪伤肾则肾失封藏，可以引起精微不藏，精气
下泄，最终导致蛋白尿的发生。《医方考》中有“下
焦之病，责于湿热之论”；湿邪伤人导致水肿的机理，
《宣明医论》也有精辟的论述：“湿气先伤人之阳气，
阳气伤则不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢
必为水灾”。关于儿童肾病与湿的关系，《幼幼集成》
也有记载：“夫肿满之证，奚由脾土喜燥恶润，因中
气素虚，脾虚无火，故水湿得以成之”。先天不足，肾
水自虚，而发肾病。
1．3 湿阻肾络慢性肾脏病的发生，一方面是脏腑
功能失调，体内水液代谢失常，湿从内生；另一方面是
感受外邪，湿自外受。随着近几年‘络病’学术的兴起，
探讨诸多脏器病变的病机时，人们更多地想从络病的
角度剖析其深层次的机理，在这种思想指导下，试图
从肾络受邪的角度揭示慢性肾脏病的病机 J，考察了
慢性肾脏病与湿的密切关系后，笔者提出慢性肾脏
病的病机也有“湿阻肾络”的方面，即湿邪致肾病为
肾络空虚，湿邪侵袭。湿从内生者，责之于肺脾肾三
脏功能失调，故《景岳全书》日：“凡水肿等证，乃肺
脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化
于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虚
则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则
水无所主而妄行? ? 则总由阴胜为害，而病本皆归
于肾”。久病人络，湿滞日久，郁而化热，灼伤脉络，
而成血尿。癃闭与关格的发病也终不离湿滞日久，
伤及肾阳，反不能化湿，湿浊内聚，浊毒内壅，气机逆
乱乖张之理。湿从外受者，湿毒浸淫，内归肺脾，脉
络迂滞，水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。或者
感受外湿，或者湿热久羁，肾络为之阻遏，三焦为之
壅滞，水道不通，而成水肿。湿热壅滞上焦，肺失宣
肃；壅阻中焦，脾胃失健；留滞下焦，湿热下注膀胱
则尿少而黄，湿热内扰于肾，肾失封藏，精微下流，
可见蛋白尿。肾失气化，水液不循常道，泛溢肌肤，
则肢体浮肿。
2 湿为慢性肾脏病进展过程中的病理产物
2．1 肾病进展与湿 CKD发病缓慢，呈慢性进展
过程，病情时好时坏，治疗有时非常棘手，这与湿邪
的致病特点极为相似。湿为阴邪，其性重浊黏滞，
缠绵难愈，病情常反复发作，时起时伏。《杂病证治
准绳》云：“湿气人肾，肾主水，水流湿，从其类也”。
湿为阴邪，肾居下焦，为阴脏，同气相求，湿热之邪
收稿日期：2007—08—04
作者简介：任艳芸(1972一)，女，陕西府谷人，主治医师，硕士研究生，研究方向：慢性肾脏病的中西医结合研究。
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深蕴胶固于肾脏，难以消散，是本病病势缠绵难愈，
反复迁延的根本原因。湿邪为患，脏腑机能失调，
肺脾肾三脏为之所困，湿浊内生，形成虚实夹杂之
证；杜雨茂[2]也认为本病其本为肾虚，其标为水湿、
湿热、热毒、瘀血，表现为本虚标实之证。湿阻肾络，
肾失气化，实则水湿泛滥，阻滞气机，升降失常。虚
则耗伤阳气，阳愈虚则水愈泛。湿羁日久，化生湿
热，湿热弥漫三焦，在上蒙扰轻窍，在中困脾为患，
在下蕴结下焦，证见头晕昏闷，胸腹痞满，恶心纳
呆，腰部酸困，小便频数，淋漓不尽等虚实夹杂之
证。
2．2 湿邪与它邪共患 湿邪日久，易合并感受它
邪。湿邪阻滞日久，机体正气渐衰，容易合邪致病，
临床常见有风湿相兼，伏于肾络，病情数变；寒湿夹
杂，困扰脾肾，缠绵难愈；湿热蕴结，下焦受阻，胶固
难解；湿毒互结，气机逆乱，传变迅速。清·石寿堂
在《医原》中认为：“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊
腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓”。一方面湿邪
为患，机体正气已伤，易受外邪侵袭，湿邪夹风邪、寒
邪、热邪入侵，是慢性肾脏病不断复发和加重的一个
重要因素口J。另一方面湿邪日久，还易变生它证，湿
邪闭阻气机，脉络不畅，久病气滞血瘀，瘀与湿邪互
结，胶结不解，更加重了治疗的难度。三是治疗过程
中频繁使用利尿药、激素和各种抗生素常劫伤真阴，
酿生湿热，阴虚内热与湿邪交互夹杂，肾络受损日
重，辩证治疗更是如履薄冰。黄文政【4 也提出湿热
自始至终贯穿于慢性肾炎发展过程中，也是慢性肾
炎缠绵难愈反复发作的重要因素。也有人 Jx,-j-原发
性肾小球疾病的证候类型进行统计分析，湿热与瘀
血相互夹杂者占明显的优势，这些证候与高脂血症、
血液高凝状态、肾功能损害密切相关。孙世竹等同
认为肾虚湿瘀是肾脏疾病慢性进展过程的中医病理
基础，抓住肾虚湿瘀的微观病理基础，将为临床肾脏
疾病的中医辨治提供辨证依据。张琪 认为，湿浊
也是糖尿病肾病发病的主要病理因素，并强调有形
之湿及重视无形之湿。
3 从湿论治慢性肾脏病
从CKD的发病与进展的过程来看，湿邪的作用
是非同小可的，所以，其辨治自然离不开湿。根据
“湿阻肾络”的病机，“治湿以通络”则成为非常重要
的治贝U。
3．1 湿从三焦论治湿邪为病，常常弥漫三焦，但
具体在施治时，须注重湿邪在上中下三焦的侧重，
湿在上焦者，常常为初感湿邪，蕴于肌肤，阻遏卫表，
肺失宣肃，多表现为头面部水肿，起病迅速，或可兼
表证，治疗多选用越婢加术汤，藿朴夏苓汤，三仁汤
等，药用麻黄、石膏、白术、藿香、豆豉、竹叶、杏仁、白
豆蔻、桔梗等，邪在上，主要选用清轻宣散之剂，从上
而解，则疗效较速。但在慢性肾病的进展过程中有
时因复感外邪，也表现为湿郁上焦的征象，也应从此
法而治。湿阻中焦，脾胃为之所困，枢机不利，升降
失和，常表现为食欲不振，腹胀便溏，恶心欲吐，周身
困倦，全身或下肢水肿，湿热者有口苦，舌苔黄厚腻
等。当健运脾气，疏利气机，助湿而化，或者用辛开
苦降，醒脾燥湿之法，方选参苓白术散、黄连温胆汤
等加减，药用党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、枳壳、黄
连、赤芍、草果、槟榔等。湿邪阻于下焦，或由于肾阳
衰惫，或由于湿热下注，膀胱气化不利；肾阳衰微者
当振奋真阳，祛除阴寒湿邪凝滞，湿热下注者当清热
利湿，淡渗利湿，分清泌浊，振奋真阳则用真武汤等，
药选附子、肉桂等壮火以制水；清利湿热则多用八
正散、革蕊分清饮等，药用革葡、石菖蒲、黄柏、扁蓄、
车前子、白茅根等，
3．2 湿从脏腑论治体内水湿之邪的产生，总归于
肺脾肾三脏功能失调，从脏腑论治湿邪，主要从肺脾
肾着手，肺为水之上源，《素问》早指出：“开鬼门，洁
净府”宣肺而利湿，水邪从上而解，是所谓的“提壶
揭盖”法。《素问》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，
脾为湿困，失其健运，而成水肿，历代医家治湿从脾
论者最多，如朱丹溪提出 】：“大补中宫”。他强调“水
肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾
气得实则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行，
非五苓、神佑之行水也”。脾虚湿困者，也可健脾与
燥湿同治，方选六君子汤、参苓白术散、五皮饮或实
脾饮等。然而肾对水液代谢有主宰和调节作用，水
肿之发病，“其本在肾”肾气虚衰，阳不化气，水湿下
聚，故常见腰以下肿，四肢逆冷，怯寒神疲，舌淡脉沉
等，治当温肾助阳，化气行水，方选济生肾气丸或真
武汤加减治疗。
3．3 湿从合邪论治湿邪郁里，常易合并它邪同
感，湿滞日久，则易变生它邪。与湿邪兼挟致病者主
要有风湿、寒湿、风寒湿、暑湿、湿热、湿毒、湿瘀等，
风性主动，善行数变；湿性黏腻重浊；风借湿邪之粘
腻，湿借风邪之数变，两者最易相间而侵袭人体。此
时的肾脏疾病既有病性多变，又有缠绵难愈的特点。
治法应以祛风胜湿为主，外风者当用羌活胜湿汤加
减，常选用羌活、独活、藁本、细辛、麻黄、桂枝、荆芥、
防风、豕希莶草、青风藤、雷公藤等；久病人络，可用虫
类药以搜剔顽风，缓解络脉挛急，常选用穿山甲、水
蛭、土鳖虫、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等。寒湿为患者。
当把温阳与利湿药如肉桂、附子、茯苓、白术等为主
组成方剂，代表方如真武汤、肾着汤等。湿热显著者，
当分清缓急，下焦湿热者，当清热利湿，常用的药物
如石韦、瞿麦、通草、白茅根、半边莲、半枝莲等药物。
湿热在表，解表散邪，清利湿热，可用麻黄连翘赤小
豆汤；湿毒致病者，可加用五味消毒饮清热解毒，可
选用紫花地丁、连翘、蒲公英、板蓝根、白茅根、益母
草等。久病人络，脉络不通，瘀滞不行，湿与瘀互阻，
必须祛湿与化瘀同用，可用当归芍药散加味以化瘀
通络选生白术、茯苓、葫芦皮、泽泻、车前子、泽兰、益
母草、椒目、川芎、赤芍等药；如果发展到肾功能衰
竭，尿毒症期可出现湿浊血瘀，此时当化湿降浊，活
血化瘀，可用黄连温胆汤加益母草、泽兰、桃仁、红
花、大黄、赤芍等。同时应注意到本类疾病正气的耗
伤，根据情况适当补益正气。至于暑湿之邪常由于
慢性肾病在暑热之季感受而致，当以清暑祛湿之剂
图之。
总之，慢性肾脏病与湿的关系是紧密相连的，
其发病与湿密切相关，其进展和湿亦步亦趋，它们之
间的关系正引起中医界的广泛重视，湿是发病之因，
又是进展过程中的病理产物。如何研究二者之间本
质的关系，将给慢性肾脏病的中医辨证治疗带来新
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