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糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。糖尿病肾病尽管临床表现不尽相同，但就其疾病演变过程分析，有其共同病因病机特点。其中，饮食不洁、情志失调、房劳伤肾、先天稟赋不足或失治误治是本病主要原因；其发病与五脏均有关，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为重。并且气阴两虚是糖尿病肾脏疾病的基本病机,脾肾亏虚是糖尿病肾脏疾病的病理基础,瘀血阻络贯穿糖尿病肾脏疾病的始终。 具体病机： 1、气阴两虚是糖尿病肾病的发病的根本。气阴两虚是糖尿病肾脏疾病的基本病机，是病理转机的关键。病变早期阴虚为本，日久耗气，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，阴阳俱虚。在病程中尽管可以出现燥热、水湿等兼证,但这些标证可随着患者的机体状况和治疗情况发生改变，贯穿病程始终的则是气阴两虚。 阴虚、气虚又是血瘀、痰湿形成的重要基础。由于阴虚内热，津液不足，不能载血循经畅行，使血液黏滞，致阴虚血瘀并存。同时气虚运血无力而致血流缓慢，共同导致血脉瘀阻；而血不利则为水，瘀血又可加重水液代谢障碍。 2、脾肾亏虚是糖尿病肾脏疾病的病理基础。消渴日久调治失当，加之先天肾元稟赋有亏，后天脾胃因饮食失节，或消渴病后的各种病因损害，进而导致脾肾两脏俱虚。脾虚则健运失权，水谷精微失于运化输布，水湿潴留，精微下泄而生蛋白尿；肾虚封藏失职，气化不利，水湿浊毒内停。病情若继续发展，脾肾劳衰，所用失司，气血俱伤，血脉瘀阻，浊毒积聚，诸症四起,最终阴阳皆损，升降失常，三焦阻滞，转为气机逆乱之关格。因此，糖尿病肾脏疾病病位主要在脾肾（尤其肾脏），脾肾亏虚是本病的病理基础；脾肾气血阴阳亏虚为本，水湿浊毒瘀血为标，瘀血、痰湿、浊毒是在脾肾气阴两虚的基础上发展而成。标与本的此消彼长，影响着本病的发展与变化。 3、瘀血阻络贯穿糖尿病肾病的始终。久病多瘀，久病入络，糖尿病肾脏疾病患者病程冗长，在病情演变过程中极易出现瘀血阻络的情况，纵使外在瘀血之征不显，而内在瘀血之机犹存。气阴两虚是糖尿病肾脏疾病的基本病机，气虚无力推动血行，滞而为瘀；阴虚则脉道涩滞，血行不畅，亦可致瘀。瘀血阻络，血不循经，自下焦而出，则为尿血。瘀阻肾络，固摄失常，精微下注，则为蛋白尿。瘀血是糖尿病肾脏疾病气阴两虚的病理产物，形成后又成为致病因素，导致或加重糖尿病肾脏疾病患者蛋白尿、水肿、血尿的症状。 基本治法 1、益气养阴、活血通络为糖尿病肾病治疗之核心。气阴两虚为糖尿病肾病基本病机，瘀血阻络 贯穿糖尿病肾病始终。糖尿病肾脏疾病初期，阴虚为主，由于阴津亏耗，无以载气而致气散气耗，燥热之邪也能伤阴耗气,形成气阴两虚之证。临床症见小便频数，口渴多饮，体形消瘦，倦怠乏力，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力；或伴有蛋白尿和浮肿，或以下肢或眼睑浮肿。肾脏具有极其丰富的肾脏络脉，因此决定了病理上容易瘀滞成病。络脉受到毒邪的侵袭，导致络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络急成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣为其病机特点。消渴日久，缠绵不愈，毒邪入络，伏藏不去，或由机体衰老，毒自内生，损害肾脏，络脉瘀阻所致。毒损肾脏、络脉瘀阻亦是糖尿病肾病的核心，可贯穿糖尿病肾脏疾病全过程。治疗上应以益气养阴、活血通络为关键。基本方剂：生黄芪20克、太子参15、茯苓15、炒白术20克、生地15克、女贞子12克、旱莲草12克、山茱萸15克、水蛭15克、莪术10克、丹参15克 干地龙10克、蝉蜕8克。 2、补益脾肾,注重扶正固本。脾肾功能失调是糖尿病肾脏疾病发生的根本原因。肾主藏精，需脾运化之精微不断充养；脾气运化又赖肾阳之不断温煦，故脾肾两脏相互滋生、互相促进，关系最为密切。脾气亏虚，气化功能失调则运化无权，水谷之精微输布失司，气血生化无源，导致气血亏虚；肾气亏虚，气化功能失常，关门开阖不利，加之脾虚不能运化水湿，致水湿滞留，泛于肌肤发为水肿；肾脏封藏失司，致精微下泄，加之脾虚不能统摄，故致精微漏出而生蛋白尿。故本病临床常见水肿、乏力、纳差、蛋白尿、低蛋白血症等表现。在组方遣药上，要健脾为先，常用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等，其中黄芪可用量大些。兼以益肾，加用生地黄、旱莲草、金毛狗脊、仙灵脾、山萸肉、枸杞子、淮山药等。 在根据上述病机的基础上，根据病变特点而选加适当的药物：如血尿者，常加用琥珀粉、三七粉等；蛋白尿者，常选用蝉蜕、僵蚕、地龙、金樱子、菟丝子、生黄芪等。不同的病期，治疗的目标迥异。在糖尿病肾脏疾病临床早期，证以气阴两虚或肝肾阴虚者明显，以减轻或消除临床蛋白尿、水肿等异常为目标，治疗上偏重扶正当益气养阴，驱邪当活血利水。疾病的进展期，正邪交争，日久血行不畅，内阻肾络，脾肾两虚，气化不利，水液潴留，湿浊内停，当以健脾益肾为主，兼顾利湿降浊。疾病的晚期，三焦气化功能受损，无以通行元气，气化无权，故变证百出；浊阻上焦者，则见心悸，喘咳，痰多，不能平卧，面肢浮肿，治疗扶正降浊之时佐以平喘降逆之剂；浊阻中焦，则有胸闷泛恶，咽干口苦，食欲不振，可酌加调理脾胃，舒畅气机之味； 浊阻下焦，表现为严重的水肿，小便少，腰膝酸软，面色不华，神疲乏力，治当加强利水之功，扶正并补。而对病程较长，病情复杂，肾功能衰竭，治疗困难者，主张以保护残余肾单位，提高患者生活质量，延长生存寿命为目的，不必强求改善尿检异常。糖尿病肾病的发展和加重，均与外感之邪有密切相关。上呼吸道及泌尿系统等感染为其常见的诱发因素。此乃“肺为娇脏”、又处上焦“风邪上受，首先犯肺”；且病位在肾，肾居下焦，湿邪重着而趋下，郁久易化热。治疗上，上呼吸道感染者，多表现为风热犯肺之证，治拟清宣法，常选用金银花、连翘、荆芥、紫苏、黄芩等品；泌尿系统感染者，多表现为湿热下注之证，治拟清利法，常选用白花蛇舌草、金钱草、海金沙、紫花地丁、石韦、车前草等。糖尿病肾脏疾病患者的抵抗力一般都低下，平素易感冒，故在疾病的缓解期，适当加用具有增强免疫 功能之剂，如玉屏风颗粒剂，以减少或避免病情的反复。 |
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