对糖尿病肾病G1-G3期蛋白尿的治疗，健脾补肾利湿方的效果如何？

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糖尿病肾病（diabetickidneydisease，DKD）是一种因糖尿病引起的慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD），其发病机制复杂，临床主要表现是持续性的蛋白尿增加，和（或）肾小球滤过率进行性下降，最终可发展为终末期肾脏病。

根据《中国肾脏疾病年度科学报告》，DKD在中国已超过高血压肾小动脉硬化、慢性肾小球肾炎，是CKD最常见的病因之一。

慢性肾脏病病因中DKD占27.0%，在今后10~20年内，我国有大量DKD患者会发展成ESRD（终末期肾脏病）（目前我国DKD患者达3108万）。这会给我国造成沉重的医疗负担。近期的1项横断面研究表明我国农村居民中糖尿病相关CKD的整体患病率亦高达35.5％。

2型糖尿病患者的蛋白尿是糖尿病肾病临床诊断、分期和风险分层的主要依据，也是DKD进展的一个重要预测因子。

高糖通过激活各种效应分子，促使肾小球上皮细胞糖萼减少，基底膜结构破坏、足细胞裂孔隔膜分子表达减少，细胞外基质（extracelluarmatrix,ECM）增多，小管细胞线粒体质量控制失衡、细胞凋亡等导致蛋白尿形成。

早期DKD时，患者会出现微量蛋白尿，提示发生轻度肾损伤，当出现大量白蛋白尿则进展为临床DKD，其肾小球基底膜较早期DKD增厚，肾小球可出现代偿性肥大，严重影响肾功能，尽早明确诊断并及时给与治疗，是改善预后的关键。

中医证型、治法立题依据

脾肾气虚型证型的确立

《糖尿病肾病中医临证指南》（2022年版）中指出，DKD以本虚为主，病位在脾、肾、肝，可分为早、中、晚三个阶段，早期可表现为肝肾阴虚或脾肾气虚证，中期以气阴两虚、脾肾阳虚证为主。

晚期（极高危期）以虚证或虚实夹杂证为主，分为阴阳两虚、肾阳衰微、浊毒瘀阻证。根据导师多年的临床观察发现，糖尿病肾病G1~G3期患者大都存在脾肾气虚挟湿的表现，往往贯穿于疾病发生。

发展的全过程，临床症状多以肢体倦怠，少气懒言，纳少腹胀，形体浮肿，大便溏，舌质淡苔白或腻，脉弱或沉细，以健脾补肾利湿方治疗具有一定临床疗效。

有研究根据辨证分型分布特点分析发现，不同时期疾病的分布积分特点各异，早期以气阴两虚为主，主要分布为70.59%；进展期的糖尿病肾病以脾肾气虚为主，分布为69.84%，多兼见血瘀、水湿；

终末期DKD患者主要表现为脾肾阳虚证，主要分布为67.57%，并兼杂血瘀、水湿、痰浊等重症。

糖尿病肾病病机涉及于多脏腑，但主要以本虚标实为主，本虚常表现为脾肾气虚，标实则以瘀、湿为常见。张大宁教授提出长期嗜肥甘厚腻，脾胃受损，脾失健运，胃失和降，中焦日久积热，热久伤津耗液而为消渴。

脾胃受损，长期津液耗伤，以致脏腑经络失于濡养，从而肾脏受累，发为脾肾亏虚。脾气亏虚则水谷精微物质不得升而滞留血中从而血糖升高，加之肾气亏虚固摄失权，则水谷精微从小便排出体外；

此外脾肾互为先天、后天的关系，二者互相影响，互为因果，脾主运化水湿，肾主水，脾肾气虚则全身津液代谢异常，无力运化水湿，而导致水湿内停，日久则瘀血内生，阻滞肾络。

张琪教授提出脾肾气虚是肾病蛋白尿的病机关键；脾失健运，精微物质无法运化，肾气开阖，水湿邪气集聚，湿邪久郁化热，因此蛋白尿的两种病理产物是水湿、湿热。水湿泛滥肌肤则发为水肿，或虽无水肿，却有头晕头重，四肢困乏，屈伸不利；

他认为慢性肾脏病蛋白尿长期不消者病邪始终有水湿，水湿日久生热，湿热互结下注往往病情缠绵，不易恢复。“湿邪”贯穿于慢性肾病始终，脾主升清统摄，主运化水湿、水谷精微，肾主固摄，二者结合则清阳得升，统摄有权，固摄有度。

故蛋白质类精微物质不易丢失，脾胃运化水湿、肾主水功能正常，则水液不易潴留，不易发生水肿症状。

李平教授认为肾脏病蛋白尿的病机复杂，病程迁延难愈，且容易反复发作，其病机主要以脾肾气虚为主，临床多见脾气虚肾阴虚，而致脾肾气阴两虚证候。肾脏具有藏精固本功能，当肾气虚时则封藏失司，精微外泄；

脾脏具有运化水湿及水谷功能，当脾气虚时，脾生内湿或外感湿邪，无法运转留于体内，郁久生热，湿热互结而致病。湿性重浊黏腻、趋下等特点，易下袭肾脏，导致精关开合失司；

湿热壅结，三焦气化不利，肺失宣降，脾失布精，肾失封藏，开阖无权，精微物质外漏而出现蛋白尿。

中医对DKD蛋白尿的治疗现状

祖国医学中没有“蛋白尿”这一名称，其可归于“精微”“阴精”“精气失常”等范畴。蛋白尿的产生多由于脾气亏虚，输布水谷精微失职，不能达全身各处，下注膀胱，肾气虚损，固摄失司，导致水谷精微流出体外而形成“尿浊”。

通过查阅大量文献资料，发现大多数医家认为本病是本虚标实为主，以脾肾两虚为主要病证，标实以瘀血、湿浊所引起的病证为主。针对蛋白尿的治疗，基于数据的发掘，

黄芪、山药、茯苓等，累计使用频率高达79.13%，治法以补虚药中的补气药、补阴药占比为重，累计使用频率高达24%。

刘爱华教授认为脾肾亏虚、脾失升清、浊毒下陷是导致本病的关键，脾肾气虚进一步导致气阴两虚，随着疾病发展最终变为阴阳具虚；

为此她提出了益气固肾、升清降浊的治疗原则，自拟糖肾升清降浊汤，该方为六味地黄丸、四君子汤合升降散加减而成，以化痰祛瘀泄浊除其实，益气固肾升清以断其根，虚实兼顾，标本兼治。

刘教授及其团队已运用该方对DKD患者的蛋白尿期进行了临床疗效观察，数据示本方有效降低患者血糖、血脂，减少蛋白尿，改善患者临床症状。

早期糖尿病肾病多以脾肾不足，气阴两虚证为主，其整体的肾小球滤过率水平尚未出现显著的损坏，因此积极使用药物治疗能促进部分肾脏功能的恢复。焦茂指出消渴病肾病病机以脾肾气虚、瘀血阻络为主，又水为阴邪，得阳始化，治疗上则以健脾温肾，活血利水为原则。

李顺民教授也认为消渴病肾病其病机为脾肾气虚，以脾虚日久及肾，终致脾肾同病，临床上治疗常以健脾益肾为基础，早、中期常以参芪地黄汤为底方加减。

健脾补肾利湿方探讨

立方依据

健脾补肾利湿方为导师结合自己多年的临床经验，在中医理论指导下制定的，结合古今文献参考，认为糖尿病肾病其主要病机为脾肾气虚，并且常挟湿邪，消渴日久，脾胃受损，脾主运化。

其运化产物主要为水谷精微及水液，脾气不运，则水液停聚于肌肤，发为水肿，水湿停聚易成瘀，导致病情加重；脾失健运，水谷精微得不到充分运化，则全身百骸无精微物质滋养，后天之气不能维持先天之气，则肾气受损；

肾主水、主固摄，肾气不足则，脾气亏损，则全身水液运化失衡，发为水肿，肾失固摄，脾失健运，则水谷精微流失于体外，则形成尿蛋白，机体失于营养物质供应，反之加重脾、肾两脏亏损。中医针对糖尿病肾病的病因、病机与其西医病理不谋而合。

近年来研究发现，糖尿病肾病进展的关键因素之一是氧化应激和微炎症，中医将“微炎症状态”归属为中医学“浊毒”、“瘀血”等范畴。在这种病机理论中，脾肾两虚，致使湿、毒、瘀等病理产物结于肾络。

而病邪留念，久病伤脾及肾，两者互为因果。充盈的肾气不能缺乏脾胃运化水谷精微的滋养，若肾命门火衰不能暖脾以促运化，则使水湿浊邪蕴结不散，最终，湿、毒、瘀等病理产物蓄积而损伤肾络。

治疗方法

导师李保华主任医师通过多年的临床实践与科研，结合祖国医学及现代医学对2型糖尿病肾病的认识，提出了脾肾气虚挟湿为糖尿病肾病的主要病机之一，确立了健脾补肾利湿的治法。

健脾补肾利湿方方解及现代药理

健脾补肾利湿方，其组成为：黄芪、党参、白术、鹿衔草、肉苁蓉、熟地黄、黄精、白花蛇舌草、猪苓、薏苡仁、王不留行等。方中以健脾补肾治法为基本原则，结合利水化瘀药。选取黄芪为君药，黄芪为补气药，取其大补脾气，同时升阳利水的功效；

党参以补中益气，健脾生津，白术以补气健脾，助脾运化水湿，以资气血生化之源，二药为臣药，以助黄芪补气之力；

鹿衔草以补虚益肾，肉苁蓉以温养肾阳，熟地黄滋阴益肾，黄精以补气养阴，健脾益肾，四药相伍，益气阴阳并伍，致于达到温补肾阳之力，两组药配伍以达到先天与后天互助滋生；

薏苡仁以健脾利水渗湿，以助补脾药之力，猪苓利水渗湿，防前补药过于滋腻；消渴病肾病病程较长，且日久入络，成瘀血致淤毒，影响整个病程的转归。

因此活血化瘀、解毒药贯穿于消渴病肾病治疗的整个过程中，白花蛇舌草以利湿解毒，清除余毒，王不留行旨在活血通络利尿，此为导师治疗糖尿病肾病脾肾气虚证特点用药。全方以健脾补肾为主，针对脾肾气虚常见临床表现增加健脾补肾药，同时兼顾利水化瘀；

本方运脾补肾相兼，助脾气以得运化、升清有力，补肾气以使精有所藏、水气化可行，二者相互资助、影响，肾中精气得后天之本而源源不断，脾中阳气的肾阳温煦始能健运，则水湿、津液得以正常运行；

水湿内停阻滞气机，则影响血运阻滞脉络，在此基础上形成瘀血，因此水得利气机运行无阻，反之瘀血形成则水湿运化不畅，因此二者相互影响。

黄芪益气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿等功效。研究表明黄芪在降低血糖、减少蛋白尿具有明显疗效。有效提取成分包括黄酮类、皂苷类等。

其中黄芪多糖不仅可以降低血糖、改善血脂、改善肾脏功能用于糖尿病肾脏疾病之类，而且具有双向调节血压、保护心血管的疗效。

党参具有补中益气、健脾益肺、养血生津的功效，实验表明其通过调节血糖和血脂代谢、抗氧化能够显著降低糖尿病小鼠血糖，抑制糖异生，促进糖元合成，改善胰岛素抵抗。

白术具有为补气健脾，燥湿利水，止汗等功效，本方旨在取其健脾益气利水的功效以改善糖尿病肾病蛋白尿；

炎症刺激是引起DKD病理生理的主要原因之一，其中核因子-κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)等细胞因子在炎症反应起着重要作用，进而加重了肾脏损伤，研究证明白术内酯Ⅰ能减弱炎症反应，抑制TNF-α、IL-1β等的产生，具有抗炎的作用。

另外白花蛇舌草也具有抑制炎症因子的作用。鹿衔草具有能明显提高机体组织CAMP含量及组织器官血流量，提高组织糖代谢酶活性，使肾血流量增加，微循环改善。肉苁蓉的功效主要有补益阳、益精血、润肠通便。

研究发现肉苁蓉中的松果菊苷、洋丁香酚苷类等化合物可以起到补肾壮阳的作用。熟地黄，具有填精益髓、补血滋阴的功效，现代研究中发现熟地黄具有减少蛋白尿，改善肾功能，并且也被认为是中药治疗糖尿病的有效药物，熟地黄单体地黄苷D具有降糖作用。

黄精，具有补气养阴，健脾，润肺，益肾等治法。黄精的活性成分之一黄精多糖，经过实验研究表明黄精多糖可通过抑制肾脏纤维化的发生，从而起到保护糖尿病肾脏的作用。

猪苓具有利水渗湿的功效，现代药理研究发现其机制是通过拮抗醛固酮使Na＋/K＋平衡发生改变而产生利尿作用，并且该药具有保护肾脏的功效，这和猪苓中的麦角甾酮相关，其可以在一定程度上降低血尿素氮、血肌酐、蛋白尿和尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶；

本方取薏苡仁利湿健脾的功效，旨在健脾以助脾运化水湿、水谷精微，以减少精微物质的丢失，另外研究表明，薏苡仁具有调整糖脂代谢、增强免疫功能的功效，并且薏苡仁中的多糖成分能够保护胰岛β细胞，对不同类型的糖尿病均具有治疗效果。

因此在临床治疗糖尿病方面有着很大的应用潜力。王不留行具有有活血通经，利尿通淋之功，消渴病肾病久病入络，而造成淤血，它既是致病因素，也是病理产物，同时也符合现代医学中糖尿病累及全身大小血管的表现。

大量证据证明高血糖可以诱导内皮细胞凋亡，这些研究主要集中在肾、视网膜、人类脐静脉内皮细胞和人微血管内皮细胞-1

王不留行中提取出的一种有活性的黄酮糖苷对内皮细胞的生长、增殖和损伤保护具有非常重要的作用。