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糖尿病肾病是终末期肾功能衰竭的首要危险因素。蛋白尿则是糖尿病肾病的主症之一。是体内精微外泄的突出表现，反映了持续性存在、进行性加重的肾损害过程。属中医消渴病“ 尿浊” 范畴，为临床难治之症。 一、消渴日久，正气不足、脏腑虚损是糖尿病肾病的致病之本 糖尿病肾病是糖尿病失治误治而导致的慢性微血管并发症。中医认为：消渴病迁延日久，伤津耗气、气阴两虚是糖尿病肾病的发病基础，是五脏所伤，穷必及肾的结果。病位在肾，涉及多脏及气血经脉。在气阴两虚的基础上渐致肝脾肾亏虚，肾体劳衰，阴阳俱损，终至肾功衰竭是糖尿病肾病发生发展总的趋势和过程。蛋白尿是糖尿病肾病突出的临床表现，贯穿糖尿病肾病始终。早期为微量蛋白尿期，其病机为气阴两虚、伤及脾肾；中晚期尿蛋白逐渐增多，精微物质外泄，正气进一步耗伤，导致肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾体劳衰的一系列病理过程。由于脾能升清降浊、运化水谷精微，机体精微物质的化生与输布主要依赖脾的生理功能，并通过肾的封藏与同摄来完成。可见，脾。肾两虚是蛋白尿形成的重要病机，也是关键所在。慢性虚损是糖尿病肾病蛋白尿发生发展的根本原因。因此，健脾补肾是临床治疗糖尿病肾病蛋白尿的重要环节。 二、痰瘀互结、毒损肾络是糖尿病肾病致病之标 中医认为：痰浊、瘀血蕴结体内是糖尿病慢性并发症的病理基础，贯穿于糖尿病肾病发生发展的全过程。痰浊瘀血的形成，与糖尿病的发展变化密不可分。2型糖尿病患者大多证属气阴两虚，脾虚湿郁，形体肥胖为常见临床表现。聚湿则痰生，湿热交阻灼津则为痰，形成内生之痰浊；血瘀的形成，一是痰湿内盛，气机受阻，血行缓慢而致气滞血瘀；二是脾虚气弱，运血无力而致气虚血瘀；三是湿热内蕴，热灼津伤，血涩难行而致瘀血内停；另外，“ 久病入络，久病必瘀” 。《医学正传》说：“ 津液稠黏为痰、为饮，积久渗入脉中，血为之浊。” 痰浊与瘀血关系密切，痰为津凝，瘀为血滞，痰源于津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀相关。痰浊、瘀血作为本病的病理产物阻滞络脉，同时又作为一种新的致病因素，相互影响、相互转化，导致肾脏络脉气血受损，加速糖尿病肾病的发生发展。 痰瘀互结、阻滞肾络可化生浊毒。由于浊毒为患具有渐损性，其性质秽浊黏滞、顽缠难去，若长期蕴积肾之脉络，其浊毒之性渐次侵淫，终致毒伤肾络，气血运行障碍及肾络结构及功能的异常。 现代医学认为，糖尿病肾病的发生发展与高血糖引起的蛋白非酶糖基化、高血黏度、血流动力学异常密切相关。其主要病理学改变是肾小球细胞外基质积聚，引起肾小球系膜区扩张，基底膜增厚，细胞膜通透性增加，蛋白漏出，形成蛋白尿。同时随着病变加重，压迫毛细血管腔，最终导致结节性增生与弥漫性肾小球硬化。 可见，痰瘀互结、毒损肾络是糖尿病肾病发生发展的重要环节。蛋白尿仅是其特征性I临床表现，属于本虚标实之证。气阴两虚是发病基础，脏腑虚损是致病之本，而痰瘀互结、脉络瘀阻、毒损肾络则是其主要病理改变，痰、瘀、毒、虚之间相互影响、相互转化、互为因果，是糖尿病肾病的致病因素，也是蛋白尿论治的重要环节，对指导临床辨证论治具有重要意义。 三、辨证论治 糖尿病肾病蛋白尿的辨证治疗，应立足于本虚，着眼于脏腑气血阴阳的盛衰平衡，分期分型和辨证论治相结合，辨证与辨病相结合，多角度、多层次思维，以期提高临床疗效，改善患者的预后。在中医药辨证论治的同时，应加强基础治疗，包括优质低蛋白饮食、限钠摄入、控制高血压、严格控制血糖。由于终末期糖尿病肾病涉及五脏俱损、阴阳俱衰、诸证逢起，危机四伏，蛋白尿仅是冰山一角，故本文治疗重点仅放在糖尿病肾病的早期和临床期。临床上治疗本病常分三型论治。 （一）气阴两虚、痰瘀蕴结型 见于糖尿病肾病早期。证候表现：口干咽燥，烦渴多饮，倦怠乏力，形体肥胖或消瘦，腰膝酸软，小便量多，常伴有高脂血症和高血压。舌质暗红，苔薄白欠润，脉沉细无力。以肾脏体积增大，肾小球高灌注、滤过率升高，出现微量蛋白尿( 30～300m g／24h) 为其特点。其病机乃因糖尿病日久，阴虚燥热，日久耗气而致气阴两虚，气虚则血行不利，阴虚则血涩难行，加之痰湿内蕴，痰瘀瓦结阻于肾络而致肾气不固、精微外泄，蛋白随尿排出。 治则治法：益气养阴、活血化痰通络。 益气养阴化瘀方加减：黄芪30g，生熟地15 g，太子参15 g，山茱萸12 g，五味子10g，女贞子15g，茯苓15g，穿山龙10g，丹参30g，川芎12g，陈皮10g，决明子15g。 糖尿病肾病临床期，以出现持续蛋白尿为临床特征。尿微鼍白蛋白>300m g／24h，尿蛋白定量>0．5g／24h，蛋白尿持续难消是本病肾损害的突出临床表现，GFR正常或开始下降，肾功能逐渐出现衰竭。根据临床表现区分肝肾阴虚和脾肾阳虚，结合化痰逐瘀解毒辨证施治。 （二） 肝肾阴虚、痰瘀互结、浊毒内蕴型 此型证候特点为：尿频量多，尿混浊如膏，头晕耳鸣，视物模糊，口干咽燥，腰膝酸软，肢体麻痛，或伴有头昏头痛，烦躁失眠，表现为持续性高血压和蛋白尿。舌质红苔少，脉细数。肾主水，司开阖，消渴病日久，肾阴亏虚，同摄无权，肝肾同源，精血互化。肝肾阴虚则精血不能上乘于清窍；阴虚火旺，痰瘀蕴结于目之脉络则可引发视网膜病变；阴虚阳亢、风阳上扰则可出现血压偏高。此期的病理特点是在肝肾阴虚的基础上，痰瘀蕴结进一步加重，使肾之络脉损伤，肾失固摄而尿蛋白持续难消。 治则治法：滋阴潜阳，化痰逐瘀，清利浊毒。滋阴化瘀清解方加减：生地20g，丹皮15g，山茱萸12 g，枸杞子30g，茯苓15g，泽泻15g，菊花10g，天麻15g，石决明30g，黄芩10 g，牛膝12 g，丹参18 g，地龙12g，玉米须30g，莲肉15g，白花蛇舌草30g，薏苡仁30g。 （三）脾肾亏虚、痰瘀阻络、下元失固型 证候特点为：面色萎黄，神疲乏力，纳少腹胀，腰膝酸软，小便频数或清长，浑浊如脂膏，口唇色暗，舌质淡、苔白腻，舌体胖大有齿痕，脉沉无力。常见于糖尿病肾病临床期，出现持续大量蛋白尿，蛋白定量>0。5g／24h。证属脾肾亏虚，痰瘀阻络，浊毒内损。中医认为；脾主运化为水谷精微之源，肾主封藏，为精血储存之地，脾肾为人体精血化生之本源，脾主升清降浊，转输旁达，并具有固摄精微物质的作用，肾主气化司开合，开则泄浊毒、合则固精微。正常状态下二者功能协调，共同在水液和物质代谢中发挥重要作用。由于蛋白质是形成精血的基本物质，故在本病的治疗中，应标本兼治。补肾健脾是至关重要的环节之一，化痰逐瘀解毒是不容忽视的重要方面。 治则治法：补肾健脾、升清降浊、化瘀固精。升阳益肾固精汤加减：黄芪30g，党参20g，白术15g，升麻6g，黄连10g，茯苓15g，泽泻15g，菟丝子30 g，女贞子15g，薏苡仁30g，川革薜10g，白花蛇舌草30g，金樱子15g，丹参18 g，水蛭10g。
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