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作者：谢明映 摘要：目的，从久病入络理论探讨糖尿病肾病的辨证分型治疗；方法: 根据糖尿病肾病的病因病机，辨证分为三期治疗，早期用滋补肝肾，益气养阴，化瘀通络之法，中期用温肾健脾，益气活血之法，晚期用益气养血，化瘀散结，通腑泻浊之法。结果与结论:从络病论治糖尿病肾病疗效确切，适合临床应用。 关键词：糖尿病肾病； 络病理论；早期肝肾气阴两虚型；中期脾肾两虚型；晚期阴阳俱虚型 中医古籍中无糖尿病肾病独立病名记载，多在消渴病中依据其病机、症状描述为“肾消”、“下消”、“水肿”、“尿浊”、“关格”等。古人在描述该病的同时亦指出其为消渴病迁延日久，五脏所伤，穷必及肾的结果， 故明代楼英在《医学纲目》中谓：“下消者，经谓之'肾消’，肾消者，饮一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之传变。”中医学认为“久病入络”，肾脏作为络脉聚集之所，其病变往往表现为肾络的结构及功能的异常，故属肾络病变。 肾络概念依据络病学说研究的理论框架“三维立体网络系统”，络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，具有明显的细化分层和空间分布规律，按一定的时速与常度，把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到脏腑周身，发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统。 具有渗灌气血、互渗津血、贯通营卫、保证经气环流等生理功能，是经脉中气血营养脏腑组织的桥梁和枢纽[1]。根据其功能，络脉又分为运行经气的经络之络和运行血液的脉络之络，脉络之络与现代医学中的小血管、微血管包括微循环具有同一性[2]。 因此肾络应当是指分布在肾脏区域中小血管、微血管包括微循环，特别是肾小球的毛细血管襻。肾络气血运行特点为血流缓慢、血流量大、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节。津液与血液俱为有形流动的液体，津液进入血液则成为血液的组成部分，血液渗出脉外则成为津液，这种津血互换的过程是在肾络的终端孙络及其循环通路缠绊之间完成的，孙络及其缠绊作为血液流通的最小功能单位颇类似现代医学的微循环，微循环是血液和组织液(津液)之间物质交换的场所。 正常情况下，肾脏在此排除血液中多余的水分及代谢废物，完成分清泌浊的功能。络脉是气血运行的通道，也是病邪传变的途径，当病邪侵袭络脉，伤及络气，使络气郁滞，导致津血互换障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀阻滞络脉，形成痰瘀阻络的病理状态。气血耗损无以荣养络脉，致络虚不荣，或气结在经，久则入血入络，伤及形质。 由于肾络的结构及运行功能特点，病邪伤及络脉则更易形成瘀滞、易入难出、易积成形的络脉发病特点，从而出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络虚不荣、络脉损伤、络息成积等络病基本病理变化[3-4]。肾脏是络脉组织最丰富的器官，肾脏中的肾小球由毛细血管网组成，由于血管细长血流阻力大，极易导致痰湿瘀血阻滞肾络不通，肾脏衰败[5-6]。 络病与糖尿病肾病的病因病机叶天士《临证指南医案》指出:“百日久恙，血络必伤，……经年宿病，病必在络，……初为气结在经，久则血伤入络。”说明久治不愈之病多有络病存在。叶氏把病程长短作为络病的重要诊断依据，糖尿病病程漫长，缠绵难愈，“久病入络”必然也是其重要的病理转机[7-8]。 络脉瘀滞是其病理基础，邪客络脉、营卫功能失常是其基本的病理环节，络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结是络病的基本演变过程[9-11]。 糖尿病肾病来源于消渴，由于消渴日久，气阴两伤，病变涉及肝肾二脏。肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊；阴虚阳亢则眩晕耳鸣；肾气虚损则固摄无权，出现尿频量多；气虚失摄、精微外泄则尿浊;随着疾病的进一步发展，阴损及阳，伤及于脾，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢皮肤而见面足水肿。 由于络脉是气血津液输布贯通的枢纽和要道，也是病邪侵入的通路，内外毒邪相合，袭入络脉，影响其运行气血功能而致络病[12]。毒邪易深滞于肾络之浮络、孙络，毒邪致病具有虚、郁、痰、瘀等特点。影响肾脏的气血运行及津液的输布，致使肾之血络瘀结肿胀，损伤肾体，耗伤肾气，而致肾脏虚损。由于肾脏虚损，决渎无权，水饮久停，邪无出路，甚则肾经失藏，开合失职，固摄无能，清浊难分，阴精外泄，最终肾之体用俱病。 辨证论治无糖尿病肾病是因消渴日久，肾之气阴两虚，致络脉空虚，内生之痰瘀郁热，胶结化毒，毒痰瘀郁热，瘀滞在肾络，肾络阻滞，诸症丛生。痰、瘀、郁热胶阻络脉，是毒邪产生的病理基础，元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑失衡，脏腑气机失畅，是毒邪形成的关键。毒邪伤肾贯穿始终。 笔者认为其病位在肾络，气阴两虚或阴阳两虚为本，气滞、血瘀、湿痰为标。其病程为早、中、晚三个阶段。早期为肝肾气阴两虚、肾络瘀滞；中期为脾肾两虚、肾络瘀阻；晚期为气血阴阳俱虚、肾络瘀结、浊毒内停。治疗上，早期以滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络为法；中期以温肾健脾、益气活血为法；晚期以益气养血、化瘀散结、通腑泻浊为法[13]。 早期 症见:腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，畏热，便干，双目干涩，视物模糊，舌体胖，舌质暗或有瘀斑、瘀点，苔白，脉弦细数。 治法:滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络。 处方:太子参，麦冬，生地黄，山药，枸杞子，何首乌，丹参，川芎。 加减:燥热内盛而见口干口渴，尿频量多，舌红少津，脉滑数者，加生地黄、玉竹、知母、葛根、天花粉；肝郁气滞明显而见口苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁，舌暗苔黄，脉沉弦者，加柴胡、枳壳、白芍、佛手、香附。 中期 症见:腰膝酸痛，神疲乏力，纳少腹胀，面足水肿，畏寒肢冷，夜尿多，舌体胖有齿印，舌质淡暗或有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉细无力。 治法:温肾健脾、益气活血。 处方:淫羊藿、白术、茯苓、芡实、金樱子、生黄芪、当归、川芎、丹参、酒炙大黄。 加减:外感热毒兼见发热恶寒，咽喉肿痛，脉浮数者，合用金银花、连翘、芦根；膀胱湿热而见尿频，尿急，热痛，小腹坠胀，舌苔黄腻者，加海金砂、小蓟、泽泻、车前草；肝阳上亢而头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力者，加天麻、钩藤、石决明、牛膝。 晚期 症见:腰膝酸痛，神疲乏力，面色萎黄，唇甲色淡，心悸喘憋，尿少水肿，纳呆呕恶，大便秘结，舌体胖，舌质暗淡无华，苔厚腻，脉沉细无力。 治法:益气养血、化瘀散结、通腑泄浊。 处方:生黄芪、当归、太子参、麦冬、菟丝子、酒炙大黄。 加减:湿热中阻明显，胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，舌苔黄腻或白腻者，加藿香、佩兰、通草、白豆蔻、薏苡仁；腑实便秘而见大便干结，数日不行，舌暗、苔黄燥者，加大黄、瓜蒌、枳实、生地黄；浊毒伤血，见鼻衄，齿衄，肌衄者，加白茅根、三七粉(冲)、生地黄；血虚生风，震颤，转筋，四肢酸痛者，加黄芪、当归、杜仲、白芍、薏苡仁、木瓜。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 [1] 徐灿坤,曹怡玲,谢芳.从络论治糖尿病慢性并发症 [J].山东中医杂志,2002,21(7):390. [2] 李清,闫晓天,吴鸿州.络病学说探析[J].河南中医,2008,28(11) : 15-17. [3] 吴以岭.络病学[M].北京:中国科学技术出版社,2004:774-775. [4] 李媛丽.从“久病入络”论治肾性血尿[J].河南中医,2009,29(3) : 99 -100． [5] 南征.消渴肾病(糖尿病肾病) 研究 [M].长春 : 吉林科学出版社,2001:254． [6] 周祖文.糖尿病肾病的中医研究概况[J].毒损络脉病机探微[J].甘肃中医学院学报,2006,23(1):8-10． [7] 冯建华,焦素杰.糖尿病慢性并发证“毒损络脉”病机探微[J].甘肃中医学院学报,2006,23(1) :8-10． [8] 孙新宇,许华.毒损肾络与糖尿病慢性微血管并发性相关性探讨[J].河南中医,2010,30(5):21-22． [9] 杨万里.浅谈“久病入络”的病机及临床意义[J] .长治医学院学报,2003,17(1):45． [10] 吴以岭.络病病机特点与病机变化[J].疑难病杂志,2004,3(5):282． [11] 刘绍能,刘为民.络脉病证治探讨[J].中医药研究,2002,18(4):2． [12] 王永炎,杨宝琴,黄启福.络脉络病与病络[J].北京中医药大学学报,2003,26 (4):1. [13] 张熙芮,柴可夫.运脾和络法在糖尿病周围神经病变中的应用[J].河南中医,2010,30(8):11-13． I 原创声明 本文为甘草学园论坛医生原创，未经作者授权，严禁转载； 授权后转载请注明：来源甘草学园公众号、作者姓名； 文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！ I 甘草医生声明 本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 我们尊重原创，若您转载本文，请注明：来源甘草学园公众号、作者姓名。 若因版权纠纷、擅自试药等引发问题，后果自负。 |
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