精神分裂症首次发作后规范化治疗策略（下篇）

精神分裂症首次发作后规范化治疗策略（下篇）

               

                     郑英君     广州市脑科医院 成人精神科

                     赵靖平    中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 

四、精神分裂症复发的预防

    国外有学者将精神分裂症的预防分为三个阶段：一阶段为发病前的早期干预；二阶段为首次发作后的早期发现及系统的治疗和干预；三阶段为预防精神分裂症的复发。首发精神分裂症的复发预防属于三阶段预防[5]。[见图2]

首次精神分裂症患者临床痊愈后，患者和家属常常会对疾病一时放松警惕。治疗效果越是彻底，患者和家属可能越会对疾病的诊断产生怀疑。因为病耻感等因素，不愿从心理上接受“精神分裂症”这一诊断。根据CAFé试验[25]和EUFEST[26]，首发精神分裂症患者首次成功治疗后停药率会超过50%。目前我国很多医院为了加快床位周转率，患者没有得到充分系统的住院治疗就允许出院，再加上我国社区精神卫生服务组织机构不健全，我国的精神分裂症首次发作治疗后的停药率可能会高于这一国外统计数字。资料显示[27-28]，首发精神分裂症治疗后康复者不足20%，其余80%会在2年内复发，10-15年内不会复发也不需要治疗者仅占1/6，竞争性工作岗位的就业率不超过20%。因此，预防复发应该与治疗首次发作症状同样受到高度重视。

    预防复发的具体措施包括：①心理治疗(认知行为治疗等)；②家庭干预；③利伯曼精神康复训练；④组建以患者为中心的治疗团队。治疗团队的组建对于首发精神分裂症的规范化治疗能够起到基础性的作用。

图2. 精神分裂症的三阶段预防示意图

五、规范化治疗团队的组织形式和实施程序

     从1994年开始提出，到2004年Falloon等正式发表Optimal Treatment Project（OPT）理论[29]，该理论已经在26个国家和地区得到广泛的实践。OPT理论提倡包括精神科医生、护士、患者家属、心理治疗师、精神康复人员、药师、社区医疗工作者等在内复合团队的组建，以期达到最佳治疗效果。根据OPT理论组建的治疗团队形式的疗效也得到了广泛肯定。此外，澳大利亚早期精神障碍预防与干预中心（The Early Psychosis Prevention and Intervention Centre）倡导的综合干预模式也值得借鉴，该中心主要包括：一个流动性的危机评估与治疗队，一个拥有少量精神科床位的住院部，住院与门诊患者的病案管理，个人、小组与家庭治疗，抗精神病药物治疗（强调低剂量一线新型抗精神病药物及对难治疗性症状的治疗）。目前国内也已经开始组织开展类似的团队诊疗模式，今后还需要根据我国国情和长年的实践加以完善。

    根据国外实践经验和我国国情，我们整理出首发精神分裂症治疗团队的组织形式和实施程序，以便临床精神科医生能够在今后的实践过程中以此为基础，发展出符合我国国情的一体化综合干预模式。

1、 首发精神分裂症治疗团队的组成：

可考虑建立精神科医师组、护理组、心理治疗组、精神康复组、社区医疗工作组等。患者家属参与其中，既是被干预的对象，又是对患者至关重要的协助治疗人员。组织形式中，统一的病案管理是联系各个治疗组的纽带。有条件的医院可以采取不同职能科室统一管理下的协作形式，但如果没有足够的职能科室也可以采取同一科室内分组的形式协作形成首发精神分裂症治疗团队[见图3]。真正意义上的首发精神分裂症综合干预需要有规范化的组织形式才能切实系统地实施。

首发精神分裂症治疗团队是指为首发精神分裂症患者提供药物治疗、心理治疗、精神康复、健康教育，改善病人的管理模式、提高治疗和康复效果的系统。核心工作人员包括：精神科医师、专业护士、心理治疗师、精神康复医师、社区精神卫生工作人员以及社会工作者。首发精神分裂症治疗团队与“卒中单元”[30]有着诸多相似性，可以借鉴和参考“卒中单元”的理论基础。本治疗团队的兴起和完善是得益于循证医学，其多元组织有效性来自系统科学理论，其工作方式依据组织行为学。因此循证医学、系统科学和组织行为学奠定了首发精神分裂症治疗团队的基础。治疗团队的真正形成并不是单纯各个治疗小组成员的简单组合。从形式上可以很快形成，可以依靠行政命令组建，但是要达到真正的团队工作效果却需要一个漫长的过程，需要从形成阶段、磨合阶段、共识阶段到出色阶段的循环过程。出色的组织领导、每个成员的责任心、适当的绩效评估与奖酬体系、相互信任的精神是最终形成首发精神分裂症治疗团队的关键因素。

图3. 首发精神分裂症治疗团队的组织形式模式图

2、综合干预策略与治疗团队的实施程序： 

首发精神分裂症治疗团队的实施过程如[图4]所示，除了本文描述过的具体内容外，新方法和理念的引入以及循证医学临床数据的规范化积累与总结对不断完善该系统也是必不可少的。①综合干预多媒体辅助教材对于促进医生操作的规范化和提高精神康复的操作效率能起到事半功倍的效果。②社区精神医疗体系的不断完善是精神医学发展的重要方向，只有医院与社区紧密地协作，在治疗团队中甚至是“融合”，才能使患者更好地达到精神康复。③利用现代通讯系统形成远程精神医疗体系能够提高精神康复的范围和效率。此外，还能够解决患者和家属病耻感的影响以及时空限制等影响。④临床随机对照研究数据和论文的不断积累能够更有效地反映该体系的效果，进而实现自身体系的不断优化。

图4. 首发精神分裂症治疗团队综合干预策略与实施程序图：

六，总结

    中国有句古话是“授之以鱼不如授之以渔”，精神分裂症首次发作后的规范化治疗的目的就是要在系统足疗程药物治疗的同时，尽可能多地传授给患者和家属关于精神分裂症的所有治疗和康复的专业知识，从对疾病的科学认识到能够预知复发先兆后自我调节药物剂量，直到有意识地参加精神康复训练，这将从根本上改善患者的治疗和康复状态。正如一位非常专业的精神科医生不巧患上了精神分裂症，他的治疗效果和依从性及精神康复结局我们是可以想象的。与慢性躯体疾病不同，精神分裂症患者有认知功能缺陷并且自知力常不完全，他们大多缺乏“久病成良医”的可能，而本文提到的治疗团队的重要职能之一就是帮助并督促患者和家属掌握这种能力。相信通过对精神分裂症首次发作后规范化药物治疗、非药物康复治疗、实施三阶段预防以及治疗团队的建立与完善，将会使精神分裂症患者能够更好地回归社会。

                                                      郑英君 赵靖平

                                                        引自《精神病学新进展》（2010版）

参考文献： 

[1] Lieberman JA, Perkins D, Belger A, et al. The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis, pathophysiology, and therapeutic approaches. Biol Psychiatry，2001 Dec 1;50(11)884-97.

[2] Mc Glashan TH. Early detection an intervention in schizophrenia: Research. Schizophr Bull 22: 327, 1996 

[3] Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizophrenia disorder. Arch Gen Psychiatry 56:241-247, 1999

[4] Harvey PD, Silverman JM, Mohs RC, et al. Cognitive decline in later-life schizophrenia: A longitudinal study of geriatric chronically hospitalized patients. Bio Psychiatry 45:32-40, 1999

[5]水野雅文　統合失調症の早期診断と早期介入　中山書店　２００８年５月　

[6] 精神医学講座担当者会議　統合失調症治療ガイドライン（第２版）　医学書院　２００８年９月

[7] Gharabawi GM,et al. An assessment of emergent tardive dyskinesia and existing dyskinesia in patients receiving long-acting injectable risperidone: Results from a long-term study. Schziphr Res 2005; 77:129-139

[8] Bealesey CM, et al. Randomised double-blind comparison of the incidence of tardive dyskinesia in patients with schizophrenia during long-term treatment with olanzapine or haloperidol.Br J Psychiatry 1999;174:23-30

[9] Andrew F. Atypicality of atypical antipsychotics:Prime care companion. J Clin Psychiatry  2005; 7: 268-274

[10] Miller DD, et al. Comparative assessment of incidence and security of tardive dyskinesia patients receiving aripiprazole or haloperidol for the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007; 68:1901-1906

[11] Kane JM, Woerner M, Lieberman J. Tardive dyskinesia: Prevalance, incidence, and risk factor. J Clin Psychopharmacol 1988; 8(Suppl 4):52S-56S

[12] Kane JM, et al. Low-dose neuroleptic treatment of outpatient schizophrenia. I. Preliminary

results for relapse rats. Arch Gen Psychiatry 1983;40: 893-896

[13] Miller AL, et al. Texal Medication Algorithm Project Procedual Manual: Schizophrenia treatment algorithms. Texas Department of State Health Services; 2008

[14] Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley 2007-2008 Prescribing Guidelines, 9th edition. London: Taylor＆Francis; 2007

[15] Kane JM, et al. The expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. J Clin Psychiatry 2003; 64(Suppl 12): 5-19

[16] Waddington JL, Youssef HA, Kinsella A. Mortality in schizophrenia. Antipsychotic polypharmacy and absence of adjunctive anticholinergics over the course of a 10-year prospective study. Br J Psychiatry 1998; 173:325-329

[17] National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. Clinical Guideline 1. National Institute for Clinical Excellence. London: 2002

[18] Leucht S, Corves C, Arbter D, et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet. 2009 Jan 3;373(9657):31-41

[19] Leucht S, Komossa K, Rummel-Kluge C, et al. A meta-analysis of head-to-head comparisons of second-generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2009 Feb; 166(2):152-63

[20] Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, et al. Two year of continued early treatment for recent onset schizophrenia: A randomized controlled study. Acta Psychiatr Scta Psychiatr Scand. 2006,11(5): 328-336

[21] De Quardo JR. Pharmacologic treatment of first episode schizophrenia : early intervention is key to outcome. J Clin psychiatry 1998 ; 59 (Suppl. 19) : 9217

[22] Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am. J. Psychiatry. 2005 Dec; 162(12):2220-32

[23] 翁永振 主编，《精神分裂症的康复操作手册》 人民卫生出版社，2009年1月

[24] Robert Paul Liberman. Recovery From Disability. American Psychiatric Publishing, Inc. 2008 

[25] McEvoy JP, et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: A randomized, double-blind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164(7):1050-1060

[26] Kahn RS,et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizopreniform disorder: An open randomized clinical trial. Lancet 2008; 371: 1085-1097

[27] Nadeem Z, Mclntosh A, Lawrie S. Schizophrenia. Evid Based Ment Health, 2004, 7; 2-3

[28] Weiden P, Aqrils R, Standard J. Atypical antipsychotic drugs and long-term outcome in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 1996, 57 suppl 11: 53-60 

[29] Falloon IR, Montero I, Sungur M, et al. Implementation of evidence-based treatment for schizophrenic disorders: two-year outcome of an international field trial of optimal treatment. World Psychiatry 2004 Jun;3(2):104-9

[30] 王拥军 主编，《卒中单元》 科学技术文献出版社，2004年6月第一版

0