宽QRS波心动过速的鉴别诊断

    天津医科大学第二附属医院 李广平 来源：365心血管网

心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速和室上性心动过速的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS 波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS波时限≤0.10秒、QRS波电轴正常时，室上性心动过速的诊断一般较易确定，但如果QRS 波增宽时则鉴别室性心动过速与室上性心动过速比较困难，容易误诊。尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。 我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS 波心动过速的鉴别诊断的最新电生理学进展和处理原则做一介绍。

一、出现宽QRS波心动过速的几种可能

    首先必须强调的是，宽QRS波心动过速中最多见的仍然是室性心动过速。 除此之外，表现为宽QRS 波心动过速的可能性还包括：①室上性心动过速伴原来存在的束枝传导阻滞；②室上性心动过速伴有与频率相关的室内差异性传导（aberrent conduction）；③房室附加束（Kent氏束）前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速（CMT或AVRT）；④由Mahaim 纤维参与的结室折返型心动过速（mahaim纤维前传）；⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房颤、房扑或房性心动过速等。

二、心动过速发作时QRS波的形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的意义

    通常认为，宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速时除一般条件外，还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS波呈右束枝或左束枝阻滞图形；④呈右束枝阻滞样QRS波时，QRS波宽度＞140ms；⑤呈左束枝阻滞样的QRS波时，QRS 波宽度＞160ms；⑥室性副合波也具有重要诊断意义。

    绝大多数室上性心动过速伴室内差异性传导造成的宽QRS波心动过速心电图的QRS波群表现为右束枝阻滞样图形，在V1导联可呈三相波（rSr，rSR）或R 波增高而有切迹（rR），而起源于左心室的室速心电图常表现为右束枝阻滞样图形，且左心室起源的室速明显多于右心室起源者，因此绝对不能以右束枝阻滞样的QRS 波图形作为判断室上速伴室内差异传导的唯一条件。此外，也不是所有的室速都表现为QRS 额面电轴的左偏，电轴右偏者也可见到，相反室上速伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏，所以电轴左偏并不能作为判断室速的可靠标准。

    有学者对室性心动过速时QRS波的形态学特征进行分析后发现， 在表现为左束枝阻滞样的宽QRS波心动过速，其V1和/或V2导联R波起始点至S波最深处的时限（R S 间期）＞60ms时提示室性心动过速的诊断，但也有人认为RS间期应＞70ms才更具诊断室性心动过速的价值。另外，在表现为右束枝阻滞样的宽QRS 波心动过速，如果V1导联表现为三相波则以室上速伴室内差异传导居多；如果V6导起始波为负向波（Q波），随后之R波较高大，且R／S＞1，也是较典型的室上速伴室内差异性传导的心电图表现；如果V6导联起始波为正向波（r波），随后之S波较深，且R／S＜1， 则高度怀疑室性心动过速，此时如RS间期＞100ms更有诊断室速的意义。

    经过对宽QRS波心动过速室性起源者，即室性心动过速心电图上QRS波形态的分析研究还发现了QRS波的形态学特征在室性心动过速起源部位的定位价值。 有人认为在右束枝阻滞样的室性心动过速中，如果室速起源于前间隔，V3导联的QRS波常为 QS波，V6导和标准Ⅰ导联的Q波可以各种各样，电轴可以右偏或左偏，V 1导联的QRS 波呈qR型，V2导联呈qR型或QS型的QRS波也很常见，标准Ⅰ导联的Q波偶可很小甚至看不到，而V6导联的Q波常较大；如果室速起源于左室前外侧壁，则无特异的QRS波形态，整个胸前导联的QRS波变化很大，约占一半的该部位室速标准Ⅰ导联上出现Q波；如果室速起源于左室心尖上部，胸前导联V1至V6的R 波幅度可以表现出由高变矮而后再变高的趋势；左束枝阻滞样的室性心动过速中，根据心电图QRS 波形态确定室速起源部位的可能性较小。但近来发现，表现为右束枝阻滞样图形电轴左偏（标准Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联为rS型QRS波）的室速起源点位于左心尖下方区域， 而右束枝阻滞样图形电轴左偏的室速起源点位于左室心头前上区域；表现为左束枝阻滞样图形的室速大多起源自右流出道。实际上由发作宽QRS波心动过速时QRS波的形态学特征确定室速起源部位的准确性还远不如某些类型的室上速的体表心电图定位更为准确。

    Brugada等人根据发作宽QRS波心动过速时的QRS波形态学特征，结合对宽QRS波心动过速的电生理学诊断，提出了一个判别宽QRS波心动过速起源部位的步骤，分成四步：①如果心前区导联有一个或一个以上的QRS波不呈RS型即诊为室性心动过速；②如果胸前导联有呈RS型的QRS波，且其RS间期＞100ms，即可诊为室性心动过速；③如果能确定房室分离，室性心动过速的诊断即可成立；④如果心动过速满足V1和V6导联的QRS波形态标准，即V1导联为rS型QRS波，RS间期＞70m s，左束枝阻滞样图形；或左束枝阻滞样图形，V6导QRS波起始为正向波，且R／S＜1，即可诊断为室性心动过速。

    按Brugada等人提出的四步鉴别法，两位观察者分别分析了329例和225例宽QRS波心动过速，并且所有病例均经心脏电生理学检查证实心动过速的起源部位（两名观察者不知电生理检查的结论）。经综合分析的结果显示，按四步法诊断室性心动过速384例，正确诊断379例，诊断正确率为98.7％；诊断室上性心动过速 170例，正确诊断169例，诊断正确率为96.5％， 故依靠四步鉴别法诊断室速的敏感性为98.7％，特异性为96.5％。在误诊的11例宽QRS波心动过速中，有5例室速和6 例室上速伴室内差异性传导。6例宽QRS波的室上速中，有了例至少一个胸前导联的RS间期＞100ms。进一步分析后发现，胸前导联RS型QRS波的缺如（胸前导联V1至V 6不呈RS 型QRS波）诊断室速的特异性为100％，敏感性为21％；如果加用 RS 间期＞100ms作为判别标准，敏感性可达66％，但特异性降至98％； 如加用房室分离作为判断标准，则敏感性可达82％，而特异性仍为98％。据此，Brugada等人认为四步鉴别法鉴别宽QRS波心动过速有助于减少误诊，提高诊断准确率。我们曾接诊一例对异搏定敏感的宽QRS波心动过速，由于每次静脉注射10mg 维拉帕米（异搏定）可终止其宽QRS波心动过速，故曾误诊为室上速伴室内差异性传导， 但如按brugada氏四步鉴别法，发作宽QRS波心动过速时至少有一个导不呈RS型QRS波， 应判断为室速，并且心电图示右束枝阻滞图形电轴左偏，V6导R／S＜1，QRS形态为rS型，也应判断为室速，后经电生理学检查证实为室速（特发性）。

    除此之外，还有一种QRS波时限界于正常QRS波与宽QRS 波之间的心动过速—分枝性室性心动过速也应予以充分重视。分枝性室性心动过速的体表心电图与临床特点包括：①QRS波额面电轴可以左偏或右偏；②QRS波形态可呈左束枝或右束枝阻滞样图形；③QRS波时限常≤.0.12秒，很少达到或超过0.14秒；④P波有时可见，但与QRS波无关，呈现房室分离；⑤发生室性融合波时的QRS波形态可正常或接近正常； ⑥静脉主射异搏定和心律平可使多数患者终止发作，而注射利多卡因多反应欠佳。但总的看来，体表心电图对分枝性室性心动过速的诊断缺乏特异性。

三、房室分离和室性融合在诊断宽QRS波心动过速起源部位中的价值

    由体表心电图上分辨P波与QRS波在心动过速发作中的关系，即是否存在房室分离，为另一有助于鉴别宽QRS波心动过速起源部位的指标。通常认为，如果在心动过速发作时的体表心电图上可以分辨出与QRS波无关系的P波，即能够确定存在房室分离时，可以确定室性心动过速的诊断。但在发生室性心动过速的心电图上仅有一少部分病人可以看到无关 P 波而确定房室分离，且房室分离也不是每例室性心动过速都存在。Steinman等人发现，17例室性心动过速的患者中，由体表心电图上可以辨认出无关P波而确定房分离者仅占38％，而这17例患者均可经电生理程序期前刺激的方法引发室性心动过速发作。尽管如此，如果能从体表心电图上确定心动过速时存在房室分离，这时P波明显慢于QRS波频率，仍是诊断室性心动过速的有力证据。应特别强调指出的是，房室分离现象绝非室性心动地之所独有的表现，存在房室分离现象的心律失常有多种，如非阵发性交界区性心动过速干扰性房室脱节存在房室分离现象，一些过缓性心律失常如三度房室传导阻滞和交界区性逸搏心律于扰性房室脱节都存在房室分离现象，因此QRS波频率和QRS与P波频率的关系在宽QRS波心动过速房室分离诊断室速中存重要意义。一般宽QRS波心动过速存在房室分离时，如QRS波频率符合室性心动过速的频率特点，且快于P波频率时才有诊断室速意义。

    室性融合波或心室夺获是有助于室速诊断的另一个重要指标。室性融合波多发生于干扰性房室脱节时，而器制裁性房室完全性传导阻滞时则不会发生。室性融合波的QRS形态常界于室上性和室性的QRS波之间，其前可有P波。如果发生融合激动时窦性激动在先，QRS波的起始方向和R-R间期可以与正常窦性心律时相同；反之，如果发生融合激动时窦性略后，则QRS波起始方向可以与心室异位心律相同，P-R间期较短（P -R间期可以＜0.12秒）。

四、心脏电生理学检查在宽QRS波心动过速起源部位判别中的价值

   心脏电生理学检查方法在鉴别宽QRS 波心动过速的起源部位时是最可靠的方法。当室性心动过速发作时，在希氏束电图上A波和H波可以呈A-H固定关系，但A-H与V 波之间无固定关系，并且A-H的频率慢于V波频率，但有时也可以A波与H波无关或H波与V波有固定关系，并且H-V频率快于A波频率，但最根本的是A波与V波的无关。因此在心房和心室电图同步描记时可很清楚看到房室分离。当室上性心动过速发作时，希氏束电图上的A波、H波与V波有固定关系， 不同类型的室上速表现出不同的A波、H波和V波关系，但室上速和室速可瓣不清H波。 例如当房室结双经路引起的室上速发作时，在希氏束电图上A波与V波可以重叠而分不清，但在A-V或V-A波（重叠波）之前可见H波，而同步记录的心房和心室电图则可见到A波和V波在同一时限上或几乎同一时限。又如预激合征Kent氏束前向传导的房室折返型心动过速（AVRT）则希氏束电图上表现为V-H-A的固定顺序， Kent 氏束逆传伴束枝阻滞时则表现为H-V-A的固定顺序。

   心动过速发作时，如H-V间期短于窦性心律时的H-V间期时，或分辨不清H 波的时候，则心动过速除有可能完全起源于心室外，也有可能系由于mahaim纤维前向传导引起的H-V间期缩短或H波与V波的融合。

    另外，如果在同一病人既表现窄QRS波心动过速，又表现宽QRS波心动过速，则多倾向室上性心动过速伴功能性束枝阻滞的诊断，但是绝对能因此而排除室速的诊断。因为一个病人宽QRS波发作大多数不是室上速。当我们发现一例病人既有窄QRS波心动过速又有宽QRS波心动过速发作时，应仔细分析心电图上的QRS波形态，以及心动周期的变化，一般说如果发作宽QRS波时表现为右束枝阻滞型图形， 则多半为室上速伴差异性传导；如果发作宽QRS波时的心动周期较窄QRS波心动过速长，则支持为室上速伴室内差异传导或功能性束枝阻滞，而且多半是房室附加束参与的房室折返型心动过速，而且房室旁路多位于束枝阻滞的同侧。因为当房室旁路同侧发生车枝阻滞时，心动过速的折返环路的激动顺序发生改变，激动波不再能经该侧束枝以较短路经进行折返激动，而必须由对侧束枝与旁路共同构成环路，所以房室附加束同侧发生功能性束枝阻滞时，折返环路相对延长，心动周期延长。

    在分枝性室性心动过速发作时，除了A波与V波无关且频率慢于V波以外，逆传的H波可以在V波之前，表现为H-V的固定关系。这时H-V 间期常短于或等于窦性心律时的 H-V间期，H-V波与A波分离。发生分枝性室速时的A波与H波、V波的关系，与室速的起源部位和束枝的传导有关。

    食道导联心电图在体表心电图不能清楚辨认P波及P波与QRS 波的关系时有重要意义。通常由食道导联上可以清楚辨认出与同步记录的QRS波无关的P波而确定房室分离，如果能由食道导联上清楚地确定房室分离的存在，则是诊断室速的有力证据。

五、临床表现及病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位中的意义

   临床表现和病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位中有重要的参考价值。一般来说，青年人既往无心脏病史的反复发作性心动过速多为室上速；而有器制裁性心脏病史，特别是发生于心肌梗塞后的宽QRS波心动过速则应首先考虑但应指出的是，室性心动过速完全可以发生于正常心脏者，因此不能以青年人或无心脏病史为依据将宽 QRS波心动过速一概归于室上速。按压眼球、颈动脉窦按摩和咽部刺激（迷走神经刺激）可以终止的宽QRS波心动过速是诊断室上速的有力证据。在宽QRS波心动过速发作时伴有较明显的血流动力学障碍，甚至发生急性心源性脑缺血综合征（阿斯综合征）者多为室性心动过速。个别频率过快的室上速也可伴有明显的血流动力学障碍，但极少引起阿斯综合征；个别单形性持续性室速，如果频率不甚快，也可以不伴明显血流动力学改变，甚至持续数十天崦不发生阿斯综合征。Steinman等人发现，宽QRS 波心动过速中以室速最多见，最常见的病因为动脉粥样硬化性心脏病。在其所观察的病例中，70％的病人患有陈旧性心肌梗塞，并特别强调了病史在宽QRS 波心动过速起源部位鉴别中的重要价值。因此，对发生宽QRS波心动过速的患者，要仔细询问病史，了解患者每次发作时的表现、每次发作的诱发和终止的方法等，并进行必要的查体，将有助于对宽QRS波心动过速的鉴别。