|
浙江大学医学院附属二院 吴祥 来源：365心血管网 关键词：心包炎 心电图 心电全交替现象 aVR导联 心包炎的心电图表现，传统概念是广泛ST-T改变，T波低平、等电位、双向或倒置，同时可有QRS波群低电压及窦性心动过速三大特点。近来研究发现心脏电交替，V6导联ST段抬高与T波比值，PR段偏移是心包炎心电图表现新的三大特点，尤其是aVR导联PR段水平抬高是心包炎特征性表现，具有较高诊断价值[1]。 1 心脏电交替 心包炎出现电交替多为两个或以上波段同时出现交替称为心电全交替现象（Total electrical alternans）。多见于胸前导联，尤以双极胸导联（Lewis导联，图1）更易显示，故当疑有心包积液时，宜及时描记Lewis导联，其全心电交替检出率较高，对判断心包积液具有重要价值。心包积液者是否出现心脏电交替与病因关系不大，主要取决于心包积液量，心包腔内压力，积液粘稠度和心率，一般认为积液量多，心包腔内压大，粘稠度高和心率快者易出现心脏完全性电交替[2]。 关于心包积液出现心脏电交替的机制，认为是与心脏在心包内呈周期性摆动有关，导致心电向量呈交替改变之故。如Sotolongo[3]等报道一例病理心包炎呈P-QRS-T波段同步电交替，经心超检查证实左房和左室呈前后交替性摆动。Usher[4]等报道一例Hodgkins病并发心包积液，心电图与心超同步记录窦性心率100次/分，显示P-QRS-T波段电交替，心脏摆动50次/分，刚好是心率的半数，经抽液450毫升后心脏摆动消失，电交替也随即消失。另有一例原发性心包炎呈完全性电交替，窦性心率90次/分，心脏摆动45次/分，经抽液1000毫升心脏摆动和电交替均消失。 图1 Lewis lead ECG 女性，60岁，肺癌并发癌性心包炎 ECG示P-QRS-T同步电交替 注：Lewis导联（S5导联）：正极：胸骨右缘第五肋间 负极：胸骨切凹稍下方 临床上急性心包炎常以听到心包摩擦音和/或有心包积液而作出诊断，约90％的患者可有心电图异常，其中以ST段抬高及PR段偏移较为特异。 急性心包炎症累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心肌炎（subepicardial myocarditis）,并产生损伤电流，导致心室肌复极异常，在心电图上表现为广泛ST段偏移及T波改变。其ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖，亦即朝向左下和向前，故除aVR、V1导联（有时V2或aVL）ST段压低外，其余导联如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V2~V6导联抬高，由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显而Ⅲ导联ST段接近等电位线。监于心包炎时深层心肌无损伤，故不出现病理性Q波，且无对应性ST段改变。 急性心包炎时广泛导联ST段多呈凹面向上抬高需与早期复极综合症鉴别。早期复极综合症（benign early repolarization，BER）是一种正常心电图变异，近来亦有病例报道。BER常见于年轻男性，尤其是黑种人，心电图表现亦呈ST段凹面向上抬高，易于急性心包炎混淆。但BER时ST段抬高常局限于胸前导联，运动后抬高的ST段可回到等电位线，无急性心包炎时ST段抬高的演变过程，J点抬高明显及T波显著直立。近来Marinella[5]等研究发现STV6 /TV6比值有鉴别意义。BER者V6导联ST段抬高不明显或为等电位线，该导联ST/T比值＜0.25，而急性心包炎者V6ST段抬高较显著，STV6/TV6比值＞0.25（图2），有助于两者的鉴别诊断，具有高度敏感性和特异性，倘若缺少V6导联记录，也可测定V4、V5或Ⅰ导联的ST/T比值，但敏感性及特异性均下降。 A：急性心包炎，ST/T比值＞0.25。 B：早期复极综合症，ST/T比值＜0.25。 （注：ST段偏移判断以PR段为基线，T波高度判断以J点为基点）
3 aVR导联PR段抬高对急性心包炎的诊断价值 急性心包炎PR段偏移的心电图特征[7~10]：⑴PR段偏移向量朝向右上（或右后），故aVR导联（偶见V1导联）PR段总是向上抬高，而多数导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联PR段压低；⑵偏移幅度0.05~0.15mV；⑶不论是抬高还是压低，偏移形态多呈水平型；⑷PR段偏移方向与ST段向量相反，故ST段抬高导联其PR段压低，反之，ST段压低导联则PR段抬高，尤以aVR导联更为明显（图3）。
aVR导联PR段呈水平型抬高（箭头示），Ⅱ、Ⅲ、aVR PR段压低，V4、V5、V6呈水平型压低（箭头示）。 PR段偏移也是急性心包炎的特征性心电图表现之一，一般出现在急性心包炎早期第一或第二阶段，亦即抬高的ST段回到等电位线及T波倒置之前，持续时间较为短暂（表一）。它可能是急性心包炎最早期出现的心电图异常，甚至是唯一可见的心电图改变，具有早期诊断价值，应引起重视。如Bruce等[11]报道44列急性心包炎患者中19例（43％）为不典型心电图改变，但临床上均闻及心包摩擦音，7例（16％）无ST段改变，28例（63％）有PR段偏移，其中9例PR段偏移为首发表现，4例为唯一心电图改变。又如Baljepally[7]报道50例确诊的急性心包炎患者中，27例（42％）有ST段改变，32例（62％）有PR段偏移，其中11例PR段偏移在胸疼第1天即出现，作者强烈提示PR段偏移是急性心包炎最早期的心电图表现。急性心包炎早期出现PR段偏移的原因可能是由于心房肌较薄，较易损伤，而心室肌较厚，心包炎早期炎症仅局限于表层心肌，故PR段偏移的出现可早于ST段抬高，甚至是唯一心电图表现，具有较高的特异性。其余心电图表现不典型可能与心外膜下心肌炎较轻有关，此时仅表现为弥漫性T波改变，不出现ST段抬高但可有PR段偏移。 表1 急性心包炎心电图表现的4个阶段
PR段偏移也并非心包炎所特有，还可见于心房梗塞、外科手术损伤、心脏外伤及心房转移性肿瘤等。此外，交感神经兴奋、窦性心动过速时也可见轻微PR段偏移。
参考文献： 1、 Chan TC,Brady WJ,Pollack M.Electrocardiographic manifestations;acute myopericarditis.J Emerg Med,1999，17(5)：865-872. 2、 吴祥,心脏电交替现象.心电学杂志，1991，10(3)：198-202. 3、 Sotolongo.Total electrical altermans in pericardial tamponade. Am Heart J,1981，101(67)：853-855. 4、 Usher BW.Electrical alternans:Mechanism in pericardial effusion .Am Heart J,1972，84(4)：198-202. 5、 Marinella MA. Electrocardiographic manifestations and differential diagnosis of acute pericarditis.AM Fam Physician,1998，57(4)：699-704. 6、 Spodick DH.Diagnostic electrocardiographic sequences in acute pericarditis.Significance of PR segment and PR vector changes.Circulation,1973，48(3)：575-580. 7、 Baljepally R,Spodick DH.PR-segment deviation as the initial Electrocardiographic response in acute pericarditis.AM J Cardiol,1998，81(12)：1505-1506. 8、 Kudo Y，Yamasaki F，Dio Y，et al.Clinical correlates of PR-segment depression in asymptomatic patients with pericardial effusion.J Am Coll Cardiol，2002，39(12)：2000-2004. 9、 吴祥,蔡思宇.急性心包炎PR段偏移的临床意义.中华心律失常学杂志，2003，7(4)：251-252. 10 吴祥,急性心包炎心电图表现得若干新概念.中华心血管病杂志，2003，31(7)：542-544. 11、 Bruce MA，Spodick DH.Atypical electrocardiogram in acute pericarditis:characteristics and prevalence.J Electrocardiol.1980，13(1)：61-66. |
|
|
