早读 | 看到ST段抬高就诊断心梗，这种情况你想到了吗?

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急性心包炎与ST段抬高型心肌梗死有着相似的临床症状、相似的心电图异常、相似的实验室检查，两者心电图均有ST段抬高表现，首先明确遇到心电图表现为ST段抬高的病人，病因有很多，除了急性心肌梗死还有很多心血管疾病甚至其他系统疾病也可能导致ST段抬高，可以用ELEVATION这个单词概括了10余种心电图可见ST段抬高的疾病，包括：

E-Electrolyteabnormalities电解质异常（高钾血症）

L-Leftbundle branch block（LBBB）左束支传导阻滞

E-Aneurysmof left ventricle左心室室壁瘤

V-Ventricularhypertrophy心室肥厚

A-Arrhythmiadiseas心律失常（Brugada综合征，室性心动过速）

T-Takotsubo/Treatment（iatrogenicpericarditis）Takotsubo心肌病/治疗（医源性心包炎）

I-Injury（myocardialinfarction or cardiac contusion）损伤（心梗或心脏挫伤）

O-Osbornewaves（hypothermiaorhypocalcemia）Osborne波（低温或低钙血症）

N-Non-atherosclerotic非动脉粥样硬化（血管痉挛或变异性心绞痛）

还包括早期复极综合征，迷走神经张力增高，主动脉瓣关闭不全，颅内出血（蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿），气胸等原因。

今天我们一起详细学习一下其中比较多见的急性心包炎与急性ST段抬高型心肌梗死。

急性心包炎

1. 定义

急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。

病因较多，可来自心包本身疾病，也可为全身性疾病的一部分，临床上以结核性、非特异性、肿瘤者为多见，全身性疾病如系统性红斑狼疮、尿毒症等病变易累及心包引起心包炎。

急性期心包腔内可有过多的液体渗出，称为心包积液。

2. 临床诊断

尽管目前尚没有统一的诊断标准，但既往的研究提示诊断急性心包炎需要满足以下四个条件中的至少两条：

• 特征性的胸痛；
  

• 心包摩擦音；
  

• 广泛导联ST段抬高；
  

• 新出现的或者加重的心包积液。
  

3. 心电图

1）PR段偏移

由于心包类症累及心外膜下浅层心肌，产生损伤电流所致，心房肌较薄，较易损伤。而心室肌较厚，心包类早期炎症仅局限于表层心肌，故PR段偏移的出现可早于ST段抬高，甚至是唯一表现，具有早期较高的特异性诊断价值。

偏移心电图特征

• PR段在avR、偶V1抬高，I、II、aVF、V2-V6等多导联压低；

• 以TP段为基线，偏移幅度范固为0.5-1.5mm；

• PR段不论是抬高还是压低，其偏移形态多呈水平型；

• PR段偏移方向与ST段相反。

2）广泛导联ST段抬高，伴T波改变

机制：

由于心包炎症累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心肌炎，并产生损伤电流，心电图上表现为广泛导联ST段偏移及T波改变心包炎时深层心肌无损伤，故ST-T改变幅度小，不出现病理性Q波。

心电图表现

• 弓背向下型抬高

• avR(有时包括V1)外的普遍导联

• 无对应性导联ST段压低

• 程度较轻，常＜5mm(不出现巨R、单向曲线等)

• 短期内无明显的动态变化；至始至终不出现异常Q波

急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：

①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。

②几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。

③T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在。

④T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。

3）窦速、电交替、低电压等非特异性表现

急性ST段抬高型心肌梗死

1. 心电图特征

• 缺血型T波-超急期
  

• 损伤型ST段-急性早期
  

• 坏死型Q波-心梗确立期

其中损伤型ST段抬高是急性心肌梗死最具有诊断意义的特征。

2. 急性心心电图抬高的ST段特征

• ST段弓背向上抬高、也可多种形态;
  

• 仅出现在损伤区导联；
  

• 对应性ST段压低（如下图，特异性较强）；

• 程度较重，严重者可达30mm以上；
  

• 演变非常迅速，短时间内可呈显著动态变化;若及时经治疗冠脉再通后可迅逑回落；

术前

急诊PCI术后

• 急性早期可伴异常Q波。

急性心包炎与ST段抬高型心梗

两者鉴别要点

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