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厦门大学附属中山医院 吴岳平 来源：365心血管网
恶性室性心律失常严重威胁着人类的健康和生命，是20世纪开始，持续到21世纪的医学领域面临的最大的挑战之一。无创性心电学为解决这个问题做出了巨大的努力。现在对这一问题研究的热点已转移到心室的复极异常，近年来有关J波的问题已成为无创性心电学研究的新的热点题目。J波与恶性室性心律失常有一定的关系，有重要的临床价值，在与J波有关的多种临床综合征中，先前较多关注的为遗传性J波综合征，主要是早期复极综合征和Brugada综合征、而发生率较高的获得性J波则常常被忽视，本文通过二个获得性巨大J波的病例进行分析，探讨其重要的临床意义。
病例一：患者男性，10岁。因突发神志不清7小时收住我院神经外科。查体：T 不升，BP 64/29mmHg，P 79次/分，无自主呼吸 。头颅CT示：脑肿胀，蛛网膜下腔出血；血生化示：血钾2.85mmol/L ，血钙1.85mmol/L ，血钠110.5mmol/L。
图1；病例一心电图
心电图显示：窦性心律（68次/分），P-R间期0.15s，QRS时限0.18s，Q-T间期0.48s。R波为主的导联见巨大的J波，II导联J波振幅为0.72mms（6.0mm×0.12s），V1、V2、I、AVL导联见小的J波，II、III、AVF导联ST段下斜型压低0.1mV，T波低平，浅倒。
心电图诊断：窦性心律，巨大J波，ST-T波改变，Q-T间期延长。
住院期间心电监护未发现有室颤及室速等恶性心律失常发生，患者因家属放弃治疗于第三天自动出院。临床诊断：1.脑干损伤；2.弥漫性脑肿胀；3.外伤性蛛网膜下腔出血；4.呼吸衰竭
病例二：患者男性，54岁。以神志模糊1天为主诉入院。查体：T 36.5 ℃，P 76次/分 ，R 20次/分 ， BP 104/71mmHg 。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。颅脑CT示：右侧小脑半球占位性低密度灶，并幕上脑室扩张；血生化示：血钾3.82mmol/L ，血钙2.16mmol/L ，血钠130.2mmol/L 。
图2；病例二心电图
心电图显示：窦性心律（65次/分），P-R间期0.18s，QRS时限0.17s，Q-T间期0.48s，各导联均可见巨大J波，II导联J波振幅为0.99mms（9.0mm×0.11s），V1、V2导联J波呈驼峰型，酷似右束支阻滞图型。心电图诊断：窦性心律，巨大J波，Q-T间期延长。
临床诊断：1.小脑占位性病变：脑梗塞？转移瘤？2.梗阻性脑积水
患者于次日凌晨发生心室颤动，经抢救无效死亡。
图3；病例二出现室颤心电图
临床心电图中，容易把J点和J波混为一谈。J点是指心电图QRS波与ST段的交点或称结合点，是心室除极的QRS波终末突然转化为ST段的转折点，标志着心室除极结束，复极开始。在心脏正常的情况下，心室最后除极和最早复极之间存在着共同过渡区，在人体重叠时间约10ms。而J波指的是当心电图J点从基线明显偏移后形成一定的幅度，持续一定的时间，并呈圆顶状或驼峰状特殊形态时称之。J波大小由各导联中最显著J波的高度（mm）和宽度（s）的乘积表示（mm.s）。
J波形成的离子与细胞学基础是产生于心室外膜细胞的动作电位在1、2相之间依赖于外向电流Ito的一显著切迹。右心室外膜细胞动作电位上的切迹比左心室的更为显著，其幅度通常大于20mV，由于这个切迹，心外膜细胞动作电位的2相就形成穹顶（dome）状。 当心室外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢失时，往往是非均一性的，心室外膜表面产生一个极大的复极梯度。心室外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢失时，可产生外膜细胞两种病理变化：
（1）引起一个透壁的电压差，表现为ST段抬高；
（2）由于心室外膜表面的非均一性复极，一部分细胞动作电位穹顶会导致另一部分已经丢失穹顶的外膜细胞产生一个新的动作电位，既发生2相折返。2相折返激动可触发环形折返激动，导致室速、室颤的发生。
严干新等首先提出了J波综合征的概念和机制： J波综合征是与J波有关的多种临床综合征总称，包括：生理性——早期复极综合征； 病理性——Brugada综合征、预料不到的猝死综合征、特发性心室颤动。2010年 Antzelevitch（安兹洛维奇）、严干新等建议将J波综合征分为： 遗传性J波综合征与获得性J波综合征两大类。
遗传性——早期复极综合征、Brugada综合征、预料不到的猝死综合征、 特发性心室颤动。
获得性——ST段抬高的急性心肌梗塞、继发于意外机体低温、高钙血症、神经系统病变等。
在意外机体低温、高钙血症、神经系统病变等情况下，这种心室跨壁复极电压梯度增大，心外膜动作电位切迹加深，心电图表现为多导联J波幅度增大。
这种巨大J波的体表心电图特点；
1、多数导联出现振幅较高且较宽的J波， 特别是下壁导联和左胸导联明显。
2、除aVR，aVL，V1，V2导联外，不管主波方向如何，J波均直立。
3、J波的振幅，持续时间与原发病因严重程度相关。
4、可以伴有ST段改变和QT间期延长。
这种因意外机体低温、高钙血症、神经系统病变等导致的巨大J波的临床重要性：
1、神经系统病变、意外机体低温、高钙血症及其他病因引起的巨大J波，常见于急诊科、神经内外科、消化内科等非心血管专业的临床科室。
2、出现心电图巨大J波的患者常常不是死于原发病，而是死于心脏性猝死。
3、心电图室的医师往往是巨大J波的发现者，有必要及时向临床医师报告这
种巨大J波的危险性。
4、随着原发疾病的改善，这种获得性巨大J波可逐渐消失，导致心脏性猝死
的危险性逐渐下降至消失，而不需要植入ICD。
我科在短短的的几年就发现8例，这种获得性巨大J波，说明其发生率并不低，我们通过对国内期刊近年发表的附心电图的获得性巨大J波病例报道进行分析，符合以上特点的36例，死亡27例，其中明确死于室颤、室速19例，未说明是否死亡3例。提示这种心电图上巨大J波的患者死亡率之高，应引起临床医师的高度重视。
恶性室性心律失常严重威胁着人类的健康和生命，J波与恶性室性心律失常和猝死存在明显的关系，有重要的临床价值，因而提高对体表心电图J波的诊断能力格外重要。但是J波诊断意义被重视的同时还需避免“草木皆兵”，避免扩大J波综合征的范围给病人造成医源性疾病。我们认为在心电图上出现J波的导联越多J波幅度越大，临床出现猝死的可能性越大。
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