郝万山

郝万山教授应用《伤寒论》经方2

2009-7-14

麻黄汤跟桂枝汤的区别是一个是用于太阳表实证（无汗），一个用于太阳表虚证（有汗），在《伤寒论》中主要用于治疗寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘。

江西某矿区，流感流行。主治之两医曾毕业江西中医学院。先用西药无效，继用银翘、桑菊之类亦不效，且症状加重。证见恶寒，发热，全身疼痛，鼻流清涕。思用麻黄汤。一医与其妻麻黄汤，但求一试：麻黄 10克 桂枝 10克 杏仁 9克甘草 5克。一剂后，热退疼止，脉静身凉。后予矿工，流感控制。

原文：太阳病，头痛，发热，身疼痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

个人体会：此为麻黄汤之典型适应证，但医者用之，颇多疑惑。自温病派产生之后，如今感冒虽多用辛凉之药，但其主要是使用于风热感冒等温病；对于伤寒感冒，我们仍需要辛温之药给予辩证治疗，所以诸如麻黄汤等并没有被淘汰，也不可能被淘汰。在黑龙江，小儿肺炎证见寒战，高热，无汗而喘者。用麻黄汤治疗：麻黄 15克 桂枝 10克 杏仁 10克甘草5-6克。成人麻黄用至20-30克。其效果优于其它方剂。当然现在临床使用多是该汤剂的加减。

应用麻黄汤时要注意麻黄、桂枝、甘草的搭配比例，一般是3：2：1，但是我们需要根据区域、个体、气候酌情使用，一般情况下应该先煮麻黄，去掉其辛温燥烈之性，因为药物如果太燥烈，容易动阳气，吃完之后患者的心率容易快，所以对于冠心病人要慎重使用；使用该汤剂的首决条件是太阳表实证俱在，脉必须浮，提示里气不虚，气血能浮于外，正气能够抗邪于表。

麻黄汤非但用于伤寒，亦可用于杂病，来自《中国中医药报》得病例如下：

2000年秋，一位37岁农妇患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法有云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里；麻黄开太阳之表，即是启玄府之闭；细辛直入少阴，托邪外透。李师见此妇禀赋素壮，症见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8，病愈3年后随访，血压一直稳定。

麻黄、桂枝升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管类病用药禁区，这几乎成了每个中医的常识。而李师却用麻黄汤治愈不可逆转的高血压，岂非怪事？其实不怪，李师之所以成功治愈此病，就是因为他未受西医药理的束缚，而是用中医理论去分析本案病机。即由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目。邪之来路即邪之出路，故用麻黄汤发汗，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。此案若不按中医的思路去治，岂能奏效？

经方虽偏于辛温，但用之有效者，于今时屡见不鲜。是仲景之方过时，或是医者见经方之证而不敢用之？抑或无用经方之念？只有医者自明。

仲景发汗五方加减临床应用3（葛根汤）

郝万山教授应用《伤寒论》经方3

2009-7-18

病例1：某首长，高血压，动脉硬化伴有后颈部拘急不柔和，后项部尤甚。求治于名老中医，予葛根汤。其保健医曰葛根升阳，高血压者不宜用。两日后更剧。首长再次求治于此中医，医曰方用之当有效。首长信之而用。七剂后颈部渐柔和，证减大半，血压降至正常。

原文：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

个人体会：葛根汤是在桂枝汤的基础上加葛根、麻黄组成的，葛根汤发汗散寒，疏通经脉。方中葛根有生津舒经之用，对缓解后颈部拘急尤效。葛根虽为升阳之品，但中医升阳不等于西医升压，不可混淆。但其麻黄根据现代医学的药理报道，有促进心率同时也有降低血压的作用，该首长是否具有太阳表证从病例得描述中我们无从知道，但以方侧证应该有。临床的使用时，但病患有上面的症状和病史，但是没有太阳表证的时候，我认为麻黄应该禁用或者慎用。

愈风宁心片为葛根汤提取物，但仅对于高血压，动脉硬化，耳鸣，耳聋伴有后项部拘急者降压作用最佳。若无后颈部拘急者，疗效降压作用不显。单位药应用亦离不开中医辨证。

     病例 2：女患 ，40几岁，上午发冷发热，一侧胸锁突肌痉挛，抽筋的时候病人把头歪向痉挛的那边。在医院就诊的时候，实习医师帮忙其按摩，经按摩这边不痉挛了，另外的一边却痉挛了。神经科的医师诊断认为是脑血栓早期。实习医师仍给予按摩，病人的头歪来歪去。再后来，医院给予清开灵输液，过个把钟头，病患两侧锁突肌连同顶背部都痉挛，仍高热，眼睛向上看。郝教授诊断之后认为这个年龄段脑血栓的几率少，病患以痉挛为主，伴有发烧，怕冷表证、颅压不高，没有呕吐，头疼不剧烈，此乃桂枝加葛根汤证，给予桂枝加葛根汤，同时撤掉清开灵，病患一剂而知，两剂而愈。

     原文：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。（14）

     个人体会：桂枝加葛根汤应该在桂枝汤的基础上加葛根组成的，不应该有麻黄，但在宋本的《伤寒》中其药物的组成成分跟剂量却跟葛根汤一摸一样。《伤寒》的注释名家成无已认为：“太阳病项背强几几，汗出恶风者，中风表虚也；无汗恶风者，表实证也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是以葛根汤也。”我们从伤寒的互文见解，应该可以知道葛根汤证跟桂枝加葛根汤证的区别是无汗跟有汗。无汗的时候是太阳表实证应该用麻黄发汗，有汗太阳表虚证，不应该使用麻黄，所以在临床的使用上，对于桂枝加葛根汤证不应该用麻黄。

       病例 2 郝教授抓住了表证、痉挛而用桂枝加葛根汤。同时根据病人的舌象淡红，鼻流清涕停用清开灵。因为清开灵是安宫牛黄丸改造而成，对热证痰热内阻的症候才有效。病人使用后两边都痉挛了，应该是药物太寒凉。

        临床使用时应该辩证用药，而不应该见病即用方。葛根是个很好的药，我们利用其升阳、生津在临床上大量使用。感冒吐利、劲肩酸麻，因脾阳不升而引起的头晕，糖尿病的阴虚等症。

仲景发汗五方加减临床应用4（大青龙汤）

郝万山教授《伤寒论》经方医案4

2009-7-25

医案1：某医，远房亲戚发热，身疼痛，烦躁，胸闷。予大青龙汤，并嘱之若一剂汗后，不可再复。患者一剂汗后，诸证大为缓解。夜间，又烦躁。其妻取一剂，服之后，大汗淋漓不止，目闭，沉默不语。其妻夜寻此医。此医知事不妙，协一西医同行。诊之，无脉。血管已瘪，输液针扎不进。患者液脱而亡。

医案2：某青年，为打捞失水儿童多次潜水。夜间，全身战栗，口振牙战，烦躁，高热，数人摁之不住，胸部被抓破。于急诊室内输液针被其拔掉。诊之，予大青龙汤。服后饮热水一杯，覆杯而汗出烦止。紧随之输液。后于医院治疗五六日出院。

原文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）

个人体会：大青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，因为水和火是相对的，大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热；小青龙汤的适应证，是外有表寒，里有水饮，所以大小青龙都以青龙来命名。大小青龙汤发表的药大致相同，只是分量不同，治里的药却不相同。但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤。

大青龙汤为发汗峻剂，原方麻黄六两为《伤寒论》诸方之中最大者。如此峻剂，使用当防其汗多脱液。方后注云：“取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复汗，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”此语极其重要，当谨遵之。以上两案为正反两方面各一例。当知医之治疗，须虑事周到，于药之利弊皆考虑，方能救人于水火。当然，案1之责任并不在医，乃患者不知此方的正确使用，中病即止，而自行服药而致病人过度发汗亡夜儿死。但此等教训，应当铭记。病患在服用一剂之后症状大为缓解，应该不再发汗，此时表邪，正气尚未恢复，可以适当采用清热健脾等方法善后。案2为大叶性肺炎早期，使用大青龙汤截断病程。而且在医院医生懂得中病后迅速给予输液。

《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”（金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二）。根据《伤寒杂病论》的治疗思想，水饮有表里上下之分，在里在下者可利小便，在表在上可发其汗。溢饮食水饮溢于肌表，当汗不汗所致，因势利导，故可以用大青龙汤发汗治疗。与现代医学沟通，我们可以用此方治疗急性肾炎水肿、流行性感冒、急性支气管炎、流行性脑脊髓膜炎等病。

辩证的要点是:外有表实邪，内有热。脉证为轻按浮紧，重按数。