伤寒六经表证分类学习浅识

 伤寒六经表证分类学习浅识———参考姚荷生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》
       《伤寒论》以六经六气结合八纲作为认识疾病的分类方法，是基于“六经皆有营卫”，风寒邪气入侵，营卫首当其冲，且营卫循行于十二经脉，周身内外上下，无处不到等理论，故六经皆有表证。从而避免学习《伤寒论》容易产生只有太阳病才属于表证、太阳病只有表证而无里证、其它五经皆属于里证的三个误解。
1 六经皆有表证
        太阳主表，外邪侵袭，卫气奋起抗邪，太阳表证较其它五经的表证更为典型易见，故容易产生六经只有表证的误解。太阳表证的本证主要有太阳中风、太阳伤寒、表郁轻证三种证型，在太阳篇章作为主要部分论述。
        六经营卫有强弱之别，六经感邪不可囿于一日太阳、二日阳明的机械传递。其实尚有“直犯”、“直中”的感邪途径，势必影响六经营卫的调和，出现营卫失调的表证。营卫除宣发于上焦外，卫濡养于中焦（脾胃），胃为卫之本，阳明胃主肌肉，故风寒邪气直犯（不经太阳经）阳明，形成阳明表证。据其脉证不同，也有阳明表虚、表实证之分。如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”（原文234 条），此条是阳明经感受外邪的表证。恶寒是表证之主症，所以说“表未解也”，有表未解的恶寒症状，才“可发汗”。阳明病本应有汗，“汗出多”是胃气抗拒外邪不断迫津外泄所致。因汗出多影响脉势，故见脉迟，“脉迟”是对太阳表虚证的“浮缓”而言。表证自汗，故宜桂枝汤。若见“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”（原文235 条）。第234 条是指敷布于肌肉的阳明表气受风寒所致，故自汗出；第235 条的阳明表证是胸中阳明之表气受风寒抑郁，故见“无汗而喘”。“脉浮”是表脉，当有恶寒发热的表证；表证无汗，故宜用麻黄汤发汗。只不过此种情况临床见之极少，正所谓“恶寒一日必自罢”、“万物所归无所复传”，反见阳明气分热者多。
      少阳居于半表半里，其外合于腠理，若平素腠理不固，风寒邪气可直犯少阳（亦可因太阳误治伤正，邪气内陷而致），如原文97 条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争”可证，结合原文和临床可以见到少阳中风、少阳伤寒。如264 条云：“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。265 条云：“伤寒，脉弦细、头痛、发热者属少阳……”。
        三阴表证来路有二：一是风寒直中三阴，“直中”必定以正气虚弱为前提，当风寒侵袭三阴时，病邪每每尚未入脏，突显以表证为主；二是三阴病变过程中，阳气来复，病邪由脏还腑，由阴出阳，由里出表。此时原来被掩盖的营卫不和病机重新出现，故三阴表证之治，仍不离调和营卫法。太阴病篇原文276 条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，为太阴表证。此条继第274 条叙太阴表证的证治，其治法同太阳中风证。本条举脉略证，故引起医家的争论。其实“脉浮者”可发汗，是针对太阴里虚寒的脉证不甚。今示“脉浮者”目的有二：一是脉浮主表，不言表证的具体证候可视为省文；二是浮脉主病机向外。结合“可发汗，宜桂枝汤”一句，推之应有恶风，四肢烦痛，脉浮缓等脉证。另外，与第278 条“伤寒，脉浮而缓，手足自温，系在太阴”互参，言风寒直中太阴，势必有太阴表证亦兼有太阴里虚寒证，但太阴里虚寒证不甚，如脉势缓慢，恶风，头痛，身不发热而手足自温，腹满，时腹痛，呕吐等证。其治可先表后里或先里后表二种治则，这二种治则取决于临床脉证而定。若太阴表证明显，太阴里虚寒证不急不重（如无下利益甚），当先桂枝汤治表，表解里和；反之，先里后表，以太阳病篇原文163 条的桂枝人参汤证可据，这是临床常见的证治原则。如夏季过食冷冻之品又感受风寒暑邪为病，似今之胃肠型感冒，化裁桂枝汤疗效甚佳，运用自如，得心应手，值得借鉴。
        少阴病篇原文301 条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，言少阴阳虚，风寒直中少阴，称之为少阴表证，以条文中“反发热”可据。少阴本无发热，今发热故加一个“反”字，言恶寒发热、无汗等症意在其中，故为本条文辨证要点。“脉沉者”有二个内涵：一是示少阴里虚寒证存在；二是少阴表证与太阳表证（脉浮）有别。区别在于外有风寒表证，亦有少阴里虚寒但不甚，故以“反发热，脉沉者”一症一脉作为少阴表证辨证着眼点，治宜温阳解表法。但表证重者，麻黄附子细辛汤主治；轻者，麻黄附子甘草汤治之。从严格意义上讲，此两张方属于少阴表证，不属于太少两感，因太少两感属于合病的一种特殊形式，即两经或两经以上同时发病，应该侧重于治疗太阳或少阴为主。
        厥阴表证有或无，历来争议颇多，众说纷纭，持厥阴无表证者亦不少。按姚荷生先生观点认为厥阴同样有表证，如原文351、352 条：“手足厥寒，脉细欲绝”、“其人内有久寒者”，此条文系平素营血不足又感寒邪（直中）致血脉运行不畅，故仲景首冠“手足厥寒”，其义深也。“脉细欲绝”，营血亏虚。恶寒、骨节疼痛意在其中。虽内有久寒而尚未出现寒热错杂或蛔厥证，故仍以桂枝汤随证化裁，名为当归四逆汤，可视为厥阴表证。此外，原文372 条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”，此条首冠“下利腹胀满”，言脾肾两虚，寒湿阻滞。“身体疼痛者”为表证，推之，尚有其它表里之见证，此为仲景以“一症概其余”文法。尽管有表证，但里证为急，治宜先里后表，治里以四逆汤，治表以桂枝汤。这是表里同病治疗大法，临证尚须细辨表里先后缓急，灵活施治。此条亦为厥阴表证。
        此外，三阴病变过程中，阳气来复，由里出表的三阴表证，在《伤寒论》中亦有详尽记述，如原文274 条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”；原文290 条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”；原文327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”。这些脉证仍属风寒直中而发病的，若邪气胜直中脏腑（太阴脾、少阴心肾、厥阴肝），突显的是三阴里虚寒证，而三阴表证暂时被掩盖，但当病邪欲解、阳气来复时，余邪与营卫相争所出现的营卫不和病机，其表证则显现出来，仲景称之“中风”。综上所述，六经俱有营卫，风寒侵袭，营卫首当其冲，六经皆有解外（表）之大法，六经皆有表证是毫无疑义的。

2 六经表证有主证和变证之别
        姚荷生先生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》参考仲景原文六经六气结合八纲辨证作为疾病分类方法，采取六经主证、变证为纲，表、里、半表半里为目的分类方式，减少中间层次，切合实际需要，又参以《金匮要略》《温病学》、时方代表类方，更容易看出伤寒六经辨证实超出伤寒病之外，而六经表证具体详尽的分类恰恰能反映此点。即姚老六经表证的分类是以伤寒六经表证的分类为主涵盖《金匮要略》《温病学》、时方代表类方在主体分类中的补充作用，实际是三大经典和寒温统一的精简和荟萃。而这些方证相继被分类在六经表证主证和六经表证变证里。
        太阳主证表证[2]1-13 分类：伤寒表实证代表方为麻黄汤，中风表虚证代表方桂枝汤。而太阳变证表证较之《伤寒论》原文有较大扩充。太阳变证表证代表方有表证兼热之大青龙汤和桂枝二越婢一汤;其次结合《金匮要略》《温病学》将有关风湿、风热所致表证引入太阳变证范畴以广其太阳可受邪于多种致病因素。如（1）素体阴虚风寒郁热之栝蒌桂枝汤（见《金匮要略》）倍芍（参考新加汤，芍药甘草汤）加芩（参考《千金》阴旦汤）之类；（2）太阳风温，“六经各有主气”，太阳病不仅有风寒证，同样也有风温证，不过太阳主表，以寒为主气，因而太阳所表之风寒为主症，而风温表证则属太阳表症中的变证罢了———姚老附桑菊饮、银翘散、麻杏甘石汤为代表方；（3）水郁肤表是针对太阳外感风寒，正当恶寒、发热、欲汗的高潮，医者误以古法口含冷水喷患者面部或浸灌患者全身以求退热，与风寒内动其水者不同，民间尚有此治法，故属太阳变症之一。代表方为行水以清热的文蛤散；（4）刚痉（风寒痉，代表方为辛温以驱风寒，升津以舒经脉之葛根汤）；（5）柔痉（风湿痉）代表方为桂枝加葛根汤；若发汗太多，仍发热汗出而不恶寒，身体亦强，脉反沉迟，名曰柔痉，师括栝蒌桂枝汤之大法，改取辛凉之银翘加花粉之类主之。即以银翘散加栝蒌根为主药；（6）风湿（湿痹之一）代表方根据病情不同，有风湿身疼（若恶寒）头项疼痛、发热无汗，可与麻黄加术汤；（若汗出恶风），脉浮虚弱而涩者，桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤；（7）中暍（伤暑）即太阳风寒夹暑，较之阳明暑病，少阳暑病较为广泛，取藿香正气散为代表方。由是姚老的太阳表证远括于太阳伤寒表证之外，其指导临床价值显著。
        阳明主证表证[2]19-21 分类：姚老仍按柯韵伯“六经皆有主气”的观点，考虑“阳明之上燥气主之”为主，而将风寒直犯阳明列于阳明变证表证之中，且结合阳明中风、中寒，胃气之强弱来细分阳明中风、阳明伤寒，别具匠心。阳明主证表证有：（1）发热，汗自出较甚，不恶寒，或始恶寒，两日自止反恶热，但头眩（多不痛），能食而咳，咽痛或气逆欲呕，或但欲眠睡，目合则汗，面合色赤，口苦咽干，腹满，微喘，脉浮大上关上之阳明风温，代表方银翘汤、桑杏汤，甚者竹叶石膏汤；（2）发热，不恶寒，反无汗，而小便利，其身如虫行皮中然，口干鼻燥，但欲饮水不欲咽，能食，或咽噪咳血，脉浮数，用辛凉甘润法，代表方为葛根芩连汤、桑麻丸、清络饮。阳明变证表证有：（1）阳明风寒，即阳明中风、阳明伤寒，有桂枝汤、麻黄汤、葛根加半夏汤，往往兼有能食不能食、呕不呕以区分胃气强弱之别，反映风寒直犯阳明之临床表现；（2）阳明风湿，因风湿表证六经皆可现而以太阴阳明为主；太阴之湿易从寒化，阳明之湿易从热化，故代表方有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
         少阳主证表证[2]26-32 即典型的少阳中风、少阳伤寒。少阳中风多伴有耳聋目赤，若寒热交作、耳前后焮赤肿痛，姚老选用普济消毒饮，或用苦寒降火兼以清透之方如黄芩加半夏生姜汤合葛根芩连汤加减。少阳伤寒代表方为小柴胡汤。少阳变证半表证：（1）水饮游移为外邪引起阳气怫郁不得外泄，其人烦躁不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也。姚老引唐容川对《伤寒论》中48 节后半段的解释，认为本病外感，当汗不汗，汗留膜腠为水为饮，因身内外游移不定，用涤饮为主，兼与疏风之指迷苓丸加防风类为代表；（2）寒水郁热，太阳发汗不彻而复误下，寒热内陷少阳出现胸胁满而微结，小便不利，渴而饮水不呕，外证仍有但头汗出，往来寒热，心烦，此为表犹未解，柴胡桂枝干姜汤主之。
        太阴主证表证[2]37-23 分类：姚老根据脾主肌肉和四末的生理特点，将太阴表证分为（1）营卫不足，即太阴病（桂枝证具），若发汗后，身疼痛（不休）或误下之后身重心悸，脉沉弦或微，代表方为桂枝汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤；（2）太阴中风（风湿），证见肢体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，代表方为桂枝附子汤；（3）太阴伤寒（寒湿）证见恶风寒，手足自温，脉迟浮弱，或浮或缓，代表方用散寒利湿的麻杏薏甘汤或神术散。太阴变证表证未见分型。
        少阴主证表证[2]52-53,65-66 分类：由于少阴涉及心肾两脏，有从寒化热化之不同，故少阴中风多属于肾阴不足，经脉燥热上扰咽喉，临床以咽痛为主症，代表方为猪肤汤、半夏苦酒汤；肾阴不足，少阴经脉凉燥，代表方有甘草汤、桔梗汤、半夏散及汤；少阴伤寒为外寒直中少阴，采用温阳解表，代表方为麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；少阴变证表证，姚老认识极为独到：（1）太阳病外感风寒发汗过多，暂时性引起心气不足，与心血气虚的炙甘草汤不同，尚属于误汗伤阳比较轻浅的一种，甚至脉浮恶寒的表证仍轻度存在，治法甘辛以通心之阳气，兼祛余寒，代表方为桂枝甘草汤；（2）汗动肾气，姚老根据《伤寒论》第64、120 两节条文之“奔豚”，实属于误汗后触动肾气而发，与《金匮要略》惊恐动肝气之奔腾不同，应温阳以化水，代表方苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤。
         厥阴主证表证[2]73-74,79-81 分类：厥阴伤寒属血虚感寒，代表方有通脉养血的当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。厥阴变证表证，即厥阴协热利为外邪引动肝胆之气不舒、脾胃运化之机不畅，属于阳郁气厥证。临床表现以四逆、腹痛、泄利下重为主，病位在肝脾，病因属外寒引起阳郁证。姚老认为：四逆散与大柴胡对待，符合偏表之升清降浊之旨。

3 姚老六经表证分类之特色
      3.1 六经表证分类较为全面、系统姚老结合《伤寒论》有关条文，首先认为六经皆有表证。并运用寒温统一的观点，以伤寒六经表证为主，用六经主证表证和六经变证表证分类法，将《金匮要略》中的风寒湿表证、《温病学》中的风热、风燥、湿气引起的表证统一于六经辨证中，小部分表证代表方尚用后世代表时方加以补充，使之更趋于全面、系统。其中太阳经、太阴经表证分类极为详尽，指导临床意义极大。
       3.2 将六经经腧证列为六经表证范畴六经经腧证最典型的如太阳经腧项背强几几之桂枝加葛根汤、葛根汤；少阴经腧证少阴肾阴不足，邪客少阴经脉之咽痛五证。现在教材未列入表证范畴，这些在姚老的分类纲目中居六经变证表证。还有少阳中风证，从某种角度说，六经的苗窍证、经腧证被姚老扩大为各经表证的特殊表现而已。
        3.3 重新定位了有些汤证，使之耳目一新在六经主证表证分类上，只要是赞同“六经皆有表证”观点的，较容易理解姚老的分类，六经变证表证分类上就不是那么容易理解，姚老重新定位了有些汤证，使我们更容易理解某些汤证与六经之表的关系。如太阳病外感风寒发汗过多，引起心气不足，姚老认为尚属于误汗伤阳比较轻浅的一种，甚至脉浮恶寒的表证仍轻度存在，治法甘辛以通心之阳气，兼去余寒；将四逆散作为厥阴变证表证代表方之分类方法，有利于重新理解四逆散证。
         总之，中医疾病分类学是研究中医疾病分类方法和作用的一门学科。疾病分类是诊断的一个过程，即通过临床观察，对患者所有的脉证综合分析，判断疾病的病因、病位、病机，对疾病初步拟订比较成熟的病名诊断，为确立治疗法则以及预测疾病的发展趋势与转归提供依据。以上在参考张横柳“六经俱有营卫”及“六经皆有表证”等理论和姚荷生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》较系统分类的基础上，力求解决《伤寒论》学习过程中的总体结构把握问题，并就“六经皆有表证”、六经表证的具体分类做了较详细的总结和分析，有利于理解《伤寒论》各经表证的临床表现特点和证治分型。其中“六经皆有表证”的理论阐述和具体而微的六经表证分类确实有利于学习伤寒者从寒温统一的角度理解伤寒，临床指导价值较高。