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作者：首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科 李会桥谷丽曲久鑫苗苗王春雷刘颖梅曹彬危重症医学科陈秀凯李文雄 来源：中国医学论坛报 日期：2014-04-17
病历摘要 现病史、既往史及个人史 患者男性，31岁，司机。因“发热伴干咳7天，胸闷、气短3天”于2013年12月6日入院。 7天前，患者无明显诱因出现发热，体温波动于37~38℃之间，伴畏寒及干咳;5天前，患者出现高热，体温高达41℃，伴头晕、头痛，无全身肌肉酸痛，无咽喉肿痛等不适;3天前，患者出现胸闷、气短，于当地医院就诊，胸片提示左中下肺野大片斑片状阴影，右中肺野小斑片状阴影(图1)，予左氧氟沙星抗感染治疗。治疗2天后，患者病情未见好转，气短明显，就诊于我院。胸片提示病变加重，左肺大部分实变，右肺中上野斑片阴影(图2)，为进一步治疗收入我院。 患者既往体健，18年前有气胸病史。否认吸烟饮酒史，否认家族性遗传病及溶血病史。 入院查体 体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸35次/分，血压76/45mmHg(1mmHg=0.133kpa)。意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染及出血点，双肺可闻及散在干性音，左肺呼吸音低，可闻及散在细湿音。心率100次/分，无杂音。腹部平软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 辅助检查 血常规白细胞(WBC)8.86×109/L，中性粒细胞%(N%)82.7%，血小板(PLT)127×109/L，血红蛋白(HGB)133g/L。 血生化天冬氨酸氨基转移酶(AST)69U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)47U/L，肌酸激酶(CK)470U/L，总胆红素(TBIL)11.63μmol/L，直接胆红素(DBIL)3.69μmol/L，间接胆红素(IBIL)7.94μmol/L。 动脉血气分析储氧面罩吸氧(10L/min)下：pH7.457，氧分压(PaO2)70.8mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)29.7mmHg，碳酸氢根(HCO3-)21.2mmol/L。 肺炎病原学筛查尿肺炎链球菌及军团菌抗原阴性;咽拭子甲型流感、腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒(CMV)、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、支原体和衣原体均为阴性。血培养阴性。痰细菌、真菌培养阴性，痰支原体聚合酶链式反应(PCR)为强阳性。血清学肺炎支原体特异性IgM阳性。 其他降钙素原(PCT)0.2ng/ml。入院诊断重症社区获得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。治疗经过 12月6日 予盐酸莫西沙星(0.4g/d)静脉抗感染治疗，储氧面罩吸氧(10L/min)改善氧合，补液维持循环。 12月8日 患者体温正常，自觉呼吸困难较前明显改善，储氧面罩吸氧条件下呼吸频率下降到25次/分，心率下降到80次/分，血压108/68mmHg，复查床边胸片双肺浸润较前好转(图3)。查血常规和胆红素均正常。 12月9日 护士为患者抽取外周血时，发现血液抽取后立即发生体外凝固。同天夜间，患者出现褐色尿，尿量突然减少。 12月10日 清晨查WBC28.8×109/L，N%为67%，PLT474×109/L，HGB82g/L;TBIL73.9μmol/L，DBIL26.5μmol/L，IBIL47.4μmol/L;尿常规：潜血++++，尿胆原++。 临床上考虑患者并发了急性溶血，立即予甲泼尼龙80mg静脉治疗，并予丙种球蛋白35g，同时密切监测生命体征、HGB及胆红素。从12月10日清晨起，在应用3次80mg甲泼尼龙和1次丙种球蛋白后，患者的HGB仍快速进行性下降。 12月11日 下午，患者的HGB降至34g/L，TBIL80.39μmol/L，DBIL20.83μmol/L，IBIL59.56μmol/，心率升至120次/分，血氧饱和度能维持在95%。转入重症监护病房(ICU)。 当晚接受3000ml血浆置换治疗。治疗前再次急查血常规，HGB为32g/L。随后，患者直接抗人球蛋白(Coomb’s)试验阳性(C3型)，补体明显下降，外周血涂片发现红细胞凝集成片现象，并有球形红细胞(图4)。 在ICU住院5天期间，患者共接受3次血浆置换治疗，并连续3天接受丙种球蛋白治疗和甲泼尼龙80mg/d治疗。患者的HGB未继续下降，并逐步升至43g/L，心率降至100次/分，呼吸20~25次/分，肝肾功能正常，转回普通病房。 12月16日 回普通病房后，患者继续接受莫西沙星治疗，甲泼尼龙渐减量。1周内，患者的血红蛋白升至84g/L，但血涂片仍能见到红细胞凝集现象，冷凝集试验1：512。 12月20日 复查胸片明显吸收(图5)沙星，患者出院。停用莫西 12月30日 随访，患者血红蛋白升至123g/L，WBC、PLT、血生化、凝血四项均在正常范围。肺部影像学也恢复正常(图6)。
出院诊断 重症支原体肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，急性重度溶血性贫血，低蛋白血症，肝功能异常。 病例特点 患者为青年男性，既往体健。 急性起病，主要表现为发热伴干咳，胸闷、气短，伴明显呼吸窘迫，Ⅰ型呼吸衰竭，发病1周后呼吸系统临床症状明显改善，但出现巩膜及全身皮肤黏膜黄染，褐色尿，抽血后出现冷凝集现象。 入院查体：脉搏100次/分，呼吸35次/分，血压76/45mmHg(1mmHg=0.133kpa)，血氧饱和度95%~100%。患者意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧肺部可闻及散在干性音，左肺呼吸音低，可闻及散在细湿音。 辅助检查：胸片提示左中下肺野大片斑片状阴影，右中肺野小斑片状阴影。痰支原体聚合酶链式反应(PCR)强阳性。血清学肺炎支原体特异性IgM阳性。入院第4天，护士为其抽取外周血时发现出现血液体外凝集现象，查患者总胆红素(TBIL)从入院时的11.63μmol/L升至73.9μmol/L，直接胆红素(DBIL)从3.69μmol/L升至26.5μmol/L，间接胆红素(IBIL)从7.94μmol/L升至47.4μmol/L。尿常规示潜血++++，尿胆原++。直接抗人球蛋白(Coomb’s)试验阳性。血红蛋白从入院时的133g/L迅速降至32g/L。 综上，患者入院后重症肺炎支原体肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭诊断明确，给予盐酸莫西沙星0.4g/d静脉抗感染治疗，储氧面罩吸氧(10L/min)改善氧合，补液维持循环。在出现重度溶血性贫血后，给予甲泼尼龙80mgq12h治疗，总量为240mg。后病情仍继续进展，转入外科重症监护病房(ICU)后，予3次血浆置换治疗，联合免疫球蛋白35g/d治疗3天，甲泼尼龙80mg q12h治疗5天。患者血红蛋白升至43g/L，转回普通病房。之后患者的血红蛋白每日递增，快速上升，1周的时间内从43g/L上升至84g/L，复查胸片明显吸收后出院。 讨论 应重视肺炎支原体肺炎的肺外表现 随着对肺炎支原体感染研究的深入，肺炎支原体感染的肺外表现日益引起人们的关注。其中，溶血性贫血是最常见的血液系统受累的肺外表现，但引起重度溶血性贫血并不多见。 在此，我们报告了1例成人社区获得性支原体肺炎合并呼吸衰竭的病例。该患者在疾病过程中出现了重症溶血性贫血。患者的起始表现仅为干咳、呼吸困难、双肺弥漫性浸润影等呼吸系统受累的表现。经过治疗，发病10天后，患者呼吸衰竭症状明显改善，但之后，患者的血红蛋白在48小时内从最初的正常值降至32g/L。 通过这个病例，我们一方面要强调急性溶血性贫血可能发生在支原体肺炎好转阶段，另一方面提醒医生，在急性溶血性贫血鉴别诊断中，要除外支原体感染诱因。 肺炎支原体感染并发溶血性贫血的诊断 肺炎支原体感染过程中会产生与溶血相关的冷凝集抗体IgM。直接法抗人球蛋白试验是诊断自身免疫性溶血性贫血的主要方法。在肺炎支原体感染过程中，72%~83%的患者会出现直接抗人球蛋白试验阳性，但在这些阳性患者中，仅有1.4%~3.0%的患者会出现溶血性贫血。 在1967年至2013年间的英文文献中，我们找到了7例关于肺炎支原体感染引起溶血性贫血的完整个案报告，其中有5例有直接抗人球蛋白试验结果，有3例提及了自身抗体的类型为补体C3型。我们报告的这个病例直接法抗人球蛋白试验也为补体C3型。 这提示我们，如果冷凝集效价滴度增高，而且直接抗人球蛋白试验补体阳性，要警惕溶血性贫血的发生。 肺炎支原体感染并发溶血性贫血的治疗 对于肺炎支原体感染并发的溶血性贫血，目前还没有公认的治疗方法，这种疾病通常是自限性的，或者通过对症支持治疗可以缓解。 在肺炎支原体感染所产生的冷凝集抗体IgM引起的自身免疫性溶血性贫血的治疗中，抗生素的价值是有限的。正如在本病例中，尽管抗生素治疗已明显改善了患者肺炎支原体感染的呼吸系统症状，但它仍然无法阻止溶血性贫血的进展。然而，治疗潜在的肺炎支原体感染仍旧相当重要，特别是对于那些存在呼吸衰竭的患者而言更是如此。 在肺炎支原体感染并发溶血性贫血的治疗中，糖皮质激素及血浆置换的应用也并未得到认可。纳素恩德(Nasuand)和楚拉塔(Tsurata)报告了2例病例，他们认为糖皮质激素的应用有时是必须的。 我们这例患者对大剂量的甲泼尼龙(80mg q12h，共240mg)及35g免疫球蛋白治疗反应欠佳。在这种情况下，输注洗涤红细胞对于挽救患者生命是必须的，尽管输注红细胞可能进一步加重溶血。但是，本例患者多次血液配型均未成功，于是进行了血浆置换治疗。在第1次血浆置换治疗后，患者的血红蛋白停止进一步下降;3次血浆置换联合3天的免疫球蛋白(35g，qd)和5天的甲泼尼龙(80mg，q12h)治疗后，患者的血红蛋白升至43g/L。1周后，该患者的血红蛋白开始持续上升。 在各种文献中，我们还没有发现肺炎支原体感染并发如此严重的急性溶血性贫血(血红蛋白在48小时内下降至32g/L)的个案报告。该病例表明，在肺炎支原体感染所诱发的重症溶血性贫血的治疗过程中，血浆置换对于挽救患者生命是极其重要的。 结论 在临床上，合并呼吸衰竭的肺炎支原体感染并发重症溶血性贫血是极为少见的。尽管通过抗生素治疗，肺炎支原体感染引起的呼吸衰竭症状已得到控制，但仍须警惕发生重症溶血性贫血的可能。在紧急情况下，血浆置换治疗可以阻止溶血性贫血的进展，挽救患者的生命。 |
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