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抗原检测试剂盒5人/份，25人/份大量现货中 进入医家小二公众号 点击“抗原检测”即可参与购买 还有机会成为分销商赚取佣金 作者：果子哥 一名27岁的女性因干咳、呼吸困难、发烧、嗜睡、恶心和呕吐入院。经检查，她有发热、黄疸和缺氧的症状。血液检查显示严重的白细胞减少和严重的溶血性贫血。胸部造影显示合并有肺炎和肺栓塞。输血使溶血性贫血恶化，以至于需要进行重症监护。随后的血液检查显示，冷凝集素溶血性贫血是由于肺炎支原体感染所致。在接受温血输液、抗生素和类固醇治疗后，患者的情况有所改善。患者还接受了6个月的抗凝血治疗。我们的病例很特别，患者有非常严重的贫血和非常严重的白细胞减少，使我们在最初发病时就怀疑是血液系统恶性肿瘤。这个病例强调了及时评估溶血性贫血和对冷凝集素病使用温血输血的重要性。 基本情况介绍 一名27岁的女性到急诊科就诊，她有10天的无痰咳嗽史，最近2天病情加重。患者有疲劳发烧，有恶心和呕吐等症状。尿液呈深色。在服用咳嗽糖浆以控制症状。入院前身体状况尚可，无明显的病史。患者与母亲和三个孩子住在一起，其他人未见异常。患者抽烟，偶尔会饮酒。无药物过敏史。 在一般检查中，患者意识清醒，格拉斯格昏迷评分为15分。患者眼结膜苍白，全身黄疸。氧饱和度为84%，属缺氧，发热，体温为38.5°C。患者有心动过速，血压为130/60毫米汞柱，呼吸频率为22/分钟。进一步心血管检查未发现明显问题。呼吸系统检查显示两肺基底有细微咯吱声。腹部检查发现右上腹有压痛，可触及肝脏。 诊断 血液初步检查结果显示严重贫血（血红蛋白：48克/升），网织红细胞计数相对较低，为12×109/升（百分比为2.96%），白细胞增多（白细胞计数：66.5×109/升）和血小板增多（血小板计数：819×109/升）。除了纤维蛋白原水平略微升高至8.9克/升外，凝血功能状况正常。患者的C反应蛋白升高到197毫克/升。肾功能测试正常。血清乳酸水平升高至3.1毫摩尔/升。肝功能显示血清胆红素（105µmol/L）升高，碱性磷酸酶正常。心电图显示窦性心动过速。胸部X光片显示右侧和左侧中间区域不透明，右侧更严重（图1）。  图一胸部计算机断层扫描（CT）证实双侧肺炎，怀疑有肺栓塞。肺部CT血管造影证实右中叶肺动脉、右上叶和右下叶肺动脉的节段性分支有充盈缺损，与肺栓塞相符。  图二.CT肺动脉造影显示右中叶肺动脉（a，b）、右上叶（c）和右下叶肺动脉（d）的节段性分支存在充盈缺损，与肺栓塞相符（白色箭头）。  图三.外周血涂片显示有明显的红细胞凝集、血小板增多和血小板异型，但没有恶性淋巴细胞群。 直接Coombs试验是阳性的，而且结合珠蛋白水平很低（< 0.1），证实了血管内溶血。由于溶血的样本，乳酸脱氢酶（LDH）的检测无法报告。直接抗球蛋白试验C3b和C3d呈阳性（1+），对IgG抗体呈阴性。补体C4的水平非常低（< 0.03 g/L），表明补体消耗。输血相关抗体筛查显示，由于以前怀孕，路德氏抗体（Lutheran antibodies，一种罕见血型）呈阳性。免疫球蛋白M（IgM）只有轻微的增加，为4.68 g/L，但IgG和免疫球蛋白A（IgA）水平正常。自身免疫抗体包括抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、骨髓过氧化物酶抗体、蛋白酶3抗体和抗肾小球基底膜抗体均为阴性。蛋白质电泳中没有单克隆带。 冠状病毒疾病（COVID-19）筛查（2019- nCoV RNA）阴性。尿液和血液培养均为阴性。包括甲肝、乙肝、丙肝和人类免疫缺陷病毒（HIV）在内的病毒筛查均为阴性。常规的社区获得性肺炎筛查包括肺炎链球菌的尿液抗原和军团菌的尿液抗原都是阴性。进一步的非典型肺炎筛查显示，支原体滴度>1:128，IgM滴度>4，IgA滴度<4，证实近期感染了肺炎支原体。 根据病史和检查，高度怀疑患者是继发于胆囊炎或社区获得性肺炎的脓毒症。进一步的血液检查和CT扫描结果排除了任何活动性肝脏或胆囊疾病。低血氧饱和度、体温升高、感染标志物增加以及CT上的磨玻璃外观引起了对COVID-19和其他非典型呼吸道感染的提示。 严重贫血及严重的白细胞增多和血小板增多，提示是否存在血液系统疾病，如血液学恶性肿瘤（如白血病）。然而，外周血涂片仅显示反应性中性粒细胞增多，无恶性淋巴细胞的证据。 治疗 该患者需要4升/分钟的氧气来维持氧饱和度在94%以上。输注3个单位的悬浮红细胞，静脉注射他唑巴坦和哌拉西林（4.5克，8小时一次）以治疗疑似社区获得性肺炎。尽管进行了输血，但血红蛋白水平并没有从基线上升：相反，下降到了40克/升。一旦发现冷凝集素病，患者就接受了温血输注。在输了4个单位的温血后，她的血红蛋白水平有所改善。她还接受了每天5毫克的叶酸和每天30毫克的口服强的松龙，以抑制红细胞进一步溶血，抗生素治疗方案改为口服环丙沙星（500毫克，每天两次）和克拉霉素（500毫克），以治疗非典型性肺炎。病情稳定后，开始使用低分子量肝素治疗肺栓塞。后来转为直接口服抗凝剂（利伐沙班）。患者的病情迅速好转，出院时服用泼尼松龙、叶酸、利伐沙班和环丙沙星。 后续治疗 患者在出院后2个月和4个月来门诊进行了复查。血红蛋白水平为132g/L。在门诊血液学监测下，健康状况恢复良好，无胸部症状，在总共6个月的治疗后停止了口服抗凝血剂。 讨论 肺炎支原体在粘附蛋白的帮助下粘附在呼吸道的纤毛柱状上皮上。这刺激了促炎症细胞和细胞因子的产生，从而导致肺部和肺外炎症表现，患者可出现社区获得性呼吸窘迫综合征。 冷凝素介导的自身免疫性溶血性贫血分为原发性（特发性）和继发性，由感染（最常见的是肺炎支原体感染、Epstein-Barr病毒感染、巨细胞病毒感染、SARS-CoV-2）、恶性肿瘤和淋巴增生性疾病引起。在这两种类型中，抗原结合的IgM-冷凝集素与补体因子C1结合并启动经典的补体途径，产生C3b。被C3b包埋的细胞容易被单核吞噬系统吞噬，主要是在肝脏（血管外溶血）。C3b还可以反应形成C5转化酶，从而启动下游补体级联反应。终末补体的激活又导致膜攻击复合物的形成和血管内溶血，在这种情况下，几乎测不到结合珠蛋白。这也会产生直接抗人球蛋白或直接库姆试验的阳性，检测出C3。这种反应的最佳温度是0-4℃，在这个温度下，红细胞的破坏速度为每小时200毫升。处理方法包括治疗根本原因和给予温血输注。类固醇被认为对冷凝集素病没有帮助，但仍被用于其他类型的身免疫性溶血性贫血。 我们的患者有血管内溶血并伴有严重的贫血，同时还有血栓事件。她具有典型的血管内溶血的实验室特征，包括胆红素升高、低水平的结合珠蛋白、输冷血后溶血加重、输温血后溶血改善。这些特征表明冷凝集素诱导的溶血性贫血。这一点被直接库姆氏试验的阳性所证实，肺炎支原体IgM滴度也是阳性。网织红细胞增多支持溶血的存在，但网织红细胞计数可以正常或偏低。我们的病人网织细胞百分比正常，这表明骨髓对溶血压力的反应延迟。尽管网织红细胞减少可发生在自身免疫性溶血性贫血的急性期，但也应考虑其他情况，如血细胞缺乏症、骨髓浸润、再生障碍性贫血和B19小病毒感染。网织红细胞减少症的出现往往可以代表了一种临床急症，急需输血和不良的结果。在最初使用未加温的血液进行输血时，我们的患者由于冷凝集素病而持续出现溶血。在接受温血并配合类固醇的支持性治疗后，她的血红蛋白水平有所改善。 我们的病例很特别，患者有非常严重的贫血和非常严重的白细胞增多，使我们在最初发病时怀疑是血液系统恶性肿瘤。 虽然冷凝集素的出现在肺炎支原体感染中很常见，但出现过度溶血或严重贫血的情况却很罕见。支原体感染时白细胞计数一般正常或轻度升高，但也有报道说严重的白细胞增多伴随着溶血性贫血，如我们的病例。其关联性仍不清楚，但严重白细胞增多的同时，可能是存在严重溶血性贫血的迹象。 本文报道一例女性支原体肺炎患者，并发严重溶血性贫血和肺栓塞。最初进行了冷输血，溶血性贫血加重，进行适当的温热输血之前，血红蛋白水平改善。这个病例强调了在面对类似的临床情况时，提高警惕冷凝集素病导致的自身免疫性溶血治疗时温血输注的重要性。 果子哥总结： 1. 首先我们复习两个重要概念，血管内溶血和血管外溶血。血管内溶血顾名思义，是红细胞在血管内遭到破坏而发生溶血。血管内溶血时血红蛋白直接释放入血，血管内溶血时往往比较严重，常有全身性症状，寒颤，发热，腰酸背痛，血红蛋白血症和血红蛋白尿。本例患者是免疫性溶血，是血管内溶血，患者有发热，疲劳，恶心呕吐，尿液呈深色，尿液常规检查本案例未能呈现，比较遗憾，但就溶血性贫血，尿常规应该有蛋白阳性。血管外溶血是红细胞在脾，肝脏内被巨噬细胞吞噬遭到破坏，脾功能亢进，对红细胞破坏也属于血管外溶血。血管外溶血时血红蛋白产物释放入血，往往比较温和。 2. 肺炎支原体抗体检测。支原体抗体IgM检测可以明确近期是否感染过肺炎支原体。滴度>1:4有临床意义，本例患者支原体抗体IgM滴度达到1:128，提示近期感染了肺炎支原体。 3. 结合珠蛋白检测。当血管外溶血发生时，结合珠蛋白与血红蛋白结合成复合物，被巨噬细胞吞噬，以去除血液循环中过多的血红蛋白，同时结合珠蛋白被大量消耗，所以自身免疫性溶血性贫血时结合珠蛋白降低，甚至难以测出，本例患者就是结合珠蛋白极低。 4. 直接Coombs是测红细胞表面的不完全抗体。当自身免疫不完全抗体结合到红细胞上，抗人球蛋白是完全抗体，它可以与多个不完全抗体结合，导致红细胞凝集，直接Coombs阳性说明红细胞上包被的有不完全抗体。自身免疫性溶血大多属于温抗体型（37度条件下，作用最强，主要为IgG）,本例患者是冷抗体型。即输注未加温红细胞不能改善贫血。 |
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