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自身免疫性溶血性贫血( AIHA)系因免疫调节功能发生异常,产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种HA。根据有无病因分为原发性和继发性AIHA;根据致病抗体最佳活性温度分为温抗体型和冷抗体型AIHA。 一、温抗体型AIHA 病因发病机制 约占AIHA的80%~90%,抗体主要为IgG,其次为C3,少数为IgA和IgM,37°C最活跃,为不完全抗体,吸附于红细胞表面。致敏的红细胞主要在单核巨噬细胞系统内被破坏,发生血管外溶血。最常见为IgG和C3抗体同时存在，引起的溶血最重;其次为IgG或C3抗体单独存在,引起的溶血最轻。 约50%的温抗体型AIHA原因不明,常见的继发性病因有:①感染,特别是病毒感染;②自身免疫性疾病,如SLE等;③恶性淋巴增殖性疾病,如淋巴瘤等;④药物,如青霉素、头孢菌素等。 临床表现 多为慢性血管外溶血，起病缓慢,成年女性多见，以贫血、黄疸和脾大为特征,1/3的患者有贫血及黄疸,半数以上有轻、中度脾大,1/3有肝大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。可并发血栓栓塞性疾病,以抗磷脂抗体阳性者多见。感染等诱因可使溶血加重,发生溶血危象及再障危象。10%~20%的患者可合并免疫性血小板减少,称为Evans综合征。 继发性患者有原发病的表现。 实验室检查 1.血象及骨髓象 贫血轻重不一，多呈正细胞正色素性;网织红细胞比例增高,溶血危象时可高达0. 50;白细胞及血小板多正常,急性溶血阶段白细胞可增多。外周血涂片可见数量不等的球形红细胞及幼红细胞;骨髓呈代偿性增生,以幼红细胞增生为主，可达80%。再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺如;骨髓增生减低。 2.抗人球蛋白试验(Coombs试验) 直接抗人球蛋白试验( DAT)阳性是本病最具诊断意义的实验室检查,主要为抗IgG及抗补体C3型。间接抗人球蛋白试验(IAT)可为阳性或阴性。 3.溶血相关的其他实验室检查 。 诊断 有溶血性贫血的临床表现和实验室证据，DAT阳性，冷凝集素效价在正常范围,近4个月内无输血和特殊药物应用史，可诊断本病。少数Coombs试验阴性者需与其他溶血性贫血(特别是遗传性球形细胞增多症)鉴别。另外,依据能否查到病因诊断为继发性或原发性AIHA。 治疗 (一)病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病。 (二) 控制溶血发作 1.糖皮质激素 首选治疗,有效率80%以上。常用泼尼松1~1.5mg/(kg。d)口服,急性溶血者可用甲泼尼龙静脉滴注。贫血纠正后，治疗剂量维持1个月后缓慢减量(5~10mg/w),小剂量泼尼松(5 ~ 10mg/d)持续至少3~6个月。足量糖皮质激素治疗3周无反应则视为激素治疗无效。 2.脾切除二线治疗,有效率约60%。指征:①糖皮质激素无效;②泼尼松维持量大于10mg/d;③有激素应用禁忌证或不能耐受。术后复发病例再用糖皮质激素治疗,仍可有效。 3.其他免疫抑制剂 指征:①糖皮质激素和脾切除都不缓解者;②有脾切除禁忌证;③泼尼松维持量大于10mg/d。常用环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸酯(MMF)等,可与激素同用，总疗程需半年左右。利妥昔单抗( rituximab)作用机制复杂,用法375mg/(m2㎡.w),连续4周,有效率40%~100%不等。 4.其他 大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术可有一定疗效,但作用不持久。 (三)输血 贫血较重者应输洗涤红细胞，且速度应缓慢。 冷抗体型AIHA 相对少见,约占AIHA的10% ~ 20%。 1.冷凝集素综合征( cold agglutinin syndrome , CAS ) 常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症及血液系统恶性肿瘤。抗体多为冷凝集素性IgM,是完全抗体,在28~31C即可与红细胞反应,0~5C表现为最大的反应活性。遇冷时IgM可直接在血液循环中使红细胞发生凝集反应并激活补体，发生血管内溶血。临床表现为末梢部位发绀，受暖后消失,伴贫血、血红蛋白尿等。冷凝集素实验阳性。DAT 阳性者多为C3型。 2.阵发性冷性血红蛋白尿( paroxysmal cold hemoglobinuria , PCH) 多继发于病毒或梅毒感染。抗体是IgG型双相溶血素,又称D-L抗体(即Donath-Landsteiner antibody) ,20°C以下时其吸附于红细胞上并固定补体，当复温至37C时补体被迅速激活导致血管内溶血。临床表现为遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐等;反复发作者可有脾大、黄疸、含铁血黄素尿等。冷热溶血试验(D-L试验)阳性是诊断本病的重要实验室依据,发作时DATC3可呈强阳性，但IgG阴性。 治疗:保暖是冷抗体型AIHA最重要的治疗措施,输血时血制品应预热至37°C。激素疗效不佳,切脾无效;免疫抑制治疗是主要的治疗选择,如CTX、苯丁酸氮芥;研究显示利妥昔单抗有效率约为50%。 |
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