|
自身免疫性溶血性贫血继发急性纯红再障现象反复发生输血后非溶血
来源：中国百科网
作者：陈勤奋乌宇波杨李辉沈宝珍顾艳谈婕瑾（复旦大学附属华山医院输血科，上海 200040）
1 病例简介
患者，男，52岁，无明显诱因下出现乏力、耳鸣、气促伴头晕10d。2007年3月去当地医院就诊，查血常规：WBC 4.5×109/L，N 60%，RBC 1.89×1012/L，Hb 68g/L，Plt 158×109/L，尿常规、肝肾功能正常，LDH 239U/L，未予特殊处理。1周后血常规示：RBC 1.12×1012/L，Hb 43g/L，即予RBC悬液1U，输血后出现畏寒、寒战、高热，但无尿色加深。予解热镇痛药对症处理后缓解。急查肝功能，总胆红素42μmol/L，尿常规正常。次日血样送上海市血液中心进行配血，血型为“O”，CCDee，与2U的洗涤RBC（O型，CCDee）主侧配血，在盐水介质中无凝集无溶血现象，在polybrene介质和抗球蛋白介质中有凝集无溶血现象。放慢速度输注，患者仍出现畏寒、寒战、高热，也无尿色加深。予解热镇痛药对症处理后能缓解。输血后复查血常规：WBC 14.9×109/L，N 82%，RBC 1.46×1012/L，Hb 51g/L，Plt 248×109/L。经骨穿检查，拟诊“纯红细胞再生障碍性贫血”，转来本院。
入院查体：体温38℃，心率120次/min，血压110/60mmHg，神清，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心尖部可闻及明显的收缩期杂音，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，神经系统检查（－）。根据入院后的检查，诊断为自身免疫性溶血性贫血（AIHA），IgG+C3型，给予肾上腺皮质激素治疗，并予4次共5U洗涤RBC输注，但患者Hb仍呈进行性下降，最低时降至19g/L，且在输注洗涤RBC过程中或输注结束后均出现畏寒、寒战、高热，但都不伴尿色加深。发生输血反应后的第一次尿常规检查正常。发热反应予解热镇痛药对症处理后均在30min内缓解。在密切监测血常规中发现患者的网织RBC由＞10%突然下降至＜1%，遂复查骨髓涂片，显示为红系缺如，提示纯红细胞再生障碍性贫血。立即加用静脉丙种球蛋白（20g/d，共3d）和环胞霉素（300mg/d）治疗。同时继续输注8次共8U洗涤RBC，未再发生输血反应。Hb逐渐上升至60g/L。在上述治疗18d后发现网织RBC又突然上升＞10%，复查肝功能发现总胆红素31.3μmol/L，结合胆红素11.7μmol/L，但患者的Hb未下降。
2 结果
2.1 实验室检查 尿常规：（－）；肝功能：总胆红素31.3μmol/L，结合胆红素11.7μmol/L，LDH 463U/L，其余正常；肾功能正常；免疫学检查：免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C4、C4均正常，ANA分型：核均质型1∶ 320（+），颗粒型1∶ 320（+），dsDNA（－），ENA欧蒙印迹（－）；骨髓穿刺涂片显示为幼红细胞增生性骨髓象，粒红比值倒置（0.703∶ 1），粒系比例偏低，红系增生明显活跃，巨核系正常。外周血片发现1%中幼红细胞和2%晚幼红细胞；CD55、CD59正常，尿Rous试验（－）。
2.2 免疫血液学检查 ABO血型为“O”，Rh血型为CCDee；检出不规则抗体，未确定抗体特异性；多特异性抗球蛋白试验（+），单抗IgG（+），单抗C3（+）。放散试验：检出自身抗体，未确定抗体特异性。
3 讨论
该患者的病程可分为3个阶段。第1阶段，以进行性加重的贫血起病，网织红细胞＞10%，骨髓涂片呈幼红细胞增生象，直接抗球蛋白试验IgG和C3均（+），根据诊断标准［1］，AIHA的诊断可明确。积极寻找病因，尚未发现感染、肿瘤和B淋巴细胞增殖性疾病引起AIHA的证据。故考虑为原发性AIHA，IgG+C3型。该型对红细胞的破坏最严重。第2阶段，患者的网织红细胞极度减少，白细胞和血小板未下降，骨髓象呈红系再生障碍。考虑为AIHA继发急性纯红细胞再生障碍危象。在溶血性贫血的病程中发生病毒感染特别是人类微小病毒（parvovirus）HPV B19感染，可选择性抑制红系祖细胞，发生急性纯红再障。这样的PRCA都是暂时的，可在较短时间内恢复，用大剂量丙种球蛋白治疗可提供有效的特异性抗体，以清除病毒，使红系恢复造血［2］。另外，在AIHA时，导致红细胞溶血的抗体可能攻击红系祖细胞，继而发生PRCA［3］。该患者在用大剂量丙种球蛋白和强烈免疫抑制剂（肾上腺皮质激素+环胞霉素）治疗后，红系在较短时间内恢复造血，考虑可能是病毒感染而导致溶血过程发生急性纯红再障危象。第3阶段，患者红系再度增生活跃，网织红细胞明显升高，Hb也进行性升高，但此时总胆红素升高，以间接胆红素升高为主，表明患者又出现溶血，但红系已恢复造血，其代偿性增生的程度超过溶血的程度。目前患者的免疫抑制剂减量维持中，病情稳定。
由于AIHA的血清免疫学特点，患者的自身抗体与自己的红细胞和多数正常红细胞都能起反应，输血时可能出现血型鉴定困难、配血不合以及输血后贫血反而加重，甚至引发急性肾功能衰竭或弥散性血管内凝血（DIC）。因此对于AIHA，输血存在很大的不安全性，一般不主张输血治疗，但对于重症AIHA严重贫血的患者，仍需要给予输血支持以缓解机体的缺氧症状［4］。AIHA的输血治疗首选洗涤红细胞，由于它去除了98%以上的血浆蛋白和补体成分，同时也去除了80%以上的白细胞，因此可减少补体成分进人患者体内激发溶血性输血反应的机会，也可相应减少血浆蛋白和白细胞输入人体引起非溶血性输血反应的机会。输血时速度要慢，以少量多次为宜，改善缺氧症状即可，不必使Hb升至80g/L。
结合本病例，患者整个病程共输血14次，16U，其中第1次1U为红细胞悬液，其余13次15U均为洗涤红细胞，但发生了5次输血反应（输血前均给予地塞米松预防输血反应）。发生输血反应后未出现血红蛋白尿，反应后的第1次尿常规检查正常，予解热镇痛药对症处理后均在30min内缓解，所以输血反应均为非溶血性发热反应，原因可能为输注的洗涤红细胞中残存的少量血浆蛋白和白细胞所致。患者在输血治疗过程中Hb的迅速下降并非由于输血所致，而是由于IgG+C3型的AIHA溶血严重，红细胞寿命显著缩短，加上纯红细胞再障危象，红系不能代偿所致。经过强烈免疫抑制治疗使严重溶血得到控制，尽管红系尚未恢复造血，但在继续输注洗涤红细胞支持治疗时，未再发生输血反应，每输注IU洗涤红细胞，Hb上升(5—8)g/L，患者的缺氧症状得到明显缓解。
重度AIHA继发再生障碍危象并不鲜见，但继发急性纯红再障较罕见。因此，如果病程中不随访复查网织红细胞和骨髓涂片以及时发现红系再生障碍，加上患者在病程的第1阶段输血治疗多次发生发热反应伴随Hb的进行性下降，很可能会误诊为溶血性输血反应而影响治疗决策的制定。
参考文献
［1］ 姚尔固.温抗体型自身免疫性溶血性贫血//张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准 ［M］．第3版.北京：科学出版社，2007，68 71
［2］ 林果为．纯红细胞再生障碍性贫血［M］//陈灏珠．实用内科学．第12版, 北京：人民卫生出版社，2005，2388 2389
［3］陈勤奋．免疫性纯红细胞再生障碍性贫血的诊断及治疗［J］．中国实用内科杂志，2006，26（7）：496 499
［4］ King KE，Ness PM．Treatment of autoimmune hemolytic anemia［J］. Semin Hematol, 2005，42(3)：131 136 (责任编辑：竹) |
