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李某，男，75岁，2005年10月9日初诊。心前区突发性闷痛断续发作５个月。 今年５月12日胸部突感闷痛，牵扯脘腹，致呕吐不止，急入某医院查血压达240/100mmHg，诊为急性心肌梗塞、高血压，经抢救治疗好转。出院后坚持服降压药，并随身携带硝酸甘油，每有心前区不适感立即含服，病情尚稳定。 9月26日心前区再次剧烈疼痛，伴呵欠频频，汗出呕吐，急入某综合性“三乙”医院抢救，病情稍稳定后于9月29日行冠状动脉造影，发现“右冠状动脉近段90％狭窄”。准备进行支架介入，以扩开血管，因担心血管太为狭窄，无绝对成功把握而未敢实施。现疼痛缓解后仍留院治疗。但胸闷、心前区疼痛等症一直无法消除。患者不仅难受，且十分焦急，乃自行来我处求治。 刻诊：心前区闷痛，无可名状之不适，头闷头昏，手足厥冷，大便干结。面及唇色晦黯，神情萎顿。 脉迟细，舌质微黯，舌苔薄黄。 辨证论治 学生甲：本例病人临床表现为频发性心绞痛，属冠心病之严重类型。《难经·六十难》将此病之极重者称之谓真心痛，并明确告诫，本病有“旦发夕死，夕发旦死”之危险，可见其证之凶。虽两次抢救得以缓解，但直至现在已住院多日，心前区痛闷等症状一直存在。说明去除诱因和扩冠脉药的应用已不能令症状完全消失，它提示其常有发展成大面积心肌梗死而致夺命的可能。 老师：该证不仅现症急重，且潜藏着严重不良后果，但还不是决无生机的死证。因为古代医家对其辨治已积累了丰富的治疗经验，如文献一直把胸痹、心痛、真心痛分列章节，实际是论述了本病轻、中、重型的不同证治。故只要精心辨治，或许还是能逆转病情的。仲景在《金匮要略》里立“胸痹心痛短气病篇”，首先透过脉之“阳微阴弦”来辨识其总病机。认为“阳微”反映了其上焦阳气不足，胸阳不振;“阴弦”，反映了其阴寒太盛，水饮内停之征。二者同时并见，说明其病机是上焦阳虚、阴邪上行，邪正相搏而成。对于其治疗，仲景连出括萎薤白白洒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方。以方测治，可知仲景认为对其治疗，首在宣通胸阳，开痹散结。盖上焦阳复则浊阴自降，而阴不上乘阳位则搏结自开。 予瓜萎薤白半夏汤合桂枝加桂汤加味 瓜萎壳10g 瓜萎仁10g 薤白12g 半夏12g 枳实10g 桂枝15g 赤芍10g 炙草10g 大枣15g 水蛭10g 黄芪50g 红参10g 血竭（冲）5g 炮附片20g 生姜10g 水煎，日服1剂，2剂 10月11日二诊。 上方服完1剂即感心前区闷压感消失，大便通畅，头闷大减。服完2剂后自觉十分舒适，治疗信心随之倍增。 续上方2剂 10月19日三诊，精神及面色均明显好转，舌黯减退，脉缓而有力，已无明显自觉症状。 上方去血竭，减水蛭为5g，加炒白术12g 嘱服10剂以巩固疗效。 病名 主症 辨证 治法 选方 真心痛 胸部闷痛 四肢厥冷 胸阳痹阻 阴寒内盛 宣通胸阳 开痹散结 瓜萎薤白半夏汤 桂枝加桂汤 思辨解惑 学生甲：本例治疗，法随仲景，方遵《金匮》，因而似可将其归之于常规治疗。而从其疗效之佳，特别是其见效之速看，其作用是非同寻常的。我注意到本文标题的措词：“巧用常规”，看来非同寻常作用的取得奥妙就在这个“巧”字上。那么，当如何理解这个“巧”字，或者说当怎样于具体施治时掌握这种“巧用”呢？ 老师：所谓“巧用常规”，乃言既循常规之道而又超乎常规所囿，以方为例，即随证灵活地对“常规”从组合元素上进行加强、补充、协调和整合。是理法在更深层次圆机活法应用的表现。本例用瓜萎薤白半夏汤治乃属常规，而常规之言巧者表现在三个方面：一是加用桂枝加桂汤。该方为治奔豚证之方，因其所治之奔豚乃心阳虚损，下焦阴寒乘虚上逆而致，其病机与本案胸痹所需要立即解决的问题相同，且桂枝为温通心阳之特效药，故合用之以增强宣通心阳，开痹散结之力。二是活血药的加用，该病之阳虚寒乘，痰饮阻塞，气滞不行等基本病机均必导致血瘀，且心主血脉，而血“寒则泣而不行”，亦必致血瘀，故加用血竭、水蛭等，俾阳气宣通而瘀滞消散。三是温阳补气，本病的基本病机是胸阳之虚和阴邪之盛，二者缺一不可。加用参芪就是针对其“胸阳之虚”的病机，所谓“养阳之虚即以逐阴”。喻嘉言在《医门法律·中寒门》中说：“金匮论胸痹有微甚不同，微者在通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。”故重用附片，以驱下焦之阴而复上焦之阳。 学生乙：经这么一分析，这种巧用确是兼顾了该证的标本，于救急的同时可起防止再发的作用。它切合了真心痛痰饮阻闭、心阳亏虚、气滞血瘀、阴寒痼结等多种情况相因为患的病机，因而似乎可以作为一个“专用方”加以使用，不知我的这种认识对否。 老师：将本方作为常规“巧用”之例证提出，本身即有介绍和推荐之意，因为我曾将其用治多例真心痛患者，都收到了满意之疗效。 如2005年11月8日诊熊某，女，70岁，心前区刺痛、心慌断续发作22年，多次发作时作心电图均为广泛性心肌缺血。目前心前区频发性刺痛，发时口渴异常，急欲饮冷，大汗出，如临死亡之莫可名状感。平时四肢厥冷，晨间汗出，困乏异常，下肢浮肿。脉迟细，舌稍黯。患者自罹患本病以来，已记不清多少次住院。仅1985年一年即服中药200多剂，20余年中所服中药已难计数。而来我处就诊后，遣用上方，仅服2剂，即感症状减轻，坚持服用1个月，临床诸症基本消失。因而，在此将其推出不仅意在帮助启迪临证遣方思维，亦在提供一个确有疗效的经验方。 学生丙：用时是否需要随证加减呢？ 老师：既将之作为一个“专用方”（其实称经验方更贴切），则是一个相对固定的基础方，随证加减自然是需要的。我常于闷痛而痛不甚时加安息香;闷痛甚或闷痛而兼呕恶者加射香、冰片各0.1g冲服;刺痛甚者加苏木、广七;剧痛彻背者加炙川乌、炙草乌;脾虚者去血竭，加炒白术、饴糖;咳吐清痰者去生姜，加白芥、干姜、细辛。 学生乙：刚才讲的都是与方的“巧用”相关的问题，而在临床治疗中，一些医学大家从用方之“巧”，到用法之“巧”，再到辨病之“巧”，都有着十分丰富的实践经验，它为我们治疗疑难病症，提供了一个不可取代的重要方法，是这样吗？ 老师：对常规的“巧用”，很多时候可以生出化腐朽为神奇的效果。一个“巧”字，确实蕴涵着太多的内容。除前面谈及的方之“巧”用的那些内容外，他如大承气汤既用治腑实，又用治杂病下利;肾气丸既用治小便不利又用治尿多;温经汤既疗月经过多，又用之治月经后期;白通汤既主少阴下利，又用治阳虚寒凝而便秘不通……这些对常规所主症之对立面症的治疗，也是方的巧用。至于法的“巧”用也是很多的，如仲景治食已即吐之用大黄甘草汤上病治下;丹溪治小便不通，用吐法以开提肺气，使上窍通而下窍亦通;孙一奎治食后即大便，胸膈满闷，从“积痰郁滞于肺莫能出，以致大便之气不固”辨，用吐法去上焦痰积，而大便自实等，均为治法之“巧”的著名例证。而尤其精彩的是，古代医家由辨病之“巧”而继之采用的相应的“巧”法治疗。如喻嘉言治一突受惊恐立即发作的站则目欲上视，头却欲下倾于地，卧则复如常人之患者，令人挟持两腋，并力疾趋，多人相换，而不让患者停息，令其颠簸不堪，嘉言益促之骤，少顷令息，则病已霍然而去矣。对此喻嘉言解释为“抖擞经络则肝叶可舒”，“木气敷畅而头目自安”。（见《牧斋遗事》）盖惊则伤心气乱，挟其疾走令惊者平心，又解其惊恐之结和肝气之闭，故立行而立效也。 可见，“巧用”从方法上看，一般可分为三类：一类多在对一些病程较长的疑难病症治疗时采用。在长期治疗过程中，常规治疗必早已反复使用，而其证候仍适合于常规治法时，则可对常规加以“巧用”。第二类多在真实病机被假象症状掩盖时采用。如将泻下之方用于止利，止利之方用于通下等。第三类则多在治疗症状罕见，表现怪异时，顺应病势，或针对病人心理，采用某种足以胜其致病因素的新奇方法，令患者在猛烈的肉体或精神震撼中豁然恢复。它要求医者审证准确，威信崇高，方法得当。此集神圣工巧之功，而治怪异罕见病症之法，是临床“巧用”之最高境界。 学生丙：看来，学常规乃为筑基础，用常规乃为循规矩，而神明变化则在于“巧”。故欲提高自己的疑难病诊治能力，必须将“巧用”作为一项临床恒久之追求。 |
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