中医辩证论治糖尿病（三消症）

   辩症论治是中医的核心，从整体入手，再分辩不同证型，予以调整，达到“阴平阳秘、精神乃治“的效果。从《内经》以后，《金匮要略》立消渴篇，详细阐述了消渴病的因机证治，后世医家不断补充、发展、提出了辩三消、辩脏腑、辩气血、辩虚实等诸多辩证方法。
   消渴以多饮、多食、多尿、消瘦为特征；饮食不节，情志失调、劳欲过度、先天不足为其主要病因；气阴亏虚，瘀热内停为主要病机，所以辩证上要首分虚实。
一、 辩虚实
《景岳全书三消干渴》曰“三消之病，三焦受病也~凡治消之法，最当先辨虚实。”内经曰“正气存内，邪不可干。”先天不足，肾精亏损或后天失养，气血亏虚，脾肾不足，均以虚为先，虚为本，尤其久病者。新病燥热内炽，烦渴多饮，舌质红，苔黄燥，脉滑数者属实。但在合并感染、高血压，肾病水肿等情况下，又出现了虚中夹实表现，不可不察。
二、 辨寒热
消渴多为热象，如口渴，喜饮，咽干善饮，便干，五心烦热，颧红盗汗等，其中有实热和虚热之分，实热者属邪热有余，虚热者属真阴不足，不可误认为均属实火，一味清火，则阴无以生，必日渐消瘦，阴亏更甚。
 若阴损及阳，脾肾阳虚，亦出现虚寒之象，如形寒肤冷，五更泄泻或大便清稀，舌淡苔白等。
三、 辨上中下三消
<一>上消
 以多饮症状为主，口干舌燥，尿频量多，多食易饥，舌边尖红，苔黄，脉洪数或弦滑。肺主治节，位居上焦，为水之上源，肺受燥热所伤，治节失职，水不化津，直趋下行，故尿频量多，肺热炽盛，耗液伤津，肺不布津，则口干舌燥而多饮。
   治法：清热润肺，生津止渴。
   方药：消渴方合二冬汤加减。
   花粉、麦冬、沙参、知母各15克，生地30克，黄芩、葛根、玉竹、竹叶各10克，人参6克，黄连6克，甘草5克，水煎服。
   解析：沙参、麦冬甘、微寒、滋阴生津、润肺清心以解烦渴，配生地名“增液汤”，对热伤津液的上消症尤为适宜；花粉、葛根、甘寒、清热生津，常相配伍。《本经》曰“花粉主消渴身热，烦满大热，补虚安中”，“葛根主消渴，身大热，呕吐、诸痹，起阴气，解诸毒”。佐黄连，黄芩知母苦寒清三焦之火；玉竹、竹叶甘寒，润肺止渴；人参味甘，健脾益气生津，调中消渴，通血脉；脾健则津液自化。古诸药合用，共奏清热复津之目地。
   加减：若烦渴引饮，苔黄燥少津，脉洪大者，乃肺胃热甚，耗伤津液，可用人参白虎汤加味。生石膏30—120克，知母，沙参，麦冬各15克，人参10克，甘草3克，粳米20克，石斛15克。
   石膏知母清肺胃之热，石斛甘淡微寒，益肾生津，养阴清热，常与沙参麦冬配伍以养阴止渴，人参、甘草、粳米益气养胃，共奏清肃肺胃，生津止渴之效。典型病例：略
   <二>中消
   一般以多食易饥为主症，伴有消瘦乏力，口干，便秘，尿频、苔黄，脉滑实。因胃热炽盛，热则消谷，故善饥，精微外流，无以充养肌肉，故消瘦乏力，胃津不足则口干、便秘、苔黄，脉滑实有力亦为胃热炽盛之象。
   治法：清胃泻火，养阴增液。
   方药：玉女煎或人参白虎汤或增液汤加减。
   石膏30—90克，生地、知母、麦冬、玄参、花粉各15克，黄连、山药、茯苓、粳米各10克，水煎服。
   解析：石膏辛甘大寒，清热力尤强，擅长除烦止渴，配知母清肺胃之热，生地、麦冬益肺胃之阴，黄连知母清热泻火，玄参、麦冬、增液润燥，山药、云苓健脾益气以固中州，共奏清胃泻火之效。
   加减：若大便秘结，可稍加大黄5克，便通即停用大黄。
   <三>下消
   一般以多饮、多尿、甚至饮一溲一，小便混浊如脂膏为主症。病在肾虚，又有阴虚及阴阳两虚之别。
   1、伴尿甜，五心烦热，口干唇燥，腰膝酸软，倦怠乏力，耳轮焦干，视物模糊，舌红少苔，脉沉细数者，为阴虚火旺之症。
   治法：滋阴清热，补肾固摄。
   方药：六味地黄汤加减。
   熟地、山芋肉、山药各20克，茯苓、泽泻、丹皮各15克，知母、黄柏、龙骨、牡蛎、龟板各10克，水煎服
   解析：下消者，肾消也，与肾关系密切，肾者主水，乃封藏之本，内寓元阴元阳，若真阴亏虚，失于主水，水流下行则多尿，饮水自救则多饮，精微外泄则小便混浊如脂如膏；阴亏则火旺，故有五心烦热，口干唇燥，耳轮焦干之象。方中熟地甘，微温，滋阴补肾，山芋肉固肾益精，山药健脾，滋化源，茯苓健脾，丹皮，泽泻泻阴分之火，共奏壮水制火之效。可加知母，黄拍清下焦之火，龟板滋补肾阴，龙骨牡蛎固肾。
   加减：1、若尿量多而混浊者，加益智仁，桑螵蛸、菖蒲、蚕茧各15克，以固肾缩腺，分别清浊；2、若兼乏力气短，面黄，舌淡胖者，加黄芪，党参各15克，白术、扁豆、莲子肉、石斛、玉竹各10克，以补气建中。莲子肉益肾固精《大明本草》指出它能“益气、止渴……治腰痛，治泄精，安心”，用尤颇宜。
   2、若兼有面色苍 白，形寒肢冷，泄泻阳萎，宫寒不孕，舌淡苔白，脉沉细无力，为阴阳两虚之症。
   治法：滋肾温阳固摄
   方药：金匮肾气丸加减
   附子、肉桂各10克，山芋肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮，熟地各15克，覆盆子、金樱子、蛤壳、桑螵蛸、黄芪、知母各10克，水煎服。
   解析：《金匮要略·消渴小便不利淋病》曰“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，立温肾阳一大法则，当然本方亦适应女患者。附子、肉桂大热，助肾阳，以求“少火生气”，六味丸补肾阴，阴中求阳，才能生化无穷；覆盆子，金樱子，桑螵蛸补肾固摄，蛤壳咸寒补肾利水，黄芪配山药能健脾益气，使先后天并补，亦可加兔丝子，五味子，枸杞子各15克以补肾培本。
   加减：1、阳萎重者，加阳起石，仙灵脾，肉苁蓉，锁阳各10克，以温肾助阳；2、耳鸣耳聋者，加桑寄生，磁石各10克，以重镇益肾通窍。
四、 辨脏腑
   脏腑辨症是中医的核心，“有其外必有其内”，外部症状是脏腑病变的表现，要透过现象看本质才能抓用主要矛盾——脏腑病机。
   （一）肾阴虚
   口干口渴，五心烦热，腰膝酸软，盗汗骨蒸，舌红无苔，少津或苔薄白，脉沉细。
   治法：滋补肾阴。方药：六味地黄汤加减。
   熟地、山芋肉、山药，茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏各15克，龟板，枸杞子，沙参、麦冬各10克，水煎服。
   滑泄遗精者加兔丝子，芡实、莲子肉各15克补肾涩精。
   （二）肾阳虚
   面色苍白，手足欠温，乏力气短，溲清便溏，腰酸阳萎，夜尿多，舌质淡胖，苔白，脉沉弱。
   治法：温肾助阳，方药，金匮肾气丸加减。
   熟地、山芋肉、山药、茯苓、泽泻，丹皮各15克，附子，肉桂，五倍子各10克，益智仁、覆盆子，兔丝子、黄芪、花粉、肉苁蓉各15克，蛤蚧粉1.5克（冲服）水煎服。
   加减：若阳萎不能外立，为肾气大亏，加鹿角片、沙蒺藜各15克；若阳萎阴冷者，加巴戟天，杜仲、故纸各10克；若脘腹冷痛，便溏泄泻者，属脾肾阳虚，可加四神丸、干姜6克，川椒6克；若心悸胸闷，唇甲青紫者，加桂枝10克，薤白10克，全瓜蒌10克以通脉行气。
   （三）脾气虚
   倦怠乏力，少气懒言，腹胀便溏，面色萎黄，肢体浮肿，舌质淡胖，苔白，脉濡细。
   太子参（或党参）15克，黄芪、白术、茯苓、生地、龙眼肉、炒枣仁、麦冬、葛根各10克，砂仁、川朴各6克，水煎服。健脾补气的同时，要稍加理气之品，防滋腻碍胃，故用川朴。
   （四）肺胃燥热
   口干口渴，咽干少津，消谷善饥或口有臭味，鼻衄或牙龈病，大便干燥，舌质红苔黄，脉滑数。治法：清热泻火，兼以增液。
   方药：消渴方，玉女煎合二冬汤加减。
   生地、知母、麦冬、天冬各15克，花粉、黄连、黄芩、葛根各12克，党参、玉竹、五味子、石斛、丹皮各10克。
   肺胃燥热多见于Ⅰ型糖尿病，在补虚治本的同时，要兼清其热，免伤阴液，故黄连，黄芩几为必用之品。
   注：现代研究发现，八味丸中的山芋肉有显著降血糖作用，丹皮、山芋肉、肉桂有抑制肾上腺皮质激素（ACTH）对脂肪酸的游离和促葡萄糖合成脂肪作用；丹皮尚有增强胰岛素活性的作用，亦有降血糖，降血脂作用，能减少胰岛素用量。老年人胆固醇、中性脂肪及脂蛋白的降低用八味丸有良效。黄芪、山药、枸杞、丹参、葛根、玄参、生地、花粉、鬼箭羽、人参、黄连都有明显的降血糖作用。
   作者简介：杨全标，男，汉族，生于1953年，主任中医师。毕业于河南中医学院，现任世界中医药联合会内科糖尿病专业委员会理事。中国《张仲景医药研究院》特约研究员。九九年入选《跨世纪城乡名医大典》。
                                            
                                             2006年7月6日