一、持续性房颤导管消融治疗的前景与定位
近年来，持续性房颤的导管消融治疗例数持续攀升，目前在国内较为领先的房颤治疗中心，持续性房颤已经占到所有房颤消融例数的50％以上。然而，从消融策略上讲，过去几年基本没有新的消融策略问世，目前仍是以法国波尔多Haissaguerre教授团队首创的“递进式”消融策略为主。但在此基础上，一些大的电生理中心开始对“递进式”消融策略进行了一定的改良。比如，美国宾夕法尼亚大学Marchlinski团队现采用的是“肺静脉隔离＋肺静脉外局灶”消融的策略，北京安贞医院马长生教授团队正在践行“肺静脉隔离＋心房线”消融的策略等等。值得一提的是，上述任何一种持续性房颤消融策略，都存在这样一种现象，即随访时间越长，成功率越低！
根据最近发表的来自两家国际著名中心的关于持续性房颤消融5年随访的研究报告，持续性房颤单次消融后随着随访时间的延长，窦性心律维持率持续降低，至第5年时仅20％～30％。在这两篇报告中，即使经过多次消融，持续性房颤的远期随访成功率也只是在45％～63％。如何最大程度的提高持续性房颤消融的成功率？哪些持续性房颤患者才是导管消融的最适宜人群？
在笔者看来，回答这两个问题至少需要在以下三个方面取得突破：
1. 如何破解持续性房颤的维持机制？
持续性房颤的维持机制至今未明，实际上这已经成为影响持续性房颤导管消融成功率进一步提高的重要因素。虽然房颤维持的“多发子波折返”学说现在仍有一定市场，但越来越多的证据显示，就像肺静脉局灶的驱动作用是阵发性房颤得以维持的最关键因素一样，持续性房颤的维持很可能是由心房内多个时空上并存的局灶“集体”驱动所致。这一假说前些年已经在动物模型和计算机模拟模型得到验证，最近又刚在人类房颤上得以证实。
近期发表的一项通过一种新型标测系统对持续性房颤患者的左右心房进行同步标测的结果显示，房颤维持时超过90％的患者都可标测到一个或多个驱动灶，后者70％表现为围绕一个核心连续运行的“转子”，剩余的30％则表现为局灶快速放电，通过消融这些驱动灶不仅可以使房颤直接终止为窦性心律，且窦性心律还会长期维持，从而反证了其标测结果的准确性。笔者认为，持续性房颤维持的“转子学说”很可能是彻底解开其机制面纱的关键一步。
2. 如何实现持续性房颤消融的个体化？
毋庸置疑，一例持续时间长达10年的房颤患者和一例持续仅1个月的房颤患者虽然根据定义都可称为持续性房颤，但二者的病理生理基础多半是不同的。因此，采用固定的消融术式去治疗所有的持续性房颤固然方法简单，但其弊端也显而易见。然而，现阶段对持续性房颤采用个体化消融虽然理论上可行，在临床实践中也有成功的例子，但系统施行却殊非易事。此事的难点在于目前尚无一种可靠的方法能定量评估持续性房颤的维持基质，即缺乏一种能准确识别持续性房颤维持关键部位的方法。在北京朝阳医院房颤中心，我们现在采用的是导管消融和小剂量伊布利特联用的方法来评估持续性房颤维持基质的强弱，通过高密度标测来判断持续性房颤维持的关键部位，继而施以个体化消融，从近期的随访结果看，这一消融策略的效果令人满意。
3. 如何预先识别房颤导管消融治疗的“无反应者”？
从费用／效益比值分析的角度，部分持续性／永久性房颤采用导管消融治疗似乎并不适合，因为即使经过多次消融，其最终结局仍是失败。但目前还没有一种方法能够提前识别出这部分导管消融治疗的“无反应者”。正是因为还存在上述不完善的地方，未来几年持续性房颤的导管消融治疗仍将继续在摸索中前行，最终有多大比例的持续性／永久性房颤患者适于接受消融治疗目前还不好说，但估计不会超过50％。一直以来，笔者坚持这样一种观点，即对于阵发性房颤的导管消融治疗态度应积极，而对于持续性／永久性房颤的导管消融则应审慎，而且现阶段最好在有经验的房颤中心施行。
二、新型口服抗凝剂在房颤治疗中的总体评价
目前已经应用于房颤患者治疗的新型口服抗凝剂包括：直接凝血酶抑制剂达比加群酯（Dabigatran）和直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（Rivaxaban）、阿哌沙班（Apixaban）、依杜沙班（Edoxaban）等。在RE-LY研究中达比加群酯150mg Bid与华法林相比，能减少房颤患者卒中和周围血管栓塞34％的发生率而不增加严重出血；而达比加群酯110 mg Bid口服预防卒中与周围血管栓塞疗效不亚于华法林，但严重出血率比华法林减少20％。利伐沙班是第一个获批的直接Ⅹa因子抑制剂，在ROCKET AF研究中房颤患者服用利伐沙班与华法林预防卒中的疗效相似，但引起颅内出血和致死性出血较少。AVERROE研究中，阿哌沙班与阿司匹林相比，显著降低房颤患者卒中或体循环栓塞风险而不增加严重出血风险。ARISTOTLE研究中，阿哌沙班较华法林减少房颤患者卒中或全身性栓塞21％发生率。
综合已发表的临床试验结果，这些新型口服抗凝剂与华法林相比，无须频繁地进行抗凝强度监测和剂量调整，具有服用简便的优势（达比加群酯和阿哌沙班为每日2次，利伐沙班和依杜沙班则只需每日1次），而且剂量的有效性和安全性亦得到了大规模试验的证实。因此，在2012年ESC的房颤管理指南更新中有了如下建议：对于大多数非瓣膜性房颤患者推荐口服抗凝药时，可以考虑使用一种新型口服抗凝药代替需要进行剂量调整的维生素K拮抗剂。这标志着新型抗凝药正在成为心房颤动患者预防卒中与血栓栓塞的一线用药选择之一。
然而，目前尚没有足够的证据表明新型口服抗凝药具体品种之间的优劣。当患者要从华法林转到新型口服抗凝药时，应在国际标准化比值（INR）降到2.0以下方可应用，其抗凝作用可快速起效。当患者要从新型口服抗凝药转化到华法林时，应该依据肾功能重叠2～3天，以待华法林起效。虽然新型抗凝剂药物间的相互反应少，但其中大部分经肝脏的细胞色素P450 3A4代谢，或是经P糖蛋白代谢。房颤患者多数为老年患者，多合并其他心血管疾病或其他系统疾病，可能存在共同经上述途径代谢的合并用药。指南中指出达比加群酯合并维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁服药的安全性尚不明确；和华法林相比未必费用/效益比值占优；尽管这类新型抗凝药物不需要像华法林那样反复监测INR，但是缺少医务人员的经常关注和必要的监测，也可能会影响患者服药的依从性，而依从性对于这类药物非常重要。主要原因是此类药物的优点之一是起效快、半衰期短，但如依从性不好导致漏服则会显著增加卒中的风险。这些都是未来几年在房颤新型口服抗凝剂治疗方面需要回答的问题。
三、未来几年里持续性房颤治疗格局会否出现根本性的改变？
众所周知，房颤是最常见的持续性心律失常，仅在我国估计就有逾千万的患者。根据新近发表的一项世界房颤注册的资料，在其总计9816例房颤患者中，阵发性房颤仅占26.5％，而持续性房颤和永久性房颤则分别占到23.8％和49.6％。据此，我国持续性/永久性房颤患者的人数应该超过700万。目前，我国年房颤消融例数仅2万例左右，而且其中多数还是阵发性房颤患者。所以，即使我国现有的房颤消融“产能”短期内能提高几倍也最多只是治疗所有持续性房颤患者中极小的一部分。在此背景下，传统的针对房颤心律的药物，包括节律控制药物和室率控制药物，主导持续性房颤治疗的局面不会因导管消融治疗的兴起而受到挑战。
在抗凝治疗方面，目前的主流观点仍是认为，即使患者已经接受了导管消融治疗，如其具有抗凝指征，那么仍宜接受抗凝治疗。传统的抗凝药物华法林纵然有诸多缺点，但其短期内被新型口服抗凝药全面替代似乎也没有可能，至少在我国是如此。有以下三点原因：
1. 在房颤抗凝领域，我国目前存在的最大问题是抗凝率的提高和抗凝过程的规范，而非如何替代华法林。在北京朝阳医院房颤中心，我们通过建立专业的抗凝门诊，配备专门的医护人员指导房颤患者的华法林抗凝治疗，初步实践的结果显示，将近80％的房颤患者的国际标准化比值可以稳定地维持在2～3之间。
2. 目前已经上市的这几种新型口服抗凝剂价格都非常昂贵，我国绝大多数房颤患者都无法承受。如果进行费用/效益分析很可能远逊于华法林。
3. 新型口服抗凝固然有用药方便等优点，但某些不足之处可能仍未得到足够重视。譬如，它们在中、重度肾功能不全患者中的应用问题；一旦出现严重出血，现阶段尚缺乏有效的逆转药物；因其半衰期短暂，故一旦出现漏服情况，后果反而会更严重等等。此外，由于其临床应用时间尚短，或许这些药物还有一些其它的缺点有待发现。
据上所述，笔者认为新型口服抗凝剂的问世必将令房颤抗凝治疗的舞台变得日益热闹，但华法林在短期内不会在这个舞台上退出。
四、总结
未来几年在持续性房颤的治疗领域，无论是导管消融治疗还是新型口服抗凝剂治疗虽然都必将获得更大的发展，但两者都暂时不会取代传统的药物治疗。在针对房颤节律的治疗方面，导管消融治疗和抗心律失常药物治疗最终会找到二者的适应人群。而在我国房颤患者的抗凝治疗方面，新型口服抗凝剂的临床应用无疑会获得快速发展，但规范的华法林抗凝治疗相信也会让更多的房颤患者从中受益。
【编后】毋庸置疑，新指南的导管消融适应证有所放宽，但并未显著放宽。目前，射频消融治疗房颤成功率明显提高，并发症进一步降低，在指南中的地位也逐步提升，但仍缺乏大型有力的临床试验结果。此外，患者是否适合接受导管消融治疗应考虑房颤类型、左心房大小、房颤病史、合并心血管疾病的严重程度、AAD或心室率控制是否到位以及患者意愿等因素。
到目前为止，达比加群酯和利伐沙班已在国外取得房颤抗凝治疗适应证，阿哌沙班正在申请中，另一个新药依度沙班正在进行临床试验。新型抗凝药与华法林的比较目前还主要在临床试验层面上，尚缺乏大量临床应用经验，对其安全性还要进行长期考验。尽管这些新药安全性好，但还是会造成出血，而至今为止，尚无临床可使用的拮抗剂。新型抗凝药的迅速成长是一个不可阻挡的趋势，必将逐步取代华法林而开启一个房颤抗凝的新时代。
导管消融治疗房颤技术仍在快速发展中，有些能回答目前疑问的循证医学还在进行中，这些新的研究结果对导管消融治疗房颤的作用与地位将有进一步的影响。同时，高效、低毒性抗心律失常药物仍是美好的理想，应不懈地追求。
