作者：首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 郭雪原 PROFIL FA研究：房颤筛查方法或可优化 在本次ESC年会上，法国学者报告了PROFIL FA研究，并对房颤的筛查方法进行了探讨。 研究纳入65岁以上人群4592例，首先由603名全科医生应用专用问卷进行筛查。筛查指标包括CHA2DS2-VASc积分相关因素，提示房颤的症状（包括心悸、胸闷、呼吸困难、乏力、胸痛等），脉搏触诊不规则。经初步筛查后，585例被转诊至心脏科，由专科医生继续随诊，129例最终诊断为房颤。结果显示，2种以上房颤症状[比值比（OR）=2.3]和既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）或栓塞病史（OR=2.0）是房颤的预测因素，脉搏触诊不规则是房颤检出的最有效预测因素（OR=12）。进一步分析提示，脉搏不规则检出房颤的敏感性为74.2%，综合脉搏触诊和房颤症状两种方法检出房颤的敏感性达到80%。 临床上，未确诊的无症状房颤是卒中的潜在重要原因。筛查房颤患者，继而对卒中高危患者进行抗凝治疗可以降低人群的卒中发生率。2012年ESC房颤指南推荐对65岁以上人群进行机会性筛查，以便及时发现房颤（ⅠB）。PROFIL FA研究探讨了优化的筛查流程，新的心电图监测手段[例如iPhone 心电图（ECG）等技术]的应用可以使心电图筛查变得更加的简单易行，或许可以改变现有的筛查方式。然而，人群房颤筛查是否必要取决于筛查能否最终改善临床预后，但是大规模筛查的成本-效益比仍然需要进行进一步评价。 X-VeRT 研究：新型口服抗凝药添新证 本次ESC年会上发布的X-VeRT 研究是关于新型口服抗凝药（NOAC）应用于房颤患者心脏电复律的第一项前瞻性、随机对照试验。该研究由包括北京安贞医院在内的141个中心参与，共纳入了来自全球16个国家的行择期电复律的非瓣膜性房颤患者1504例，并按照2：1的比例随机分配至利伐沙班组（1002例）和华法林组（502例）。 结果显示，利伐沙班组栓塞事件发生率低于华法林组（0.51%对1.02%），但无显著统计学差异[相对危险（RR）=0.5]；大出血发生率分别为0.61%和0.80%（RR=0.76）。在延迟复律的患者中，接受华法林抗凝治疗的患者复律前平均需要治疗34天以达到合适的抗凝范围，而利伐沙班组平均仅需要治疗25天。起效快，半衰期短，受食物、药物相互作用少，无需常规监测，患者依从性强，这些特点使得NOAC更加适用于房颤复律的抗凝治疗过程。X-VeRT 研究为NOAC应用于房颤患者复律提供了新的循证医学证据。NOAC指导下的房颤复律治疗更为简便，利伐沙班也有望成为除华法林之外可供选择的房颤电复律抗凝治疗新药物。 长期抗凝治疗随机评价（RE-LY）研究一项新的亚组分析结果显示，随访至第30个月时，与两种剂量的达比加群组患者相比，华法林组患者的肾功能下降较明显。应用华法林抗凝治疗但国际标准化比值（INR）控制不佳的患者肾功能下降更加显著。造成这种差异的机制可能为，华法林通过拮抗维生素K造成血管钙化和血管损伤发生率升高。值得注意的是，研究随访至第30个月时，仅有40%的患者有肾功能资料可供分析，这必然会使得研究的结果产生偏倚。尽管如此，研究仍然提示对于合并有对肾功能不利影响疾病（例如糖尿病）的房颤患者，达比加群抗凝治疗可能会带来额外获益，但研究结论和相关机制仍有待进一步证实。 导管消融：繁简之辩起波澜 在本次ESC年会上，关于持续性房颤消融策略的STAR-AF Ⅱ研究引发了较大争议。研究纳入持续性房颤患者共589例，将其随机分为单纯肺静脉隔离（PVI）组、PVI＋碎裂电位（CFAE）消融组和PVI＋线性消融组，随访18个月。研究结果显示，三组患者窦性心律维持率无显著差异（分别为59%、48%、44%），而后两种消融策略组明显延长手术时间（相较于PVI组的167 分钟，后两组分别为229 分钟、223 分钟，P＜0.0001），且增加射线暴露时间（相较于PVI组的29 分钟，后两组分别为42 分钟、41 分钟，P=0.0003）。 研究者维尔马（Atul Verma）据此指出，PVI之外的进一步消融并不能使持续性房颤患者获益，因此持续性房颤消融的重点应该放在实现PVI上。持续性房颤维持机制复杂，心房基质改良是持续性房颤的重要消融策略，也是国内外绝大多数中心广泛采用的消融方法。2012年房颤导管消融专家共识推荐，持续性房颤应该采用包括CFAE和线性消融在内的更为广泛的消融策略。STAR-AF Ⅱ研究与既往的研究结论有较大的不同，关于持续性房颤最佳消融策略的争论仍在继续。未来对持续性房颤机制的深入认识有望为导管消融提供更多可靠的依据。 来自丹麦两个中心的AMIO-CAT研究证实了导管消融术后短期应用胺碘酮对远期复发的影响。该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，共纳入212例房颤消融患者，导管消融术后患者随机接受8周的胺碘酮或者安慰剂治疗。结果显示，胺碘酮组早期复发率较低（34%对53%）、房性心律失常相关住院（RR=0.43）和电复律（RR=0.36）的比例低。然而，随访6个月时两组的复发率分别为39%和48%（P=0.18）。而且，胺碘酮组有更多的患者出现胃肠道不良反应、甲状腺功能异常等副作用。房颤远期复发的根本原因在于肺静脉和消融径线传导恢复。短期应用胺碘酮虽然可以降低早期复发，但是不能改变长期预后。 因此，提高房颤导管消融成功率的根本措施仍然是实现肺静脉的持久隔离和消融径线双向传导阻滞。而新型消融导管的应用有望进一步提高消融成功率。 控制心室率药物：地高辛增加死亡率惹争议 2013年，《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）发表了两篇关于AFFIRM研究的文章，对地高辛是否增加房颤患者死亡率得出了截然相反的结论。 本次ESC年会上，有研究者报告了对ROCKET AF研究的分析资料。研究者对14171例房颤患者的资料进行了分析，5239例患者在基线时应用地高辛。在校正基线资料和用药后结果显示，地高辛增加全因死亡率[风险比（HR）=1.22]、心血管死亡率（HR=1.22）和猝死率（HR=1.29）。这项研究结果与近期发表的一些观察性研究结果相似。 然而，地高辛常用于较严重的心力衰竭患者，回顾性研究的局限性使得一些混杂因素难以被完全排除。 2014年美国心脏学会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）在指南中将β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂作为控制心室率的Ⅰ类推荐用药，然而地高辛并没有被列为用于控制心室率的一线用药。 这项研究提示，地高辛在房颤患者心室率控制中的重要性将进一步被削弱，但是在一些特殊类型的患者中（例如心力衰竭、低血压和心室率难以控制者），地高辛仍具有一定的应用价值。 |
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