|
今天（2015年6月6日）是世界房颤日，为提高公众对房颤疾病的认知程度，天津医科大学总医院心内科、天津市心脏学会心律学专业委员会举办了房颤知识讲座。会上，总医院蔡衡主任将针对房颤疾病的病因和发生机制、临床表现和危害、房颤和脑卒中的关系、房颤的治疗手段以及房颤射频消融最新治疗进展等方面进行详解。小编昨天已经向大家透露会议部分精彩内容，今天应约为大家带来会议详细报道。 编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道 特邀专家：天津医科大学总医院蔡衡主任 房颤的心室率控制 房颤心室率的控制策略很重要，可以影响生活质量，减少发病率，减少发展成心动过速心肌病的可能。控制心室率的策略很多，包括应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛和某些抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。在选择策略时，临床医生要考虑到病人症状的严重程度，血流动力学状态，是否存在心衰症状及房颤的潜在危险因素。 总的来说，β受体阻滞剂是最常用的策略，其次是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛和胺碘酮。当需要快速控制心室率时，可以静脉给药或者电复律。失代偿性心力衰竭患者出现心肌缺血或低血压时应首选电复律。 对于血流动力学稳定的快速心室率患者，可选择口服药物控制。心室率控制最佳目标仍存在争议。在AFFIRM试验中，控制心室率的目标是：静息心率<80次/分或活动时平均心率<100次/分，且心率不高于年龄校正的运动最大预期心率。RACE-II试验提示我们，对于左室收缩功能正常的房颤患者更适宜宽松的心室率控制（静息心室率<100次/分）。 其他控制心室率的方法还包括房室结消融，其会导致起搏器依赖，故该方法主要用于高龄患者。药物控制心室率无效的患者，房室结消融可以改善症状，提高生活质量。消融时间通常选择在起搏器植入术后4-6周以确保起搏器的功能正常。对于LVEF<35%和收缩功能减低型心衰患者，建议植入双室起搏器。 房颤的节律控制 房颤的长期控制，即节律控制，转复并维持窦性心律，包括在规范抗凝和控制心室率基础上进行的电复律，抗心律失常药物，导管射频消融。在导管射频消融前，一些比较抗心律失常药物节律控制和室率控制疗效的比较，提示节律控制未表现出优势。成功维持窦性心律有助于改善临床症状和提高生活质量。反复出现房颤相关症状是节律控制的最强指征。心室率控制不理想，年轻患者，心动过速心肌病，房颤首发，初发房颤，急性病因所致房颤都倾向于节律控制。并且大多数阵发性房颤会进展为持续性房颤，导致心电学重构及结构重构，早期节律控制有助于防止房颤进展。 1. 电复律 节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试。快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律。房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律。只要在两次复律之间，可以使窦性心律维持一段有临床意义的间期，反复电复律是合理的。 2. 药物复律 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用（无药物禁忌证）。口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择。已在监测条件下证实安全有效时，普罗帕酮、氟卡尼联合β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂对院外终止房颤是合理的。多非利特治疗不应在院外启动，由于其过度QT间期延长风险，可导致尖端扭转型室性心动过速。 3. 维持窦性心律的抗心律失常药物 为维持窦性心律，使用抗心律失常药物治疗前，推荐治疗房颤的诱因或可逆性原因。依据内在的心脏病和伴发病，房颤患者推荐选择下列抗心律失常药物维持窦性心律：胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。使用每种药物治疗前，应该考虑抗心律失常药物的风险，包括致心律失常作用。由于胺碘酮的潜在毒性，只有权衡了其风险后和其他药物无效或禁忌后方才使用。 表. 房颤患者节律控制策略 4. 房颤导管消融治疗 有症状阵发性或持续性房颤患者对至少1种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受时，可以使用房颤导管消融治疗。 消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗。单一意图为避免抗凝治疗的需求，不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律。随着导管消融的功效和手术安全性的改善，射频消融治疗维持窦性心律的疗效优于目前的抗心律失常药物。证据表明对于没有器质性心脏病的年轻阵发性房颤患者，在经验丰富的中心进行导管消融术是最有效的。 （1）环肺静脉电隔离术 环肺静脉消融电隔离术（Pulmonary Vein Isolation，PVI）已经成为房颤消融的基石。该方法对于阵发性房颤患者非常有效，其单次手术成功率可达60%-85%。但对于持续性或长程持续性房颤治疗效果不佳。基于持续性房颤单纯肺静脉隔离的研究，单次PVI术对于持续性房颤的2年无抗心律失常药物维持成功率仅为21-22%左右，即使多次手术并联合药物治疗，成功率不足54%。德国汉堡中心对202例持续房颤患者行PVI消融并且随访5年，单次消融成功率20.3%，多次手术并联合药物治疗可以升高至45%。 （2）PVI术加线性消融 随机临床研究验证PVI术加线性消融对于持续性房颤患者的疗效明显优于单纯PVI术（54% vs 23%）。在国内PVI术加线性消融也已是持续性房颤消融的主流术式，消融线主要是顶部线，二尖瓣峡部线，三尖瓣环峡部线。从操作技术而言，难点是如何达到真正稳定的双向阻滞。游离壁二尖瓣峡部线消融阻断成功率31-72%，顶部线阻断成功率44-92%。一旦实施线性消融但未能达到线性阻滞，或术后阻滞又恢复传导，常常容易产生大折返性房速。肺静脉隔离加顶部线阻断患者，房速发生率分别为19%；如果顶部线未阻断，房速发生率为 50%；同样，肺静脉隔离后二尖瓣环峡部线阻断，房速发生率分别为26%；如果峡部线未能阻断，房速发生率升至56%。房颤消融术后房速进行标测发现，90%房速发生都是与之前进行的线性消融相关。 （3）PVI术加碎裂电位消融 Nademanee最早定义CFAE并用于指导消融。肺静脉隔离联合CFAE消融的成功率差异较大。 （4）逐级消融术（Stepwise Ablation） 波尔多中心2005年报道了一种激进的逐级消融术式治疗长程持续性房颤。第1步 PVI；第2步 左房顶部线消融连接左右肺静脉；第3步 冠状窦、左房峡部和左房其他部位CFAE消融；第4步 二尖瓣峡部消融。此外部分患者消融左房以外的结构（如右心房、上腔静脉）或性三尖瓣峡部阻断。这种消融方式成功率增高，但术中房速发生率高，放电消融时间长，操作时间长，且左心房过度消融有导致左心耳激动显著延迟等不良后果。 5.上游治疗 合并收缩性心衰的房颤患者（LVEF减低），其房颤一级预防，使用一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体拮抗剂（ ARB）药物治疗是合理的。高血压患者，作为预防新发房颤的一级预防，可以考虑用一种ACEI或ARB药物治疗。冠脉移植术后，对预防新发房颤的一级预防，他汀治疗是合理的。虽然上游治疗可能对导致房颤的心脏变化有预防价值，但逆转心房基质一直没有证据。在回顾性研究中，ACEI或ARB有降低合并心衰、左室功能不全和高血压、左室肥厚的房颤患者的进展。他汀类药物可减少CABG术后患者的房颤发生。 2015年3月，医学界心血管频道请来刘兴鹏教授为我们讲解了《房颤的心室率控制：从病例谈起》以及《房颤导管消融的适应症选择》的内容，如大家有兴趣可点击进入了解更多房颤相关内容！也欢迎大家关注我们医堂课每周专家讲座直播。 课程一、房颤的心室率控制：从病例谈起 课程二、房颤导管消融的适应症选择
关注医学界心血管频道，每天获取心血管领域最新、最权威、最实用资讯，还有每周两堂高质量专家讲座，期待您的加入（图）！ |
|
|
