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□北心脏中心 杨杰孚
过去30年心血管介入诊疗技术蔚然成风，但是并未从根本上撼动药物治疗在疾病防治中的基石地位。随着基于循证医学研究模式的一系列重要药物临床试验结果发布并推动相关指南的更新，心血管疾病相关的用药治疗理念和方法也在不断进展。为此，近日在国家老年医学中心和北联合主办的京医论坛暨2017国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（CTSC）上，与会者重点围绕临床用药进行了充分交流。
房颤是临床常见心律失常。成年人房颤患病率在3%左右，而在老年人中，特别是合并其他临床情况时，其患病率显著增加。房颤最主要的危害是缺血性卒中，非瓣膜性房颤患者卒中发生率是无房颤人群的5倍~7倍，女性和男性房颤患者的全因死亡率分别是无房颤人群的2倍和1.5倍。房颤与心力衰竭、住院、生活质量下降有密切关系。随着我国进入老龄化社会，房颤防治面临严峻挑战，然而我国接受规范化治疗，尤其是规范抗凝治疗的房颤患者比例极低。因此提高医生规范化治疗水平具有重大意义。
高出血风险不是抗凝禁忌
房颤的治疗分为预防卒中和症状控制，其中预防卒中是最为核心的任务。口服抗凝药物可减少2/3由房颤导致的卒中，然而并非所有非瓣膜性房颤患者均需要接受抗凝治疗，是否接受抗凝治疗取决于患者的卒中风险，临床上通常使用的是CHA2DS2-VASc评分。该评分项目包括心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA或系统性栓塞（1分）、血管性疾病（1分）、年龄65岁~74岁（1分）和女性（1分）。男性房颤患者≥2分和女性房颤患者≥3分，在无禁忌的情况下，均需接受抗凝治疗；评分为1分的男性患者和2分的女性患者，在权衡风险/获益以及充分考虑患者意愿的情况下，可以给予抗凝治疗；而除女性外无其他卒中危险因素的患者，不应给予抗凝治疗。
抗凝治疗的主要风险为出血，临床上常使用HAS-BLED评分评估患者的出血风险。该评分包括高血压（收缩压＞160mmHg，1分），肝功能或肾功能异常（各计1分），卒中（1分），出血史（1分），INR不稳定（1分），年龄＞65岁（1分），使用易导致出血的药物或饮酒（各计1分），评分≥3分的患者出血风险较高，需要较为密切的抗凝监测并纠正出血危险因素（如控制血压、戒酒）。需要强调的是，高出血风险不是抗凝治疗的禁忌，相反，这部分患者的卒中风险可能更高，抗凝治疗的绝对获益更大。
抗血小板药不能替代抗凝治疗
目前被证实有效的抗凝药物主要有两类：维生素K拮抗剂（代表药物华法林）和新型口服抗凝药。华法林是最先用于房颤抗凝的药物，其预防卒中效果确切。华法林通过减少维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用，一般需要3天~5天起效，停药后5天~7天其抗凝作用才完全消失。初始剂量通常为1.5~3mg/d，目标INR2.0~3.0，通常INR需要数周时间才能稳定，INR稳定后一般每4周监测1次。缺点是：治疗窗较窄、需要频繁监测凝血功能以及抗凝效果易受多种食物及药物影响，这限制了其临床使用。近年来新型口服抗凝药的使用越来越广泛，但不能用于瓣膜性房颤和机械瓣术后患者。
值得注意的是，我国接受正规抗凝治疗的房颤患者比例极低（不足3%），临床常见使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物代替抗凝药物的现象。大量研究证实，抗血小板药物预防房颤卒中的效果劣于华法林，而出血风险相当，因此不建议将抗血小板治疗作为抗凝治疗的替代。
选抗心律失常药不能先看疗效
缓解房颤症状的策略主要包括心室率控制和节律控制（维持窦性心律）。虽然从理论上讲，节律控制更加“根本”，但现有的临床证据未显示节律控制优于心室率控制。目前尚不清楚最佳的心率控制目标，但在初始治疗时，将心室率控制在110次/分以下是合理的。控制心室率的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂以及洋地黄，有时需要联合用药。胺碘酮作为抗心律失常药物长期使用副作用较大，不宜用于控制房颤患者的心室率。
维持窦性心律可以使用抗心律失常药物，但是其长期效果十分有限，且有致心律失常以及心脏外副作用。在使用抗心律失常药物时，安全性始终是比疗效更为重要的考虑。
近年有越来越多的症状性房颤患者接受导管消融治疗。导管消融技术主要包括射频消融和冷冻球囊消融，基于阵发性房颤的猝发灶位于肺静脉的理论，双侧肺静脉前庭电隔离术是基本的消融术式。消融术后维持窦性心律的比例在阵发性房颤中约占70%，在持续性房颤中约占50%，明显优于抗心律失常药物。因此，对于反复发作且症状严重，以及药物治疗后仍有症状的阵发性和持续性房颤，可考虑消融手术。
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