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本文根据北杨杰孚教授在2017国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（CTSC2017）的报告整理而成。 文章要点 第一部分：与预防卒中有关的治疗 1. 抗凝治疗 2.关于左心耳封堵术 3.卒中急性期的管理 4.出血风险管控及出血后的处理 第二部分：减轻症状的治疗 1.房颤的心室率控制 2.房颤的节律控制 房颤是临床常见的心律失常，其最主要的危害是缺血性卒中。值得注意的是，我国房颤患者接受规范化治疗、尤其是规范抗凝治疗的比例极低（不足3%）。 与预防卒中有关的治疗 1.抗凝治疗 房颤的治疗分为预防卒中和症状控制，其中预防卒中是房颤治疗最为核心的任务。房颤时心房丧失收缩功能导致心房内血流缓慢，同时内皮功能改变、出凝血平衡紊乱也促进心房内血栓形成，心房内血栓脱落可导致脑栓塞和系统性栓塞，而口服抗凝药物可减少2/3由房颤导致的卒中，并使死亡风险降低1/4。 然而，并非所有非瓣膜性房颤患者均需要接受抗凝治疗，是否接受抗凝治疗取决于患者的卒中风险，临床上通常使用的是CHA2DS2-VASc评分。该评分项目包括心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA或系统性栓塞（1分）、血管性疾病（1分）、年龄65-74岁（1分）和女性（1分）。 男性房颤患者≥2分和女性房颤患者≥3分在无禁忌的情况下均需接受抗凝治疗；评分为1分的男性患者和2分的女性患者，在权衡风险/获益以及充分考虑患者意愿的情况下可以给予抗凝治疗；而除女性外无其他卒中危险因素的患者不应给予抗凝治疗。 抗凝治疗的主要风险为出血，临床上常使用HAS-BLED评分评估患者的出血风险。该评分包括高血压（收缩压＞160mmHg，1分）、肝功能或肾功能异常（各计1分）、卒中（1分）、出血史（1分）、INR不稳定（1分）、年龄＞65岁（1分）、使用易导致出血的药物或饮酒（各计1分），评分≥3分的患者出血风险较高，需要较为密切的抗凝监测并纠正出血危险因素（比如控制血压、戒酒），但高出血风险不是抗凝治疗的禁忌，相反这部分患者的卒中风险可能更高，抗凝治疗的绝对获益更大。 目前被证实有效的抗凝药物主要有两类：维生素K拮抗剂（代表药物华法林）和新型口服抗凝药（包括直接凝血酶抑制剂达比加群和Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。 华法林是最先用于房颤抗凝治疗的药物，其预防卒中的效果确切（减少2/3的卒中，优于阿司匹林和氯吡格雷），价格低廉。华法林通过减少维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、 Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用，一般需要3-5天起效，停药后5-7天其抗凝作用才完全消失。初始剂量通常为1.5-3mg/d，目标INR 2.0-3.0，通常INR需要数周时间才能稳定，INR稳定后一般每4周监测1次。较窄的治疗窗（INR需要保持在2-3之间）、需要频繁监测凝血功能以及抗凝效果易受多种食物及药物影响限制了其临床使用。 近年来新型口服抗凝药的使用越来越广泛，这些药物预防卒中的效果不劣于甚至优于华法林，而出血风险与华法林相当或更低；这些药物通常每日1次或2次口服，不需要常规监测凝血功能，受药物、食物及个体差异的影响更小，未来前景广阔，但目前尚不能用于瓣膜性房颤和机械瓣术后的患者。 RE-LY研究显示，达比加群150 mg每日两次较华法林脑卒中及全身栓塞相对危险降低35％而大出血无差异，达比加群110 mg每日两次降低卒中及系统性栓塞相对风险不劣于华法林，大出血相对风险降低20％，两种剂量的达比加群颅内出血及出血性卒中均明显降低。达比加群150 mg组胃肠道出血相对风险增加50％。 在ROCKET-AF研究中，利伐沙班每日20mg（CrCl 30-49ml/min者减量至15mg）在预防卒中和系统性栓塞方面不劣于华法林，两组间死亡率无差别，利伐沙班增加了消化道出血风险，但显著减少了出血性卒中和颅内出血。 ARISTOTLE研究发现阿哌沙班5mg每日两次较华法林降低卒中及系统性栓塞风险达21%，降低大出血风险31%，降低全因死亡率11%，两组间消化道出血风险相似。 在ENGAGE AF-TIMI 48研究中，依度沙班60mg每日一次较华法林在降低卒中及系统性栓塞风险21%的同时降低大出血风险20%，依度沙班30mg每日一次在降低卒中及系统性栓塞风险方面不劣于华法林，同时降低大出血风险53%。 荟萃分析结果显示，与华法林比较，新型口服抗凝药使卒中及系统性栓塞相对危险降低19％，导致这一结果的主要原因是新型口服抗凝药降低了出血性卒中风险。新型口服抗凝药降低死亡风险10％，颅内出血减半，但胃肠道出血更常见。新型口服抗凝药在轻中度肾功能不全的患者中同样安全有效，患者均应定期监测肾功能以便能够在必要时调整剂量。 值得注意的是，我国接受规范化抗凝治疗的房颤患者比例极低（不足3%），临床常见使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物代替抗凝药物的现象。然而大量研究证实，抗血小板药物预防房颤卒中的效果劣于华法林，而出血风险相当，因此不建议将抗血小板治疗作为抗凝治疗的替代。 2.关于左心耳封堵术 尽管左心耳封堵术的开展越来越多，安全性不断提高且有效性正在不断得到证实，但基于研究数据的有限性，目前的房颤指南仍将其适应症限制在卒中高危且存在长期抗凝禁忌的房颤患者。同时接受心脏开胸手术的房颤患者可以考虑外科左心耳封堵或切除。 3.卒中急性期的管理 房颤患者一旦发生缺血性脑卒中（起病＜4.5小时），如果之前未服用口服抗凝药物，或虽然服用华法林但INR 在1. 7以内，或服用达比加群但活化部分凝血活酶时间（APTT）正常且最后一次服用药物的时间超过48 h，建议使用重组组织型纤溶酶原激活剂（r - tPA）静脉溶栓治疗。 考虑到颅内出血的风险，不推荐发生缺血脑卒中后立即使用肝素或低分子肝素抗凝，TIA患者可在1天后恢复抗凝治疗，缺血性卒中患者则需根据病情严重程度（推荐使用NIHSS评分）、充分考虑出血风险以及CT/MRI全面评估于3-12天后恢复抗凝，不建议联用抗凝药物和抗血小板药物。 颅内出血后是否仍给予抗凝治疗目前缺少高质量证据，但如果出血病因或诱因已纠正，可以考虑在4-8周后恢复抗凝。 4.出血风险管控及出血后的处理 恰当的监测与管理能够减低出血风险，包括控制好血压、尽量维持华法林抗凝强度在合适范围、必要时使用新型口服抗凝药、戒酒、预防跌倒等，目前指南尚不推荐常规使用华法林基因检测。大多数心血管介入操作（如冠脉介入和起搏器植入）均不需要停用抗凝治疗，如果手术要求停用抗凝药物，除非植入了机械瓣膜，否则不建议肝素桥接。 抗凝治疗的患者一旦发生出血，在机械止血的同时评估出血严重程度。小出血暂停华法林直至INR＜2，或暂停新型口服抗凝药1-2次。中度出血在维持循环稳定的同时给予静脉维生素K（1-10mg），服用新型口服抗凝药物者可以使用活性炭吸附。严重或致命性出血需要立即逆转抗凝作用，可输注新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物，新型口服抗凝药可考虑使用其特异性拮抗剂（可以得到时）。 减轻症状的治疗 1.房颤的心室率控制 缓解房颤症状的策略主要包括心室率控制和节律控制（维持窦性心律），虽然从理论上讲节律控制更加“根本”，但现有的临床证据未显示节律控制优于心室率控制。目前尚不清楚最佳的心率控制目标，但在初始治疗时将心室率控制在＜110次/分是合理的。 控制心室率的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂以及洋地黄，有时需要联合用药（β受体阻滞剂+洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂+洋地黄）。尽管在合并射血分数降低心力衰竭的房颤患者中β 受体阻滞剂并不能改善预后，但它仍然是控制心室率的首选药物。有限的证据表明强心苷类药物可以控制心室率，且对病死率无明显影响。 胺碘酮作为抗心律失常药物长期使用副作用较大，不宜用于控制房颤患者心室率。当使用药物无效时可考虑房室结消融，但需要植入永久性起搏器。 2.房颤的节律控制 房颤的急性期复律，如果血流动力学不稳定应直接同步直流电复律，在血流动力学稳定的情况下可根据个人意愿选择电复律或药物复律。对于没有缺血性或结构性心脏病的患者，可以使用氟卡尼、普罗帕酮或维那卡兰（Ⅰ类推荐），伊布利特为Ⅱ a 类推荐。伴有缺血性或结构性心脏病的房颤患者建议使用胺碘酮。 需要注意的是，所有计划接受房颤复律的患者均应立即开始抗凝治疗，房颤发作时间超过48 小时的患者在复律前应使用至少抗凝3 周，复律后继续抗凝4 周（如存在卒中危险因素则长期使用）；若需早期复律，可通过经食道超声心动图来排除左心房血栓。 维持窦性心律可以使用抗心律失常药物，但是其长期效果十分有限，且有致心律失常以及心脏外副作用。在使用抗心律失常药物时，安全性始终是比疗效更为重要的考虑。胺碘酮虽较其他抗心律失常药物更有效，但其心外毒性作用较为常见，且随使用时间延长逐渐增加，故不建议作为一线用药。当患者开始使用抗心律失常药物时，应监测其心电图指标，如PR 间期、QRS 间期和QT 间期，明确是否存在药物所致的心律失常风险。 近年来有越来越多的症状性房颤患者接受导管消融治疗，导管消融技术主要包括射频消融和冷冻球囊消融，双侧肺静脉前庭电隔离术是基本的消融术式。消融术后维持窦性心律的比例在阵发性房颤中约70%，在持续性房颤中约50%，明显优于抗心律失常药物。 对于部分症状明显的阵发性房颤患者，综合评估患者的个人意愿、临床获益和治疗风险后，导管消融可作为改善患者症状、预防房颤复发的一线治疗；对于药物治疗后仍有症状或不能耐受抗心律失常药物的阵发性和持续性房颤，同样可以考虑消融手术。导管消融不能用作避免抗凝治疗的手段，所有行导管消融的患者术后均需口服抗凝药物至少8 周；对卒中高危患者，即使导管消融术后获得初步成功，仍应持续抗凝治疗。 来源：《中国医学论坛报》 |
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