ESC2022 LBS＋内分泌、心内科专家如何防治糖尿病合并心衰？

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“心”闻每周看

 

《心闻周刊》

本期《心闻周刊》为大家带来ESC2022大会Late-breaking Science专场上11篇重要临床研究，同时特别邀请到上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科包玉倩教授和心血管内科沈成兴教授联袂解读2022美国糖尿病协会共识文件《心力衰竭：一种被低估的糖尿病并发症》。

“国际心研究”主要内容

• MANIFEST-PF：脉冲电场消融房颤的真实世界数据

相比射频或冷冻球囊消融，脉冲电场消融（PFA）的最大优势是能选择性消融目标心肌组织。

8月26日，美国纽约西奈山伊坎医学院Vivek Reddy教授在ESC 2022大会上公布的MANIFEST-PF多国注册研究，对PFA在真实世界中的应用情况进行了调查。研究纳入欧洲23个中心87名术者1334名接受PFA治疗的房颤患者，其中65％为阵发性房颤，31％为持续性房颤。

结果显示，肺静脉隔离（PVI）成功率为100％，即刻成功率为99％。中位随访188天，房颤/房扑复发时间为182天，91名患者进行二次消融手术。K-M曲线显示，预计6个月、12个月无房颤/房扑发生的比例分别为81.5％和68.9％。在安全性方面，PFA的严重并发症发生率为1.6％，轻微并发症发生率为4.1％。我们也期待正在进行的ADVENT IDE和BEAT AF研究结果的公布。

• CAPLA：PVI＋PWI消融治疗持续性房颤并不优于PVI

对于持续性房颤患者，肺静脉隔离（PVI）＋左房后壁隔离（PWI）消融策略是否优于单纯进行PVI？8月26日，澳大利亚墨尔本阿尔弗雷德医院Peter Kistler教授在ESC 2022大会上公布的CAPLA研究结果给出了否定的答案。

研究纳入标准是：持续性房颤、首次接受消融手术、应用至少一种抗心律失常药物治疗无效的症状性房颤。338名患者被随机分配至PVI组或PVI＋PWI组。

结果显示，与PVI组相比，PVI＋PWI组的手术时间、射频消融时间更长，但两组X线曝光时间无显著差异。在主要终点方面，PVI组和PVI＋PWI组无房性心律失常的比例分别为52.4％和53.9％，无统计学差异（P＝0.96）。在单次、多次消融成功率、无持续性房颤发生率、导管消融临床成功率以及术后房颤负荷方面，两组均无显著差异。此外，两组各有16名患者进行了二次消融，并发症发生率均为2.9％。

• RIVER：二尖瓣生物瓣置换术后合并房颤/房扑应尽早用NOAC

既往RIVER研究结果证实，对于二尖瓣生物瓣置换术后合并房颤/房扑患者，在降低患者12个月内死亡、主要心血管事件或大出血风险方面，利伐沙班不劣于华法林，但两种药物在术后不同时间段的效果仍有待明确。

ESC 2022大会发布的RIVER研究预设分析显示，二尖瓣生物瓣置换术后合并房颤/房扑早期应用新型口服抗凝药优于华法林。本次分析基于RIVER研究纳入的1005例患者，按照术后3个月内和术后≥3个月进行分析。

分析结果显示，在术后3个月内，利伐沙班组主要终点事件发生率显著低于华法林组（6.3％vs.18.9％，P＝0.01），获益来源主要是更低的卒中、出血和心衰住院；术后≥3个月，两组主要终点事件发生率无明显差异。

• DIANA-AF：房颤长期抗凝DOACs之间无差异，均优于华法林

ESC 2022大会发布的DIANA-AF研究，比较了四种直接口服抗凝药（DOACs）和华法林的有效性与安全性。

研究纳入2009～2018年日本国家医疗信息数据库中的房颤患者，研究主要终点为全因死亡，次要终点为卒中或出血并发症。最终43,902例患者纳入分析，服用的抗凝药物包括阿哌沙班、利伐沙班、达比加群、艾多沙班四种DOACs和华法林。

5年随访结果显示，无论是主要终点还是次要终点，四种DOACs均优于华法林，而四种DOACs之间比较无明显差异。

• TAILOR-PCI：基因检测指导抗血小板治疗可减少PCI术后累积缺血事件

TAILOR-PCI研究的主要结果于ACC 2020会议发布，结果显示基因检测指导抗血小板治疗对PCI术后12个月内不良事件风险无明显影响，同时不增加出血事件发生风险。

ESC 2022大会上，研究团队发布了TAILOR-PCI研究的预设二次分析结果，聚焦于累积终点事件的发生率，此次分析包含了复发事件，可以更好地体现疾病总负担。

TAILOR-PCI研究纳入了5276名受试者，传统治疗组2635例，基因指导治疗组2641例，根据基因检测的结果，主要分析队列中包含了1849例携带1个或2个CYP2C19基因功能缺失的受试者，其中常规治疗组946例（氯吡格雷75 mg qd），基因指导治疗组903例（替格瑞洛90 mg bid）。二次分析结果显示，与常规治疗组相比，基因检测指导治疗组12个月内累积的缺血事件发生率显著降低40%，12个月内累积的出血事件发生率没有统计学差异。

• MOMENTUM 3：植入左心室辅助装置患者的5年结果

既往公布的MOMENTUM 3研究2年结果证实，与HeartMateⅡ相比，新一代左心室辅助装置（LVAD）HeartMate 3显著降低心脏移植患者的再次手术率和卒中发生率。

8月28日，来自美国哈佛大学医学院研究人员在ESC 2022会上公布的MOMENTUM 3研究的5年结果发现，与HeartMateⅡ相比，HeartMate 3有更好的复合结局和更高的5年总生存率。

研究纳入1020名心衰患者，随机分配至HM 3组或HMⅡ组。结果显示，HM 3组的5年总生存率显著高于HMⅡ组（58.4％vs.43.7％，P＝0.003）。Fine-Gray模型显示，HM 3组患者的5年结局更好（HR＝0.78，P＝0.023），其更高的生存率与血栓、卒中和出血导致的死亡减少有关（P＜0.001）。此外，严重不良事件分析显示，HeartMate 3与更低的出血（RR＝0.56，P＜0.001）、卒中（RR＝0.37，P＜0.001）、疑似或确认的泵内血栓（RR＝0.09，P＜0.001）发生率相关。该研究结果已被JAMA杂志接收。

• EV ICD：非静脉ICD除颤成功率达98.7％

非静脉植入式心律转复除颤器（非静脉ICD）在近年来备受关注。ESC 2022会上，EV ICD全球关键性研究结果公布，并同期发表在《新英格兰医学杂志》上。

该研究是一项前瞻性、多中心、单臂、非随机的上市前研究，主要疗效终点为植入时成功除颤，主要安全终点为6个月内没有装置或手术相关的重大并发症。

在316名入组患者中，有302名患者成功诱发了室性心律失常且完成放电，其中298例成功除颤，有效率为98.7％，超出预定目标（88％）；通过K-M生存曲线评估安全终点，结果显示，6个月时，92.6％的患者没有主要装置或手术相关并发症。研究者表示，植入非静脉ICD安全可靠，并且能够在植入时检测和终止诱发的室性心律失常。

• LIFE-HF：HFrEF患者个性化生存期预测模型

如何将临床试验成果转化为HFrEF患者预期寿命的增加？8月26日，ESC2022大会上公布的LIFE-HF模型对此进行了探索。研究旨在开发一个生存期预测模型，能告知患者无心衰住院和/或心血管死亡的个体生存时间，并可以告知患者心衰药物治疗将如何影响其个人心衰风险。

该模型以PARADIGM和ATMOSPHERE研究为基础，使用Swede-HF、ASIAN-HF注册研究和DAPA-HF试验进行外部验证。

结果显示，LIFE-HF模型预测性能令人满意，预测2年心血管死亡或首次心衰住院风险的C统计量为0.68，外部验证的C统计量为0.66～0.70。并且该模型被开发成一个交互式计算器，对患者的风险和治疗获益进行个体化评估。研究者表示，LIFE-HF模型有可能通过促进个性化医疗和共享决策来改善射血分数降低心衰患者管理。

• PROFID：临床数据和CMR并未改善心梗后SCD风险预测

目前指南建议，对于左室射血分数（LVEF）≤35％的患者，常规ICD植入可作为心源性猝死（SCD）的一级预防，然而是否有更好的SCD风险分层方法呢？

8月29日，ESC 2022大会公布了PROFID项目的最新研究结果表明，临床数据和心脏磁共振（CMR）并不能改善心梗后的SCD风险预测。

研究对LVEF≤35％但SCD风险较低的MI后患者进行非劣效性试验，对LVEF＞35％但SCD风险较高的患者进行优效性试验，第一阶段分析采用除CMR以外的参数建立预测模型，分析结果显示，SCD风险在LVEF＞35％和≤35％的患者中均较低，在LVEF＞35％的患者中LVEF有中度预测作用，12个月时SCD风险曲线下面积为0.614。第二阶段分析在第一阶段预测模型的基础上增加CMR参数，分析纳入2156名患者，结果显示，结合CMR数据也并未显著提高预测性能。

• EMMY：恩格列净可改善急性心梗后患者预后

SGLT-2抑制剂可以有效降低有症状的心衰患者因心衰住院、心血管死亡和全因死亡风险，但尚无该类药物对急性心梗后患者疗效的试验。

8月29日，ESC 2022会上公布的EMMY结果显示，在急性心梗患者中，恩格列净治疗26周与NT-proBNP水平显著降低相关，并且显著改善超声心动图功能和结构参数。

这项多中心、随机双盲、安慰剂对照试验纳入476名急性心梗伴肌酸激酶升高的患者，随机分配到恩格列净组（10 mg/d）和安慰剂组，主要结局是治疗26周后NT-proBNP水平的变化。结果显示，治疗26周后，与安慰剂组相比，恩格列净组的NT-proBNP水平降低15％（95％CI：－4.4％～－23.6％，P＝0.026），左室射血分数增加1.5％（95％CI：0.2％～2.9％，P＝0.029），平均E/e'降低6.8％（95％CI：－1.3％～－11.3％，P＝0.015），左心室收缩末期和舒张末期容积均降低。在安全性方面，两组间的严重不良事件发生率无显著差异。

• PHYSIC：高血压个性化治疗具有一定潜力

高血压指南建议对大多数高血压患者进行初始联合药物治疗，但个性化治疗的潜力尚不清楚。8月29日，ESC 2022会上公布的PHYSIC研究结果显示，与标准治疗相比，个性化治疗会使收缩压（SBP）平均降低4.4 mmHg。

该研究纳入280名SBP在140～159 mmHg之间的高血压患者，进行重复交叉试验以探究每位参与者接受不同药物时的治疗差异，主要结局是每个治疗阶段结束时日间动态SBP的个体差异。混合效应模型显示，RAAS抑制剂和非RAAS抑制剂的治疗效果存在显著的个体差异，另外两种治疗策略的个体差异不显著。重复交叉试验支持了高血压个性化治疗的可行性。

“每周心评论”内容概要

评析新观点，论说新动向，这里是每周心评论。2022年7月，美国糖尿病学会（ADA）在Diabetes Care杂志上发布共识文件，强调心力衰竭是一种未被重视的糖尿病并发症，并对糖尿病患者心力衰竭的筛查和诊断管理的最佳方法提供了指导。本期我们特邀上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科包玉倩教授和心血管内科沈成兴教授，就该共识文件进行深入解读和探讨！

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本文来源：心血管远程平台