新版指南是在2015年的指南基础上,基于近年来心源性猝死(SCD)的流行病学新观点、室性心律失常(VA)和SCD的危险分层新证据(基因,影像和临床特征等)、诊断和治疗方案的新进展等,作出VA管理和SCD预防的最新推荐。指南的更新主要体现在两大方面,其一是指南结构的更新,其二是指南内容的更新。新指南在撰写时非常注重指南内容在指导日常临床决策中的实际应用性。 一、指南结构的更新主要有以下三点 01 在指南的第一部分,诊断评估和治疗的概述方面,增加了以下内容的新章节 1 药物激发试验 如钠通道阻滞剂用于Brugada综合征诊断,腺苷用于隐匿性预激的排除诊断,肾上腺素有助于在无法进行运动试验的患者中鉴别儿茶酚胺敏感性室速(CPVT),以及考虑冠脉痉挛所致室颤患者的药物激发等;指南中有对于药物激发试验的适应证,药物用量及给药方法,终止试验标准,观察时间等内容的详细列表描述(见图1)。 图1 2 基因检测 大规模并行测序技术或二代基因测序技术使基因检测更为便捷可行。而基因检测的开展和结果解读建议由多学科团队来实施。对原发性心电疾病的先证者及其亲属,根据基因变异的5种类型(致病突变,可能的致病突变,意义未明的变异,可能良性的变异以及良性变异),有系统的建议流程(见图2)。 图2 3 既往无心脏疾病史的患者在首次发生室性心律失常时的诊断评估流程 对以下5种常见的临床情景,指南分别进行了系统的评估建议:偶发的非持续性室性心动过速、首次发作的持续性单形性室性心动过速、心脏骤停幸存者、猝死患者、猝死患者的亲属(详情见指南图2,图4,图6,图7,图8)。 4 电风暴和无休止室性心动过速的管理 包括急性期的处理以及长期的预防管理。急性期的处理按照以下三个步骤实施:首先进行心律评估和ICD程控,排查ICD的不恰当和不必要治疗,优化程控设置;其次,对于真正电风暴的患者,及时评估血流动力学情况,必要时立即给予高级生命支持,包括电复律/电除颤;然后评估VA类型(单形性、多形性),多形性室速,应当对潜在的病因和诱因进行识别和相应处理,而单形性室速,可根据VA负荷的高低分别处理(见图3)。 图3 5 器械治疗的特殊方面 包括器械治疗的程控优化,其主要目的在于避免不必要和不恰当的治疗;关注ICD患者的精神状态,对于患者的焦虑和抑郁等病情应给予充分评估和治疗;左室辅助装置的患者ICD治疗的评估;器械治疗的潜在并发症;器械植入患者的临终关怀。 02 在指南的第二部分,根据疾病分类,系统地对各类疾病的危险分层、SCD预防、VA的治疗以及患者亲属的管理等内容进行阐述。 主要更新的内容在于其中对各类疾病的心脏核磁共振(CMR)检查,基因检测,还有VA的导管消融治疗指征的推荐等。疾病分类方面,首先分为特殊的结构性心脏病和原发性心电疾病两大类,然后在特殊的结构性心脏病中,细分冠状动脉性疾病,特发性室性期前收缩和室性心动过速、心肌病、炎症性心脏疾病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病;在原发性心电疾病中,细分特发性室颤、长QT综合征、Andersen-Tawil综合征1型、Brugada综合征、早复极综合征、CPVT、短QT综合征。这一部分的内容编写逻辑,体现了新指南注重临床诊疗应用的特点。 03 证据表里包涵了支持指南推荐的代表性的研究和试验,尤其是2015年至2022年期间的相关研究。证据表里分别对研究目标、研究终点、入选/排除标准,以及主要的研究结果和结论进行简要概述。为了在日常临床实践中为医生提供帮助,一些有用的诊断和治疗流程,虽然由于未来短期内证据相对薄弱而归为IIb类推荐,但是这些推荐意见并不仅仅在指南里进行文字描述,而且也列举在指南推荐表中。 二、指南内容的更新涉及较多,要点如下 01 VA管理和SCD预防概述部分
02 结构性心脏疾病相关内容
03 原发性心电疾病相关内容
结 语 |
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