分享

李毅刚:《室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》新解读

 所来所去 2022-09-20 发表于云南
文章图片1

  2022年8月25日ESC发布了《2022ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》,该指南是对《2015ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》的整合和更新。经过七年的发展,室性心律失常(VA)患者管理和心源性猝死(SCD)预防方面有了长足的进步,新的循证医学证据已纳入新的指南中。新的指南更新内容较多,这些新的建议和推荐对我国室性心律失常患者管理和心源性猝死预防有重要的借鉴意义,将推动我国相关领域临床实践的发展。我们对一些更新重点内容做汇总,并简要解读,分享给大家,不当之处请批评指正。

一、增加面向公众的除颤器数量以及基本生命支持方面的社区培训是提高院外心脏骤停患者存活率的关键因素

  全球每年有多达600万人发生心源性猝死,其中存活率不到10%。不同年龄组心源性猝死的病因存在较大的差异,同一种疾病也存在较大的性别差异(图1)。

文章图片2

  图1 VA/SCD的遗传风险、VA/SCD的典型触发因素、VA/SCD出现的年龄、性别优势以及与VA/SCD相关的不同疾病中的典型VA(PVT/VF vs.MVT)。ACS,急性冠脉综合征;ARVC,致心律失常性右心室心肌病;BrS,Brugada综合征;CAD,冠心病;CPVT,儿茶酚胺能多态性室性心动过速;DCM,扩张型心肌病;HCM,肥厚型心肌病;LQT,长QT综合征;MVT,单形性室性心动过速;PVT,多态性室性心动过速;rTOF,修复的法洛四联症;SCD,心源性猝死;VA,室性心律失常;VF,心室颤动。

  关于如何预测和预防心脏骤停的研究正在进行中,但生存率的直接提高将来自普通公众,有关公共基本生命支持和AED的具体推荐如下表所示:

文章图片3

二、选择针对性的激发试验确定SCD的病因

  SCD患者心律失常的发生往往是隐匿性的,针对不同疑似疾病有时需要进行不同的激发试验。对Brugada综合征(BrS)的钠通道阻滞剂激发试验和排除潜在预激的腺苷激发试验等。当不能进行运动时,肾上腺素激发试验可能对CPVT的诊断有用。由于肾上腺素试验存在较高的假阳性率以及运动试验的开展,不建议对LQTS进行肾上腺素试验。在没有阻塞性冠状动脉疾病/心肌病的情况下,冠状动脉血管痉挛可能是发生心室颤动的原因,可通过冠状动脉内注射递增剂量的乙酰胆碱/麦角碱进行检测。具体的激发诊断实验如下表所示:

文章图片4

三、对原发性心电疾病先证者和亲属基因检测有更精准推荐

  针对心律失常性猝死综合征(SADS)后裔及其家族应进行临床和遗传评估,相当比例的家族成员被诊断为遗传性心脏病。遗传性心肌病和心律失常综合征患者需要将基因检测作为日常管理的一部分。基因检测和咨询需要获得多学科专家小组的协助。

基因检测的有关推荐:

文章图片5
文章图片6

四、对室性心律失常(VA)和SCD(包括流产的SCD)患者分五种常见情况,按照不同流程进行全面的诊断评估

  室性心律失常和流产的SCD是先前未知心脏病的常见首发表现, 对此分类评估有利于精准管理,具体如下:

  (1)偶发的非持续性室速(NSVT)患者的管理

文章图片7

  (2)首次发生的持续性室速(SMVT)患者的管理

文章图片8

  (3)SCD幸存者的管理

  无明显心脏以外病因的幸存者应由多学科小组进行检查,并进行影像学检查以评估患者的心脏结构和功能;基因检测可能会识别突变,如果可能患有遗传性心脏病,应在专科诊所对其家族进行评估。

  (4)SCD患者的管理

  最 好是在所有猝死病例中,尤其是在50岁以下的病例中,进行全面的尸检,以确定可能的原因和遗传状况的潜在作用。经亲属知情同意后,尸检应包括所有器官的全面宏观检查和组织病理学检查。理想情况下,应由心脏病理学家进行检查。当怀疑遗传原因或无法解释的死亡时,应保留适合提取DNA的样本。当尸检诊断出可能的遗传性心脏病时,建议将一级亲属转到专科诊所进行心脏评估。

  (5)心律失常猝死综合征患者亲属的管理

  当怀疑有遗传性心脏病时,应在专门诊所对亲属进行检查。

五、药物难治性室速电风暴患者管理采取新的管理流程,及时采取导管消融技术、机械循环支持以及自主神经调节三个主要措施

文章图片9
文章图片10
文章图片11

六、优化程控、及时进行包括药物、导管消融等综合措施减少并发症,改善ICD效果

  装置植入后,应进行充分程控优化,以取得最 优效果。避免ICD不适当放电识别相关原因,并及时采取导管消融等的综合治疗。在评估埋藏式心脏转复除颤器(ICD)治疗效益时,需要考虑非心律失常死亡的竞争风险因素以及患者的意愿和生活质量。

  1. 装置程控优化的推荐

文章图片12

  2. 避免ICD不适当放电的综合治疗推荐

文章图片13

  3.左心室辅助装置(LVAD)治疗的患者植入ICD的推荐

文章图片14

  4.ICD植入术后的社会心理管理推荐

文章图片15

  5.预防ICD植入并发症的推荐

文章图片16

  6.关于ICD植入患者生命终末期问题的推荐

文章图片17

七、新版指南针对不同疾病引起的VA/SCD的诊治新推荐

  得益于近年来临床研究的进展,大型多中心随机对照研究的结果发布和循证医学证据的积累,新版指南针对不同疾病引起的VA/SCD发布了一系列新的推荐,具体如下:

文章图片18
文章图片19
文章图片20
文章图片21
文章图片22
文章图片23
文章图片24
文章图片25
文章图片26
文章图片27
文章图片28
文章图片29

八、新版指南的推荐等级的更新(与2015版本指南对比)

  与2015版指南对比,新版指南中的许多推荐的等级发生了较大的改变,有的推荐等级上升了,而有的则下降了,具体如下:

文章图片30
文章图片31
文章图片32

九、未来的挑战和亟待循证医学研究支持的方向

  尽管近年来有关VA/SCD的循证医学证据不断积累,但在许多情况下仍然面临着诊治的窘境。首先在一般方面,目前在一般人群中筛查SCD风险以及识别有意义的高危基因突变仍缺少更准确的手段,而针对SCD高危人群的多基因风险评分也仍有待构建和应用;其次值得注意的是,对于近年来火热的HFpEF及HFmrEF,指南中也提出了潜在的研究方向:比如患有结构性心脏病,或是冠心病伴室速消融后的患者,若合并HFmrEF或HFpEF,采用ICD进行一/二级预防是否有积极作用;心肌病合并HFmrEF/HFpEF或CMR延迟显像的患者,是否有必要行程序刺激。另外,导管消融治疗在室性心律失常治疗上仍存在问题和挑战,诸如心功能正常的无症状频发室早患者消融治疗与药物治疗的获益存在哪些差异,如何更好地心内膜/心外膜标测特发性室速相关局灶靶点等。

查看原文请复制下方链接到浏览器查看:

/detail/4BFF1D10-3C7A-45A7-BBA0-7A7B40F44316

查看更多相关信息请复制下方链接到浏览器查看:

/index

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多