【指南】2017美国室性心律失常管理和心源性猝死预防指南，要点概览（下）

 近期，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合制定了2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常（VA）管理和心源性猝死（SCD）预防指南，全文发表于循环《Circulation》、《美国心脏病学杂志》（JACC）、《心律》（HeartRhythm）。以下是对该指南中合并其他疾病时VA及SCD风险管理推荐的要点总结。

一. 合并缺血性心脏病

1. SCD二级预防

◆缺血性心脏病患者，因室速/室颤（VT/VF）导致SCA或存在血流动力学不稳定的VT，或存在非可逆原因导致的血流动力学稳定的VT时，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。

◆发生不明原因晕厥的缺血性心脏病患者，存在可诱发的单形性室速的情况下，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。

2. SCD一级预防

◆对于心梗后至少40天且血运重建后至少90天的缺血性心脏病患者，合并心衰、NYHA II~III级、LVEF≤35%时，尽管有基于指南指导的管理和治疗，如果有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/A）。

◆对于心梗后至少40天且血运重建后至少90天的缺血性心脏病患者，合并心衰、NYHA I级、LVEF≤30%时，尽管有基于指南指导的管理和治疗，如果有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/A）。

◆既往心梗引发非持续性室速（NSVT）、LVEF≤40%、存在可诱发的持续性VT或VF时，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。

◆NYHA IV级的非住院患者欲行心脏移植或左室辅助装置（LVAD）时，若有意义的预期寿命超过1年，置入ICD是合理的（IIa/B）。

◆NYHA IV级、药物治疗无效的心衰患者，在不采取心脏移植、LVAD、心脏再同步化治疗（CRT）的情况下，不推荐置入ICD（III/C）。

3. 复发性VA的治疗与预防

◆对于缺血性心脏病及复发性VA患者，尽管采用最佳程控和β受体阻滞剂治疗，但仍有明显症状或ICD电击，使用胺碘酮或索他洛尔对控制VA复发是有用的（I/B-R）。

◆对于既往心肌梗死、有复发性症状性持续性VT患者，或者表现为VT或VF电风暴的患者，若治疗失败、不能耐受胺碘酮（证据级别B-R）或其他抗心律失常药物（证据级别B-NR），推荐导管消融（I）。

二、合并非缺血性心脏病（NICM）

◆对于有心肌浸润过程的疑似NICM患者，进行钆剂延迟增强MRI有助于诊断病情（I/B）。

◆疑似NICM的患者进行钆剂延迟增强MRI，有助于评估SCA/SCD风险（IIa/B）。

◆年龄＜40岁、发生传导性疾病或左室功能障碍的NICM患者，或NICM/SCD患者一级亲属，进行基因检测和遗传咨询是合理的（IIa/C）。

三、合并致心律失常性右室心肌病

◆如果致心律失常性右室心肌病先证者因突变致病，对于其一级亲属，推荐进行临床筛查、遗传咨询及基因检测（I/B）。

◆疑似致心律失常性右室心肌病及VA或心电图异常患者，进行心脏MRI有助于诊断疾病并进行危险分层（I/B）。

◆SCD风险呈升高迹象的致心律失常性右室心肌病患者，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。

◆合并VA的致心律失常性右室心肌病患者，推荐使用β受体阻滞剂（I/B）。

◆诊断为致心律失常性右室心肌病的患者，应避免剧烈运动（I/B）。

◆确诊或疑似致心律失常性右室心肌病的患者，进行遗传咨询和基因检测有助于诊断疾病并进行基因靶向筛选（IIa/B）。

◆怀疑VA引起晕厥的致心律失常性右室心肌病患者，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（IIa/B）。

◆临床表现为致心律失常性右室心肌病的非VA患者，β受体阻滞剂是有益的（IIa/B）。

◆合并复发性、症状性、持续性VT的致心律失常性右室心肌病患者，若β受体阻滞剂无效或不耐受，联合心内膜/心外膜入路的导管消融可能是有益的（IIa/B）。

◆疑似致心律失常性右室心肌病的患者，信号平均心电图检查有助于疾病诊断及危险分层（IIa/B）。

◆无症状的致心律失常性右室心肌病患者，或许可以考虑进行电生理检查以便于危险分层（IIb/B）。

四. 合并肥厚型心肌病（HCM）

◆对于HCM患者，初始评估时应进行危险分层，并在后期定期评估（I/B）。

◆既往因VT/VF导致SCA，或合并自发性持续性VT导致晕厥，或遭遇血流动力阻碍的HCM患者，若有意义的预期寿命超过1年，建议置入ICD（I/B）。

◆HCM患者的一级亲属应进行心电图和超声心动图检查（I/B）。

◆因已知致病突变引起HCM的患者，推荐其一级亲属进行遗传咨询和特定突变基因检测（I/B）。

◆疑似或确诊HCM的患者，进行遗传咨询和基因检测是合理的（IIa/B）。

◆存在以下1个或多个危险因素的HCM患者，若有意义的预期寿命超过1年，则置入ICD是合理的：最大左室壁厚度≥30 mm（证据级别B）、HCM引起至少一位一级亲属发生SCD（证据级别C）、既往6个月以内发生不止一次不明原因的晕厥（证据级别C）（IIa）。

◆HCM患者若合并自发性NSVT（证据级别C）或运动引发血压异常（证据级别B），或存在其他SCD风险，在有意义的预期寿命超过1年的情况下，置入ICD是合理的（IIa）。

◆HCM患者若合并自发性NSVT（证据级别B）或运动引发血压异常（证据级别B），但不存在其他SCD风险，可考虑置入ICD，但疗效不确定（IIb）。

◆有持续性VT或VF病史的HVM患者，当ICD不可行或不适合患者时，可考虑使用胺碘酮（IIb/C）。

◆HCM患者不应为了危险分层而接受有创的电生理检查及程序性心电刺激（III/B）。

◆在不存在SCD危险因素的情况下，确定携带HCM基因型的患者，不应置入ICD（III/B）。

五、合并心肌炎

◆疑似或确诊心肌炎、存在威胁生命的VF或VT的住院患者，推荐转诊至具备机械血流动力学支持及先进的心律失常治疗中心（I/C）。

◆巨细胞性心肌炎伴VF或血流动力学不稳定的VT患者，尽管有基于指南指导的管理和治疗，若患者有意义的预期寿命超过1年，或许可以考虑ICD和/或抗心律失常药物治疗（IIb/C）。

六. 合并心衰

◆HFrEF患者正在等待心脏移植，否则不符合ICD置入指征（如NYHA IV级和/或使用正性肌力药物），并且计划出院回家者，置入ICD是合理的（IIa/B）。

◆使用LVAD的持续性VA患者，置入ICD是有益的（IIa/C）。

◆对于接受心脏移植手术、存在严重移植血管病变合并左室功能不全的患者，若有意义的预期寿命超过1年，置入ICD或许是合理的（IIb/B）。

来源：心在线