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猝死也不是完全不可防。 “我要怎么做，才能预防猝死？” 别急！在今年的欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）上，来自瑞典的Carina Blomstrom-Lundqvist教授，就为我们详细介绍了“怎么预防心源性猝死（SCD）”。 01 发生猝死的大多数，是普通人！ Carina教授首先开门见山地丢出一张图：从图上我们不难发现，猝死事件发生的绝对数量与发病率呈反比——简单来说，普通人群、有高危风险但尚未得冠心病的人群，或冠脉疾病风险较低的人群，虽然猝死发生率最低，但实际发生心源性猝死绝对数量最多的就是这些看似“安全”的人！ 图1：讲课内容 相对而言，患有心衰合并射血分数降低（EF<30%）的人群心源性猝死的发病率最高，然而事件发生的绝对数量却显示，他们实际发生猝死的人数并没有那么多。 不仅如此，对于发生过心脏骤停、心梗及有心律失常高危风险的人群，心源性猝死的发病率仅次于心衰，但实际发生猝死的人数却是最少的。 为什么呢？Carina教授介绍，这些发病率较高的患者预防猝死的秘诀，可能与他们治疗所用的植入型心律转复除颤器（ICD）有关…… 02 植入ICD=防猝死，也不是时时刻刻有用！ 这可不是瞎说，Carina教授抛出4大指南，来证明自己的说法。 图2：相关指南 首先来看看2015年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《室性心律失常患者管理及心源性猝死预防指南》： 对于左室功能障碍伴/不伴心衰患者的心源性猝死一级预防，指南这样说： 对于有症状、NYHA II-III级的心衰患者，及左室射血分数（LVEF）≤ 35%的心衰患者，ICD治疗被推荐用于减少心源性猝死的发生。指南中指出，这些患者在经过3个月的最佳药物治疗后，预期至少能在功能良好的状态下存活1年。 图3：2015年ESC指南 可以看到，指南中对于存在或不存在缺血性因素（至少在心梗6周后）的患者，ICD都被作为心源性猝死一级预防的一类推荐！ 指南为何这么说？下面这2个大型试验，可能为心衰合并LVEF降低患者的ICD治疗，在心源性猝死一级预防中的地位奠定了基础。
接着看缺血性心脏病患者心源性猝死的一级预防，Carina教授用几项来自NEJM的研究为我们介绍，对于血运重建后较短时间内（<40 d），IRIS试验及DINAMIT试验的结果均表明，ICD的植入并不能改变心梗患者的早期预后。注意，是不能！ 图3：相关试验 对于合并非缺血性心肌病（NICM）患者的心源性猝死一级预防，一项对ICD植入试验的Meta分析结果显示，在选定的NICM患者中，ICD治疗似乎可以显著降低总死亡率（HR 0.77，95%CI 0.65-0.91）。 图4：Meta分析结果 下面一起来看DANISH研究，研究共纳入1116例NICM、LVEF<35%、NYHA Il-IV的心衰患者随机分为ICD组和非ICD组，其中接受心脏再同步化治疗（CRT）的患者占58%。 结果显示，植入ICD与不植入的患者在全因死亡率方面没有显著差异，不应推广到有NICM，但未接受CRT治疗的患者。
图5：相关研究结果 但是！在研究得出的结果中还发现，对于<59岁的患者，植入ICD治疗几乎使NICM患者的死亡率减半；对于59-67岁的患者，NICM患者的死亡率仅减少了25%，而对于≥68岁的患者，植入ICD治疗后死亡率不但没减，反而增加了19%…… 出于以上的众多依据，在2019年最新更新的心衰临床实践专家共识中表示，目前没有发现任何新的证据来改变2016年关于在射血分数下降心衰（HFrEF）和冠心病患者中植入ICD的指南建议。 但一致的观点是，对于（i）年龄>70岁、或（ii）有心衰晚期症状（NYHA III/IV级）、或（iii）有缩短生命的共病，如严重肺病或IV期慢性肾脏疾病（CKD）的患者，也就是有除非心源性猝死以外的原因死亡可能的患者，可以考虑不植入ICD。 而对于相对年轻的患者（例如<70岁），如果被认为5年后不太可能死于除SCD以外其他原因的，则建议进行ICD（预计5年后死亡率可降低5%）。
图6：2019ESC专家共识
别急，这就来了！SCD-HeFT试验中的结果显示，植入ICD治疗对缺血性心衰患者和NYHA Il 级的心衰患者益处最为明显。从图7A中可以看到，与未植入ICD的患者相比，ICD患者的10年内心源性猝死事件发生率减少了8.6%（68.0% vs 59.4%）。
图7：SCD-HeFT试验结果 Carina教授最后总结：
当然，小编也来提醒一下较为“安全”的人群，少熬夜、别过劳、健康饮食，别让“猝死”找上你！
陈佳慧 医师 本文作者：辣酱
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