心电图现象在心力衰竭危险分层中的作用

看书学习198 2014-05-11

展开全文

心电图现象在心力衰竭危险分层中的作用

文章号：W098672

2014-4-16 20:40:14 来源：365心血管网

随着医学科学理念及技术的发展，心力衰竭的诊断及治疗手段已经发展的很成熟,在改善心衰患者的临床症状及延缓心室重构等方面有了很大的突破。但是由于心力衰竭的病死率极高，这种获益常常因为不可预料的猝死而终止，因此能够预测心力衰竭患者发生不良预后的因素逐渐受到临床医生的重视。慢性心衰时心脏在较大的压力负荷及神经内分泌系统的共同作用下，心肌细胞发生了病理性的肥大、凋亡以及间质增生，这不仅是导致心脏收缩功能下降的原因，更是导致心室重构及心电活动紊乱的原因[1]。本文将阐述四类心电图现象在心衰危险分层中的作用。
1. QRS波群时限（QRS duration）
    慢性心力衰竭（Chronic heart failure,CHF）患者 QRS 波群时限延长( ≥120ms) ，是 CHF 的高危患病人群,QRS 波群时限的变化可反映心脏电机械活动的不同步性[2]。
国外研究[3]显示，终末期 CHF 者，30％～ 40％的 QRS波群时限≥130ms，QRS 波群时限和左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）呈负相关。分析原因在于QRS波群时限较宽者,心室内的不同步较为严重,心室不同步收缩进一步导致左心结构改变和左室收缩功能受损。国内有研究[4]对 2 962 例 LVEF减低的心力衰竭患者的分析发现，QRS 时限延长是患者出院后高复发率和死亡率的独立预测指标。另有研究[5]表明对于收缩功能正常的舒张性心衰患者，QRS时限延长（QRS≥120ms）可独立预测其长期死亡率。
在非缺血性扩张型心肌病患者中，QRS时限延长是其发生心室重构及不良预后的一个高危因素[6]。
    在一项随机研究中[7]，Auricchio等指出，行心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）的患者中，术前QRS时限介于120ms-150ms之间的患者其峰值耗氧量（Vo2）并没有改善。而QRS波群时限＞150ms的患者，CRT治疗后6分钟步行距离及生活质量评分均有改善。MADIT-CRT试验[8]表明：在CRT治疗心衰进展的过程中，QRS时限≥150ms的患者较QRS时限＜150ms的患者临床获益较大，左束支传导阻滞的患者也更能获益。5项大型临床随机试验，包括COMPANION, CARE-HF，REVERSE，MADIT-CRT,和RAFT试验，都报导了在行CRT的患者中QRS时限≥150ms的患者发生不良临床事件的概率有明显的降低[9]。
    综上，QRS波群时限延长可以作为评估心衰患者危险分层的有效指标，尤其对于行CRT治疗的心衰患者，QRS波群的宽度要求更严格，QRS≥150ms的患者获益更大。
2 窦性心率震荡（Heart rate turbulence，HRT）
    窦性心率震荡（HRT）是指心脏在发生室性期前收缩后，窦性心律先加速，随后出现窦性心率减速，这种典型的双相涨落式的变化称为心率震荡现象。HRT 指标反映自主神经活性，可以评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，从而判断心血管疾病的病情及预后。慢性心力衰竭的患者交感神经异常兴奋，迷走神经对心脏的保护作用受到抑制，HRT现象可减弱或消失。
    HRT包括两个主要指标：震荡初始(Turbulence Onset, TO)和震荡斜率(Turbulence slope，TS)。TO代表室性期前收缩后是否存在窦性心率加速，其中性值为0；TO＜0代表室性期前收缩后窦性心率加速；TO≥0代表室性期前收缩后窦性心率减速。TS用于定量分析室性早搏后是否存在窦性心率减速现象，当TS＞2.5ms/RR间期时，表明窦性心律加速后存在减速现象；TS≤2.5ms/RR间期，表明窦性心律后不存在减速现象。
    Morley-Davies[10]等应用多变量分析研究表明,慢性心力衰竭患者中，HRT参数TS和TO均异常预测心脏死亡的OR值为4. 1,均高于其它的指标,提示TS和TO均异常是预测心脏死亡的独立危险因素。UK-HEART研究[11]表明:TS异常是失代偿性心衰的独立预测值。国内有研究表明[12],心功能Ⅲ级与Ⅳ级患者 TO≥0 和TS≤2.5mm/RR 间期( HRT2) 的比例明显高于心功能Ⅱ级，提示心功能越差心肌损害越严重。
    赵进军[13]等的研究观察到TO与LVEF负呈相关,与LVED呈正相关,TS与LVEF正相关,与LVED负相关。TO、TS与它们有较好的相关性，而LVEF和LVED都是已知的预测心衰预后的强大心功能因素，充分说明了TO、TS对心衰预后的预测价值。杨跃进[14]等研究阐述了如果LVEF降低,LVED增大,即心功能下降,TO将会升高,TS将下降,窦性心率震荡现象全面减弱,即HRT降低的程度与心功能受损程度相关,提示可以通过HRT来动态反映和评估心力衰竭进展的程度,并可以进行与心功能分级的相关性研究。
    HRT对于心衰的预测价值似乎与心衰的发生机制密切相关。研究[15]表明HRT对于心梗后心衰患者预测价值较高。相反,在非缺血性心脏病导致心衰的患者中,HRT似乎对于预后的预测价值不大。
    综上， HRT作为一种新型的临床检测技术，对于心功能不全患者的预后、危险分层判定具有良好的临床价值。
3 心率减速力(Deceleration capacity of heart rate, DC)
    心率减速力检测技术由Georg Schmidt教授[16]首先提出，是通过对24h 心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创技术。
    当DC值＞4.5ms时为猝死低危，患者迷走神经使心率减速的能力强。DC值为2.5-4.5ms时处于猝死的中危值，患者迷走神经调节心率减速的能力降低。DC值＜2.5ms时提示患者的迷走神经张力过低，对心率调节的减速力显著降低，对心脏的保护作用显著下降，使患者成为猝死高危人群。
    研究表明[17],心衰组患者的DC值明显低于对照组，且心衰DC值与SDNN值（24h 正常窦性 RR 间期的标准差）呈正相关，与平均心率呈负相关，充分说明DC值与传统的自主神经检测指标有较好的相关性。由于绝大部分心脏性猝死发生在LVEF绝对值较高的患者，因此DC值对慢性心衰的患者猝死的预警能力由于LVEF。DC 值不仅对 LVEF ≤ 30％的 CHF 患者预测敏感性高，而且对仍存在较高的猝死风险的 LVEF>30％的患者也有较强的预测价值，其对 CHF 患者猝死及全因死亡预警作用明显胜过 LVEF[18]。
    综上，DC 的定量价值能更细化、更直接，更独立的对心衰患者危险进行分层，且预测价值更为可靠。
4 QT间期离散度（QTd）
    QT间期离散度(QTd)指体表心电图各导联间QT间期存在的差异。研究表明[19]健康国人QTd为12~50ms。在病理情况下,体表心电图QTd的增加,反映了心室肌复极差异及心电不稳的区域性变化程度加重。测量方法：每例心电图各导联间最大与最小的QT间期之差为QTd。
Padmanabhan [20]等认为在左室收缩功能障碍患者中，QTc（校正的QT间期）延长及 QTd 增加与死亡危险性增高有关。潘杰明[21]的研究表明QTd与QTc有独立的相关性，QTd与纽约心功能分级有相关性，纽约心功能分级为III-IV级的患者其QTd较纽约心功能分级是I-II级的患者的QTd 长。刘培良[22]等研究表明充血性心力衰竭的患者QTd的延长与恶性心律失常和猝死的发生具有相关性。QTd≥65ms的患者发生恶性心律失常及猝死的风险明显增大。郭新胜[23]等研究也得出同样了结论：充血性心力衰竭的患者QTd的延长与恶性心律失常和猝死的发生具有相关性。
    综上，QTd可单独或联合其它指标预测对心衰患者进行危险分层。
    总结：心电图现象中QRS波群时限延长，HRT的指标TO值的升高、TS值的降低，心率减速力DC值的降低以及QTd的延长与心衰患者不良预后关系密切，它们可独立或联合其它指标以提高预测价值。

【参考文献】
1. Hein S,Arnon E, Kostin S,et al.Progression from compensa-ted hypertrophy to failure in the pressure overloaded human:structural deterioration and compensatory echanisms [J]. Circulation, February 25,2003,107(7):984-99.
2. Sandhu R,Bahler RC.Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its relation to left ventricular systolic dysfunction [J]. Am J Cardiol, 2004,93(2):244-246.
3. Shenkman HJ，Pampati V，Khandelwal AK，et al． Congestive heart failure and QRS duration: establishing prognosis study ［J］． Chest，2002，122 ( 2) : 528 － 534．
4. WANG N C，MAGGIONI A P，KONSTAM M A，et al.Clinical implications of QRS duration in patients hospital-ized with worsening heart failure and reduced left ventric-ular ejection fraction［J］.JAMA，2008，299 ( 22 ) :2656-2666.
5. Hummel SL, Skorcz S, Koelling TM，et al. Prolonged electrocardiogram QRS duration indepen dently predicts long-term mortality in patients hospitalized for heart failure with preserved systolic function. [J]. Card Fail. 2009 Sep;15(7):553-60.
6. Amiya E1, Tanabe K, Ikari Y, et al. Prolonged QRS duration and severity of mitral regurgitation are unfavorable prognostic markers of heart failure in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. [J] Circ J. 2006 Jan;70(1):57-62.
7. Ploux S, Whinnett Z, Lumens J, Denis A, Zemmoura A, De GuillebonM, Ramoul K, Ritter P, Ja P, Clementy J, Ha飐saguerre M, Bordachar P. Acute hemodynamic response to biventricular pacing in heart failure patients with narrow, moderately, and severely prolonged QRS duration. Heart Rhythm. 2012;9:1247–1250.
8. Moss AJ，Cannom DS et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events.N Eng L JMed,2009;361:1329-1338.
9. Ilke Sipahi and James C. QRS Duration Criteria to Select Patients for Cardiac Resynchronization Therapy: CRT hould Be Reserved for a QRS Duration 3150 ms [J] Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:436-442.
10. Morley-Davies A, Dargie HJ, Cobbe SM, et a.l Heart rate turbu-lence: a novel holter derivedmeasure andmortality in chronic heart failure[J]. EurHeart J, 2000, 21: 408.
11. Nolan J, Batin PD, Andrews R, et a.l Prospective study of heartrate variability and mortality in chronic heart failure: results of the unitedKingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial(UK-heart)[J]. Circulation, 1998, 98(15): 1 510.
12. 阮炳新.窦性心律震荡在心血管疾病中的临床应用分析.[J]实用心脑肺血管病杂志.2012,11(20):1854-1855.
13. 赵进军、赵继义、毕亚艳等. 心衰患者窦性心率震荡检测及多因素影响分析.[J].中国实用内科杂志.2005,01(25):46-49.
14. 杨跃进.心力衰竭预后的预测因素.中华心血管病杂志,2002,30 (1):637-639.
15. HohnloserSH, Kuck KH, Dorian P, et a.l Prophylactic use ofanimplantablecardioverter-defibrillatorafteracutemyocardial infarction[J]. N Engl JMed, 2004, 351(24): 2 481.
16. Schmidt G, Baver A, Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: Cohort study [J]. Lancet,2006,367:1674-1681.
17. 王兴德，韩晓勤.慢性心力衰竭患者心率减速力检测的临床意义.[J].临床心电学杂志.2012,21(6):422-424.
18. Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al.Improved Stratification of Autonomic Regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function（ISAR-Risk）[J].Eur Heart J，2009，30（5）：576-583.
19. 王成,谢振武,曹闽京,等.健康国人QT间期离散度的检测及其相关因素分析[J].中华心血管病杂志,1999,27:360-362.
20. Padmanabhan S,Silvet H,Amin J,et al.Prognosticvalue of QT interval and QT dispersion in patients with left ventricular systolic dysfunction: rresults from a cohort of 2265 patients with an ejetion fraction of<or= 40％.Am Heart J,2003.145:132- 138.
21. 潘杰明. 慢性心力衰竭患者QT及QT离散度增加与心功能的关系.[J].中国医疗前沿.2007,01:39-40.
22. 刘培良，郝艳丽等，充血性心力衰竭患者QT间期离散度的测定.[J].岭南心血管病杂志.2008,116-117.
23. 郭新胜，刘雅丽.充血性心力衰竭 QT 间期离散度的测定.[J].中国实用医药.2010,08:112-113.