2014急性心肌梗死心电图新进展

心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：

（1）缺血症状；

（2）心电图提示新发缺血性改变；

（3）心电图提示病理性Q波形成；

（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

2009年AHA/ACC/ESC/WHF的心肌缺血的心电图改变定义为：

（1）新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）；其他导联≥0.1mV（无左心室肥厚和LBBB）；

（2）新出现的左束支阻滞（LBBB）；

（3）两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05mV；

（4）在R波为主或R/S>1的两个相邻导联，T波倒置≥0.1mV；

需要强调的是，ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高.

2012、2013年ACCF/AHA再次明确心肌缺血的心电图改变定义：

（1）新出现的左束支阻滞（LBBB）；

（2）新发生的ST段抬高：

a；在V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40y）；ST段抬高≥0.25（男性<40y），或ST段抬高≥0.15mV（女性）；

b；其他导联ST段抬高≥0.1mV（无左心室肥厚和LBBB）；

c；在V3R，V4R导联ST段抬高≥0.05mV；（男性<30y）ST段抬高≥0.1mV）（右室梗塞）；

d；在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV

（3）新发生的ST段压低：

a；在两个相邻导联新出现的ST段水平型或下垂型压低≥0.05mV；

b；在V1-V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立；

（4）新出现的T波倒置：

a；新出现的（一月内）；

b；在R波为主或R/S>1的；

c；两个相邻导联（以心前导联多见）；

d；伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1mV；

这里特别强调了在R波为主或R/S>1的两个相邻导联，新出现的T波倒置≥0.1mV，伴或不伴ST改变，都是是急性心肌缺血的重要标准之一，而这点却常常被忽视。

2、怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志

符合以上4个条件的T波倒置，除外持续幼稚型T波（JuvenileT-wavepatterns），或明显鸡胸病人；是ACS的标志，必须重视，我们称为危险性T波倒置。

危险性T波倒置如伴有心肌标记物异常升高，则是无ST段抬高的急性心肌梗塞（NSTAMI）；如心肌标记物不升高，则是ACS的表现（包栝Wellens综合征）。

3、危险性T波倒置的重要性

美国每年1.57百万患急性冠脉综合征，其中约20％（33万），是ST段抬高的AMI，而其余的约80％（124万），是无ST段抬高的ACS，其中包括ST段压低及/或T波倒置的ACS。其中无ST改变单纯T波倒置的ACS约为30％（45万）左右。可见单纯T波倒置的ACS是非常重要的。而这在我国却常常被忽视，至今还未见有关病例报道。ACS有3种：ST段抬高的；ST段压低的；及T波倒置的。而ST段压低及T波倒置的占ACS发病率的80％。

可是单纯T波倒置的ACS，却常常被忽视，危险性T波倒置在我国还未见报道，建议大家搜集病例积极投稿，我们建议现在应该把危险性T波倒置的ACS，写入ACS的临床路径中。

4、AMI心电图测定几个问题

（1）连续的导联是指以下导联组中，2个连续的导联：

前壁：V1-V6；

下壁：II、III、aVF

侧壁：I、aVL

右室：V3R，V4R

后壁：V7-V9

（2）如何确定ST段抬高：在应用AMI2007的诊断标准时应采用J点为准。

如何确定ST段抬高：在应用AMI2007的诊断标准时应采用J点为准

（3）如何确定ST段基线：以PR段终点为准（图6，红色箭头），而不是TP段，对此无争议。