柴瑞霭治疗急危重症验案举隅
□ 柴 崑 山西省运城市中医药研究院 柴 巍 山西省运城市卫生学校附属医院
第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴瑞霭主任医师，出身中医世家，从事中医临床四十余年，自幼熟读中医经典，早年临床即在基层，救危亡于顷刻，每每发挥中医优势，辨证治疗急危重症。现将其辨证治疗急危重症经验整理选介如下。
危重噤口疫痢
柴某某，女，37岁，职工。1976年秋因急性痢疾住院。初起骤然恶寒发热，腹中绞痛，里急后重，大便脓血相杂，昼夜十余次，继则恶寒渐罢，但高热不减，呼吸喘急，渴欲饮水，呕不能食，下痢次数倍增，日夜竟达四十余次，排泄之物尽为脓血，赤多白少，赤如败血，白如脂膏，便后肛门灼热，神志时有模糊。体温高达：39.8℃～40℃，血常规：白细胞23.0×109/l（23000/mm3）,中性粒细胞80%，淋巴细胞18%，酸性细胞2%。便常规：脓细胞（+++），红细胞（+++）。
西医诊断：急性中毒性痢疾。经用多种抗菌素均不敏感。因此，在补给液体和用其它药物的同时，于住院第七天邀柴老师会诊，按疫毒痢辨治，方拟葛根芩连汤合白头翁汤加减：粉葛根15g，黄芩炭9g，炒川连6g，白头翁15g，金银花9g，金银花炭9g，生石膏24g，生白芍12g，生枳实9g，酒炒大黄6g，荷叶蒂9g，生甘草6g,以解肌清热，凉血解毒，推荡积滞。服二剂后，高热虽退，神志已清，下痢已减，然仍恶心呕吐，饮食俱废，因病情仍未脱险，故于住院第12天邀柴老师再会诊。二次会诊时，患者每天下痢二十余次，赤白相杂，腹痛拘挛，里急后重，呕恶频作，甚至呃逆，口噤绝而饮食不进，精神疲惫，舌红少津，苔黄薄腻，脉象弦滑细数。中医辨证属噤口痢。由于疫毒痢湿热毒邪蕴滞肠中，冲逆胃口，胃气衰败，胃阴大伤，以致噤口不能饮食。治宜辛开苦降，悦胃醒脾，清热解毒，利湿消滞，升清降浊，和营养阴。方拟：姜半夏9g，炒川连4g，姜竹茹9g，金石斛12g，生赤芍9g，炒黄芩9g，赤猪苓各9g，橘白6g，生谷芽15g，粳米15g，荷叶蒂9g，银化炭12g，大黄炭3g，益元散9g（纱布包）。水煎分多次频频喂服。上药少量喂服数次后，呕逆渐减。尽一剂后，呕恶呃逆渐平，汤水少进，下痢腹痛，里急后重再减。并嘱除静脉点滴补给适量体液外，停用一切西药。二剂药后，呕恶乃止，下痢顿减，且与粪便相杂，知饥索食，精神好转。血常规：白细胞10.5×109/l（10500mm3），中性粒细胞68%，淋巴细胞32%。再与上方加减化裁调理三天，痊愈出院，嘱其注意饮食，糜粥自养。
按：本案为湿热疫毒痢演变成噤口痢，证情较为凶险，治疗颇为棘手。初始湿热毒邪蕴滞肠中，充斥表里，故高热神昏，渴欲饮水，痢下脓血，腹痛里急。于住院第七天，按疫毒痢辨治，用葛根芩连汤合白头翁汤加减，解肌清热，凉血解毒，推荡积滞，虽高热见退，神志已清，下痢已减，然因中止中药，且疫毒较重，湿热交阻，逆冲胃口，胃失和降，脾胃转运失司，肝气乘虚侮之，故粒食不进，频频呕恶，已演为噤口痢。患者纳食杳然，后天已乏生化之源，证情本已险恶；且湿热之邪，又日久化燥，伤阴耗液，故舌干苔黄，脉来细数，复见胃阴大伤之象。此虽病势险恶，证情复杂，但须全握病机，切中肯綮，法拟辛开苦降，清热利湿，悦胃醒脾，和营养阴；方以半夏，黄连辛开苦降，佐以姜茹和胃降逆；辅以黄芩、大黄，益元散清热利湿；复以橘白、谷芽悦胃醒脾；再以石斛、赤芍和营养阴；用银花炭、大黄炭清热解毒，辟浊止血；寓清毒热之邪于扶正之中，增入梗米，荷叶蒂养阴和胃，升清降浊，寓扶胃之气阴于祛邪之时，全方熔诸法于一炉，清热力避苦寒，利湿免劫阴液，悦胃忌用香燥，养阴防碍湿邪，刻刻顾护胃气胃阴，使诸药各得其长，标本兼顾，务期胃阴得复，胃气始苏，虽病情垂危凶险，亦能出险入夷，化为坦途。
顽固性黄疸
刘某某，男，30岁，农民。于1988年2月28日因黄疸8个月迁延不愈前来门诊就诊，1988年3月1日住院。
患者于1987年7月因发现面目逐渐发黄，体倦，纳差，厌油，呕吐，某县医院诊断为急性病毒性黄疸型肝炎，收住院治疗。始用静滴葡萄糖，能量合剂等治疗，后又继用激素配合中药清热利湿，健脾益气之剂，历经中西药治疗四月余，其黄不退。患者要求出院后在家继用中西药治疗，黄疸仍然有增无减。后又转住某传染病医院，除用一般保肝，支持疗法外，曾用六合氨基酸，胰高血糖素，激素等配合中药：茵陈、党参、白术、山药、木通、白茅根、夏枯草、板蓝根、败酱草等清热解毒、利湿退黄、健脾补气之剂，效果不著，故前来请柴老师治疗。
1988年2月28日来诊时情况：全身黄染，黄色晦暗，两目深黄，面带黧黑，胁肋疼痛，口干且苦，口渴喜饮但漱水不欲咽，口多唾液，纳食不馨，体倦乏力，大便每天四、五次，且溏而不爽，小便深黄，舌质红略带紫黯，苔黄白根部黄腻，脉象弦细滑数，左脉带涩。按诊：肝大2cm，按之疼痛。化验：黄疸指数：86u，ttt：24u，zntt：26 u，gpt：253u，hbsag：1：128。西医诊断：慢性活动型肝炎。中医辨证：瘀热（血）发黄。此属湿热郁于脾，脾胃湿热郁结日久，湿热由气入血，瘀阻血分，血郁于肝，熏蒸肌肤而成黄疸。治当清热解毒，利湿退黄，宣畅气机，活血化瘀，兼以疏肝利胆退黄。方用：茵陈30g，炒栀子9g，大黄3g（后入），丹参24g，红花9g，生赤芍9g，泽兰9g，炒杏仁12g，郁金6g，柴胡9g，丝瓜络18g，滑石18g，金银花30g，玉米须30g，五剂，水煎服。
1988年3月3日二诊：药后两手黄色始减退，大便呈黄青色，半小时后变为青黑色，干稀适度，稍有不爽，小便黄色，余症基本如故。原方加大黄为6g，五剂，水煎服。
1988年3月8日三诊：药后全身黄退1/3，右胁疼痛减轻，口干且苦及口渴喜饮但漱水不欲咽消失，小便微黄，大便正常畅利呈红黄色。化验：黄疸指数：54u，ttt：18 u，zntt：20 u，gpt：102 u。原方五剂继服。
1988年3月13日四诊：药后全身黄疸明显减退，目微黄，小便晨起黄，平时淡黄，大便正常，肝区隐痛，食后腹胀明显，舌淡红苔白薄腻，脉弦滑。处方：上方去金银花、丝瓜络、玉米须、杏仁、滑石、赤芍；大黄减为3g；加霍梗9g，白蔻仁4g，川厚朴9g，佩兰叶9g，云苓12g，香附9g，腹皮12g，五剂，水煎服。
1988年3月19日五诊：黄疸尽退，腹胀减轻，口多唾液消除，小便微黄，大便正常，精神好转，食欲增加（每天进食0.9kg），舌红苔薄，脉象弦滑细数，右弦滑数，化验：黄疸指数：12u，ttt：10 u，zntt：12 u，gpt：64 u。八剂，水煎服。
后柴老师因事赴京，患者继以上方加减30剂，黄疸尽退，肝脏正常，疼痛消失，腹胀消除，精神、饮食、二便正常,停服中药。11月29日化验：黄疸指数：6u，ttt：4u，zntt：8u，gpt：40 u以下，hbsag：1：16。
按：本案黄疸8个月，经中西医各种方法治疗，症状有增无减，黄疸迁延不愈，黄色日深，病情日渐加重。足证病情顽难，证情复杂。但柴老师对此例病人，审因仔细，辨证入微，前后对比分析，抓住疾病的病机本质，选方用药丝丝入扣，切中病机。柴老师会诊病人后，当时有一段分析论述：本病初始，从两目逐渐发黄，体倦，纳差，厌油，呕吐，肝区微疼不适，即可辨证为：脾虚肝郁，湿热熏蒸。反复治疗8个月后，至会诊时，根据病情发展和临床证候分析，由于脾湿日久而致湿邪化热，湿热郁于脾，湿热交蒸，胆汁外溢于肌肤，故全身深度黄染，黄色晦暗，两目、小便深黄，黄疸诸症日深；湿热熏蒸，胃浊上逆，故恶心呕吐，且口干口苦，舌苔黄腻，脉象滑数；因肝郁日久必致血郁于肝，形成肝郁血瘀，瘀阻血分，证见面色黧黑，肝脏肿大，胁肋久痛，涑水不欲咽，舌质红略带紫暗，左脉带滞；同时，因病程日久，脾虚湿困仍然凸显，故见口多唾液，纳食不馨，体倦乏力，大便溏不爽。综上分析，其病机为：湿热郁于脾，脾胃湿热郁结日久，湿热由气入血，瘀阻血分，血郁于肝，共湿热熏蒸肌肤而成黄疸。其治疗原则：首先考虑湿热内郁于脾，其次考虑血郁于肝，同时兼顾脾虚湿困。故方用茵陈蒿汤清热利湿退黄，减峻下之大黄为3g，以免损伤脾气，但又不失泄降下行，使湿热之邪从下而解；加柴胡，疏肝利胆除黄，行肝脾之滞气；金银花、丝瓜络、滑石粉、玉米须清热解毒，利湿退黄；再加血丹参、生赤芍、红花、泽兰活血破瘀，去瘀生新；炒杏仁、白蔻仁宣畅气机，芳化醒脾和胃。柴老师指出，张仲景在《伤寒论》236条谓：“…，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，《金匮要略·黄疸病篇》首条“…，脾色必黄，瘀热以行。”阐明了湿热遏郁脾胃气机，邪热瘀郁结于血分，致血分湿热发黄的道理。可见，湿热邪气郁阻气分，而血分不受其害时，仅为一般湿热病，不会发黄。只有当湿热之邪既郁阻于气机，又伤及血分时才会发黄。因此，在清热解毒、利湿退黄的同时，佐以宣畅气机，活血化瘀，可使黄疸尽快退除。活血使病毒无稽留之地，化瘀使已肿之肝得以消散，临床证实只要黄疸久稽不退并有血瘀症状，即可佐以活血化瘀，可使病情尽快改善，诸症得以消除。病人服15剂，到四诊诸黄疸基本退除，面色黧黑渐退，肝区疼显减，大便成形，小便微黄，舌转淡红，苔白薄腻，脉象弦滑。惟觉食后腹胀明显。中医辨证：肝郁血瘀，瘀阻血分之象已除，热象已减，然湿困脾胃，气机失于宣畅之象显露，故前方去金银花、丝瓜络、玉米须、滑石、赤芍清热解毒利湿和凉血活血之品，合《温病条辨》加减正气散意，用霍梗、厚朴、茯苓皮、白蔻仁、佩兰叶、大腹皮、炒香附、炒麦芽理气化湿，宣畅气机，苏醒脾胃，调理月余而愈。
