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侍诊冯世纶教授讨论“痉挛性斜颈”病案 （内蒙古乌拉特前旗中蒙医院 刘永军） 按语：本文为冯世纶教授带教现场实录，力求原汁原味： 2014年4月22日，“冯世纶经方医学传承班（第一期）”的第四天，全体学员随冯世纶教授侍诊，在专门安排的时间里，由陶有强医生组织讨论由学员刘永军医生带来的“痉挛性斜颈”病案： 陶有强：请永军师兄汇报病案情况。 刘永军：病案汇报如下：贺某，女、46岁，主诉：左侧颈部肌肉抽搐不适10余年，反复发作近加重。 初诊日期：2014年3月7日，10余年前因情志不遂，致左侧颈部肌肉抽搐时发，3年前渐加重，赴西安、北京等地就诊，诊为“痉挛性斜颈”，病重时颈部左侧肌肉抽搐，头向左斜，左臂无力，不能持物，夜间熟睡中也能抽醒，不自主抽搐时发，患者不能做家务，心理压力大，治疗曾肌注肉毒素，口服中药（以脾虚气血虚为辨，方用人参归脾丸主方加养血祛风止痉药），疗效不稳定。来诊，刻下：神疲，时寒热往来，汗出、盗汗，颈项强，抽搐时发，左上肢无力，腰腿困、小腿膝以下冰，口干，食纳可，时泛酸，二便可，经期正常，偶有黑血块及乳房胀痛，舌淡，苔白腻，脉缓。辨证：属于厥阴血虚湿盛。方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。 处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜10、 炙草 6、花粉12、龙骨20、牡蛎20、 葛根30、当归10、白芍18、川芎6、 茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎5、 僵蚕10、瓦楞子15，7付免煎剂。 二诊：2014年3月14日，抽搐减，汗少，无泛酸，余症同前，仍以一诊方加减。 处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜10、 炙草 6、花粉12、龙骨20、牡蛎20、 葛根30、当归10、白芍18、川芎6、 茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎5、 僵蚕10，10付免煎剂。 三诊：2014年3月25日，颈项强可，腿不困仍冰，汗多，余症同前，辨证同前，症有改善，考虑病久有瘀，加熟大黄4克、全蝎8克、生龙牡各30克，去葛根。 处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜10、 炙草 6、花粉12、龙骨30、牡蛎30、 当归10、白芍18、川芎6、僵蚕10 茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎8， 熟大黄4, 7付免煎剂。 四诊：2014年4月2日，胃部时有不适，舌苔白厚，余症如前。辨证同前，三诊方干姜加到12克。7付免煎剂。 五诊：2014年4月10日，精神状态佳，口干自汗盗汗均减，因其母亲住院，陪侍劳累，抽搐加重，又出现颈项强，余症同前，辨证同前，四诊方加葛根30克，生龙牡各20克。 六诊：2014年4月16日，抽搐时发，仍有颈项强，腰腿困，胃部时有不适，舌苔白厚，余症同前，辨证同前。 处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜15、 炙草 6、花粉12、龙骨20、牡蛎20、 当归10、白芍18、川芎 6、僵蚕10 茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎10， 熟大黄4, 10付免煎剂。 病案大致如此，本案为在治病人，柴胡桂枝干姜汤当归芍药散有效，但是其病比较缠绵容易反复，请问可否只用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散原方，不加止痉药？或者是我辨证有误，有无更好办法？ 陶有强：请大家讨论，各述已见。刘师兄我看一诊记录四诊资料较全，你可以将当时辨证的思路给说一下吗？ 刘永军：可以，腰腿困、小腿膝以下冰为四逆；口干，寒热往来，汗出，乳房胀痛为上热；其病久，神疲，时抽搐，辨为血虚水盛；辨六经在厥阴，且血虚水盛，处方用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散加味。 陶有强：时寒热往来，是一个什么样子？ 刘永军：是一阵冷一阵热的样子，但还是怕冷的时候多，另外我在临床时，常把女同志乳房胀痛辨为胸胁苦满。 陶有强：永军师兄给我们介绍了这个病例的诊疗过程和辨证思路，特别首诊资料比较全，各位还有没有还需要进一步了解其他情况？现在我们仅能根据病例进行讨论，如有什么不清楚的可以提出来再完善一下。 冯世纶老师：就是如果你碰到这样的病应该怎么治？大家都先发言。 刘永军：西医呢把“痉挛性斜颈”归到了锥体外系症状，没有特效的好办法。之前呢到西安、北京等在就诊，尤其在北京一家专科中医医院就诊，是以脏腑理论辨证，处方以健脾养血止痉为思路，且处方量大，有30多味药，且加的蜈蚣、全蝎量特别大，但收效不佳。 冯世纶老师：有时他定了脾虚，甚至把肾虚也加进去了，30味药是少的了。 陶有强：我先说吧，我具体接触的这类病症不是太多，但是看刘师兄描述的症状比较全，就现有的症状来看，诊断是很明确的，实际上这类的病，我们以前讲的内科的思路，可能不外是风、火、痰、虚、瘀，一般的内科病讲源流的时候，《内经》呢是讲的原则，仲景时代丰富了几个方药，到明清的时候，逐渐完善了，如张景岳辨内伤首分虚实，大纲提纲挈领的，学内科时有这种感觉，所有的病症到时清时代逐渐完善，如病症的分型、处方用药等，就这类的情况，按内科的分析也就是风、火、痰、虚、瘀这几种情况，由于瘀血导致的一些病症呢清代王清任有较详的论述，之前本患者所用的药，是以脾虚、气血虚为辨，处方以人参归脾丸加味养血祛风止痉药，这个不难理解，是为常法常方常药。 我在临床中遇到问题时，特别是这种寒热错杂的病症，我把它喻为非和平年代，就是战争动乱时期，不是太平年代，之前以补为主的治法，是太平年代的治法，适应天下和平时搞建设，你在打着仗呢能搞建设？盖一幢楼十层高，啪，掉一个炸弹，这楼就塌了。所以搞建设只能和平年代搞，也就是说要平调寒热，平调虚实，把这个寒热错杂的症状给解决了，那么其他的症状，看似矛盾不突出的时候，再进行补益，先平调寒热，后期再进行调理，调理的时候再进行平补、清补、润补。 具体的辨证呢，我倾向永军师兄的辨证，同意永军师兄的辨证思路，我附议。大家可以谈谈自己的想法。 刘永军：我同意陶师弟的说法，就像刚才老师给淼淼（侍诊学员）看的一样，老师辨为上热下寒，先给她用甘草泻心汤，平调寒热后，看情况再施他法。我的想法也是一样，把她整体的状态调整过来后，再逐步解决其他问题。 陶有强：永军师兄的意思是这个病人以前是一个寒热错杂的状态，先调寒热，所有的治法分先后缓急，分阶段有步骤的实施治疗，不是一开始就面面俱到，有时面面俱到反而抓不到重点，反而影响了问题的解决。 刘永军：是啊，我也是觉得兼顾有点多了。 朱师兄：老师刚痉柔痉我有点不太清楚，请给说说？ 冯世纶老师：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”，如中风、伤寒一样，兼有中风的症状为柔痉，方用桂枝加葛根汤治疗，兼有伤寒的症状为刚痉，方用葛根汤治疗；如兼有阳明腑实，方用大承气汤治疗。 朱师兄：哦，谢谢！我的理解刘师弟从3月7号初诊开始，到4月16号的六诊，治疗的进展不是太理想？ 刘永军：最初的几诊效果还可以，首诊之前她把北京配的药全部吃完了，然后去找我看，一诊到三诊效果明显，后来就又有反复，劳累之后加重。 宋师兄：我根据现有的病案记录情况分析，这个病人是厥阴太阴合病，当时她月经经期正常，但是有血块，夜间抽搐历害，有瘀血，按以前的辨证方法，久病必瘀，治疗的话还应加补气活血的药，抽搐为有风，其有虚证有实证，实证如高热抽搐，这个应该是虚证，辨为厥阴太阴合病，方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，是为平衡阴阳，理气血，气血阴阳调顺了，治疗血虚性的抽搐，可能效果不佳，如果阴阳平衡了，气血足了，坚持服药本病会慢慢向愈。本病西医来说属于神经系统病，而且十余年了，就现在情况我看愈后是好的。 陶有强：谢谢宋主任的分析，首诊中提到的“月经经期正常，有血块，经前乳房胀痛”，瘀血的情况还是有的，后边五诊的时候，由于“陪床劳累，抽搐加重，神疲，脉缓”，还是有虚象。 朱师兄：我做神农，有一次我拿我儿子“试药”，他不是有手脚凉吗，我给他用四逆散，结果手脚凉没解决，以前由于外伤在膝盖之处留下的肉垫子没了，看这个对上热下寒有没有参考价值。 陶有强：请冯老给点评一下。 冯世纶老师：其他的同学再说说。 刘永军：我在临床上用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，遇到上热下寒有腰痛、腿困腿冰腿冷，效果特别好。 王师弟：痉挛呀，肌肉痉挛，我看过一个面肌痉挛的，寒热不明显，当时我用的当归芍药散和止痉散，效果不错，来了三诊就好了。刘师兄的这个病人呢，也是一个项肌痉挛的，辨寒热错杂的厥阴也符合我的思路，其在第三诊时消失，效果还不错，到第五诊时因劳累有反复，我觉得就这样治下去还是有效的，再接着治。另外刚才宋主任分析久病必瘀，方中当归川芎也是活血的，活血的药已经有了，方子不可太杂就少加，以我的经验可加一条蜈蚣，别的都和刘师兄的思路一样。接着治吧，这么久的病了，效果也不错了。 林师妹：刘师兄我看你方中用了全蝎和僵蚕，这不是牵正散吗？为什么不用白附子？ 刘永军：用了全蝎和僵蚕，是仿牵正散之意，实际上在前四诊用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散已经在取效，加二味药是加强活血止痉之用。当时考虑没有白附子症，就没有用。 王师弟：白附子的作用是以祛痰为主。 http://p.t.qq.com/longweibo/page.php?lid=12859633970585311889 |
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